浅谈帕金森病的治疗.doc

浅谈帕金森病的治疗解放军广州458医院（广州空军医院）神经外科主任 唐运林人们常常看到一些老年人手臂不自主地颤抖不停，提笔写字，用筷子进餐，穿衣脱鞋都十分困难，这在医学上称帕金森氏病，又称震颤麻痹，是中枢神经系统的器质性病变所致。帕金森病是一种中老年人常见的中枢神经系统变性疾病,主要影响中老年人，多在50岁以后发病。其运动症状表现为静止时肢体不自主地震颤，肌强直、运动迟缓以及姿势平衡障碍等，晚期会导致患者生活不能自理。与此同时，病人的非运动症状， 如心理方面的问题如抑郁、焦虑等也给病人及家属带来较大负担。迄今为止，特发性帕金森病的病因仍不完全清楚，一般认为主要与年龄老化、遗传和环境等因素有关，该病主要是因位于中脑部位黑质中的细胞发生病理性改变后，多巴胺的合成减少，抑制乙酰胆碱的功能降低，则乙酰胆碱的兴奋作用相对增强。两者失衡的结果便出现了帕金森病症状。随着中国老龄人数的增加，根据有关文献报道，目前帕金森病病人已经高达300万左右，占老年人口的1%左右，预计每年新增病患10万人。 帕金森病的起病缓慢，早期症状并不十分明显，且存在个体差异，一般分以下四种情况： 静止性震颤：震颤往往是发病最早期的表现，通常会出现单侧手指搓丸样运动，其后会发展为同侧下肢和对侧肢体在静止时出现不自主的有节律颤抖，早期在变换位置或运动时，症状可减轻或停止。震颤会随情绪变化而加剧。 肌强直：早期多从单侧肢体开始，患者感觉关节僵硬及肌肉发紧。影响到面肌时，会出现表情呆板的“面具脸”；影响到躯干、四肢及髋膝关节呈特殊的屈曲姿势。 运动迟缓：早期患者上肢的精细动作变慢，如系鞋带、扣纽扣等动作比以前缓慢许多，甚至无法顺利完成。写字也逐渐变得困难，笔迹弯曲，越写越小，称为“小写症”。 姿势和步态异常：由于四肢、躯干、颈部肌肉强直使患者站立时呈现特殊屈曲的姿势，头前倾，躯干腹屈，肘关节屈曲，腕关节伸直，前部内收，髋和膝关节略弯曲。行走时起步困难，一旦开步，身体前倾，步伐小而越走越快，不能及时停步，即“慌张步态”。行进中，患侧上肢的协同摆动减少以至消失；转身困难，以致要用连续数个小碎步才可。 此外，有时患者还会合并出现语言减少和声音低沉单调、吞咽困难、流涎、便秘、睡眠障碍、抑郁或痴呆等症状。 家属可以根据上述症状表现，提前发现病情，及时治疗。随着人民生活水平提高，我国即将进入老龄化国家，帕金森病患者也越来越多。如何提高和改进帕金森病治疗，是当代医学上一个迫切问题。目前治疗方法有以下几种： （一）药物治疗 1、多巴制剂类药物，可以通过血脑屏障，进入基底节后经脱羧而成多巴胺，起着补充多巴胺神经递质缺乏的作用。可以减轻震颤症状，对动作过缓与僵直的改善最为显著，现临床常用药有美多芭、息宁。用药后，症状较轻的病人可以恢复接近正常的活动，而卧床不起的病人可以下地行动。与周围脱羧酶抑制剂卡比多巴合用，可降低左旋多巴需用的剂量，因为后者的降解代谢被阻滞，减少不良反应（恶心，心悸，面部潮红），使更多的左旋多巴能有效地进入脑部。2、溴隐亭与培高利特均为麦角生物碱，能直接激活基底节内的多巴胺受体. 它们对多巴胺受体产生的延长的刺激比左旋多巴（血浆半衰期短）的作用更合乎生理性，能使突触后多巴胺受体的完整性得以保存，而药物效应也更合乎正常。