ICU危重患者肠内营养的护理.doc

76例ICU患者腹泻的护理体会1ICU危重病人早期应用鼻肠管行肠内营养的护理体会376例ICU患者腹泻的护理体会魏京京浙江瑞安市人民医院 浙江 瑞安 325200中图分类号 R473文献标识码 A 文献编号1672-3783（2011）08摘要：目的：总结分析ICU患者腹泻的原因及相应的护理干预措施。方法:分析本院ICU 2009年1月到2009年12月行肠内营养并发腹泻76例患者使用的肠内营养液的量、速度,以及患者低蛋白血症、是否应用广谱抗生素的情况,将调查数据进行统计学分析,分析肠内营养并发腹泻的发生原因,提出有效的护理干预措施。结果:肠内营养相关性腹泻的发生与营养液供给的量和速度、患者并发低蛋白血症以及药物的使用等有关。结论:调节营养液输注的量与速度,纠正患者的低蛋白血症,配以相应的护理干预措施可降低肠内营养患者腹泻的发生率。关键词：ICU 腹泻 护理腹泻是指由于某种原因使肠蠕动过快、肠黏膜的分泌与吸收功能异常,导致排便次数超过3次/天,大便量大于200g/天,其水分超过大便量的80%。据临床观察,危重患者在救治过程中由于各种原因腹泻的发生相对较高,多为水样便,次数可多达数十次,由于便液的强烈刺激及频繁的擦拭,容易造成局部皮肤红肿、破损,严重时可造成局部皮肤的感染,是发生压疮的首要危险因素,增加了患者的痛苦和护理工作量。同时由于频繁的搬动,极易造成危重患者循环的不稳定而使病情反复。资料与方法一般资料本院ICU2009年1月2011年12月行肠内营养并发腹泻患者76例,其中,男性46例,女性30例,年龄3265岁,平均51岁。方法遵循肠内营养的原则,浓度从低到高,量从少到多,速度由慢到快,24 h均匀输入,温度控制在37左右。插胃管 选用优质的硅胶鼻胃管长100cm，直径3mm。插入长度采用眉心-脐的体表测量方法，比传统额发际-剑突的体表测量方法插深810cm。确定胃管到达胃体胃窦部后用胶布固定。 鼻饲 在置管后1224h开始鼻饲。第一天以纯米汤50100ml/次，24h鼻饲1次，总量不超过500ml，如无异常第二天起可逐步以有蔬菜、瘦肉、鱼肉的米汤200300ml/次，每4h 1次，也可以6080ml/h的速度微泵输入能全力。总量不超过1500ml/d。每日能量按126kJ/(kgd)计算，不足的水与能量由静脉补充。判断标准每日排便次数3次,粪便量200 g/d,粪便稀薄(含水量85%),符合上述1项即为腹泻。统计学方法 本研究数据采用SPSS 10.0统计软件包进行处理和分析,统计方法采用2检验,P0.05表示差异有统计学意义。结果肠内营养患者发生腹泻的情况本组76例肠内营养并发腹泻患者为28例,占36.8%。护理措施一般护理1.鼻饲前予以翻身拍背，充分吸痰，避免呛咳、憋气，使腹压增高，引起反流。有人工气道的观察气管套管气囊的压力，保持气囊封闭严密，防止吸入性肺炎。每次鼻饲前先回抽胃液，确定胃管的位置，测量胃残留量。2.鼻饲时抬高床头3045，先注入温开水20ml，无不适应后注入米汤。食物的温度保持在3540喂养能全力使用输液加温器。喂养速度不少于是15min/次，食物和药物尽量分开注入。3.鼻饲后用温开水20ml 冲尽胃管内的食物，以防堵管。30min内不宜翻身、吸痰，保持床头3045角，观察有无反流及腹泻。4.操作前备齐所需物品,选用导管不可过细或过粗,一般选用7.08.0号导管,过细不利于引流,过粗会使患者感到不适。 5.调整患者的体位,在其臀部下垫一块中单,防止导管刺激导致患者排便,污染操作区域,影响操作。 6.插管时动作要轻柔,注意观察患者的生命体征,清醒患者可询问有无特殊不适,防止插管刺激反射引起心跳呼吸停止。 7.导管插入深度不可过深或过浅,过深导管前端易损伤肠黏膜,过浅易造成导管脱出,一般为1015cm为宜。每班检查导管距肛门的距离,防止脱出;将气囊外露注气细管固定在导管上,防止其在患者臀下或大腿下被压损伤皮肤。 8.保持吸引器始终处于负压状态,吸引器满后及时更换,每12小时挤压1次引流管防止堵塞,一旦发生堵塞要及时拔除导管进行更换。翻身时防止导管牵拉脱出。 9.检测生命体征,尿量,出入水量及皮肤弹性,观察有无脱水或容量不足的临床表现,如有异常及时报告医生处理。 10.拔管时间:引流管通畅,连续2天便液量少于100ml或大便由稀变稠时即可考虑拔除导管。讨论ICU患者多为急危重症，机体往往处于应激状态，出现多脏器损伤如营养不良会增加感染，延长住院时间和增加死亡率。提供肠内营养支持能增加热能和蛋白质的摄入，减少体重丢失，纠正负氮平衡，降低并发症的发生，保护肠道黏膜，改善全身营养状况，促进胃肠功能的恢复。对于危重期腹泻患者使用导管引流大便,有利于危重病人的抢救及观察。合理调节营养液输注的量与速度,纠正患者的低蛋白血症,配以相应的护理干预措施可降低肠内营养患者腹泻的发生率。调查结果显示,肠内营养液输注量越大、速度越快,患者并发腹泻的可能性越大。其原因主要为危重患者对肠内营养的耐受性降低,当对患者进行大量快速输入肠内营养液后,由于营养液的高渗、输注速度过快、患者对乳糖不耐受、肠蠕动亢进等