3、普拉克索（森福罗）是一种非麦角类多巴胺激动剂。普拉克索治疗帕金森氏病的确切机制尚不清楚，目前认为与激活纹状体的多巴胺受体有关。4、珂丹是一种新型抗帕金森病药物，该药物能解决患者服药后产生的“开关”症状和“剂末”症状，与多巴制剂类药物合用，可提高多巴制剂类药物的疗效，减少药物副作用。5、金刚烷胺 在50%早期轻度帕金森综合征病例的治疗中有效，在疾病的后期能加强左旋多巴的作用。它的作用机制不肯定，它可能对多巴胺能活动和/或抗胆碱能活动有加强作用。（二）外科治疗1、脑立体定向毁损术 1947年由美国神经外科专家首创脑立体定向手术治疗帕金森氏病，获得一定效果，70年代末我国也开展这种手术，这种手术治疗帕金森氏病效果如何，并发症多少，关键在于手术靶点定位准确程度。传统这种脑立体定向手术治疗帕金森氏病，是采用脑室造影、CT或MIR进行手术靶点定位，但因解剖结构个体差异，脑萎缩等病理因素影响使手术靶点定位不十分准确，因而效果不够理想，且有一定并发症。近年来随着微电极引导定向技术的发展，使定位精确度达到0.1mm，进入到细胞水平，达到准确功能定位，确定电极与苍白球各结构及相邻视束和内囊的关系，有助于寻找引起震颤和肌张力增高的神经元。用此法确定靶点后，再用射频针在特定靶点制作一个0.5cm毁损灶，以阻断异常神经兴奋的传递。帕金森病的震颤、肌强直等症状立即消失，效果显著。不足之处是要在患者脑内做一个毁损灶，有一定损伤。脑立体损毁手术现仍是一直能够常用治疗方法。2、X刀，咖吗刀治疗。帕金森氏病行X刀或咖吗刀治疗最大好处是不动手术，但“两刀”主要靠CT或核磁共振片进行丘脑腹外侧核定位，不能做电生理定位，靶点定位精确性差，所以X刀，咖吗刀治疗帕金森病有效率不高，现临床上已比较少用了。3、脑起搏器（DBS）治疗帕金森病。通过植入体内的脑起搏器，刺激脑内控制运动的相关神经信号，从而消除帕金森病的症状，使病人恢复自如活动和自理能力。所谓“脑起搏器”是脑刺激器的通俗名称，既将一支不足1毫米粗细的精细电极，在患者大脑上精确定位后，放置到脑内的特定部位。这支电极与火柴盒大小的微电脑刺激器相连接，通过微电脑刺激器发送个性化的电信号，整合大脑的相关信息传递，使人体的活动达到协调状态。微电脑刺激器通过患者的皮下“隧道”植入到胸前皮下，皮肤表面没有任何痕迹。通过对微电脑刺激器参数的调控，患者肢体震颤，肌强直症状完全消失，恢复正常人的生活状态。脑起搏器（DBS）与脑立体定向手术比较，最大好处是不损毁脑组织，不改变大脑组织结构。但不足之处是造价高，目前临床上应用的脑起搏器（DBS）都是美国进口的，价格昂贵，普通患者家庭难以承担。国产脑起搏器现已进入临床实验阶段，不久将来会用于临床。4、多巴胺能神经干细胞移植 以上药物、手术、脑起搏器（DBS）等治疗方法仍是治标，仍不能解决帕金森病患者体内多巴胺缺乏问题。多巴胺能神经干细胞的问世，将有可能改变这一状况。多巴胺能神经干细胞移植现为国内、外最关注的治疗方法，有可能是帕金森病从根本上治疗的方法。普通干细胞难以达到预期长期效果，从胚胎中提取多巴胺神经元，进行实验室培养分化，从中提取患者需要的干细胞数量，通过脑立体定向技术，将多巴胺能神经干细胞精确移植到患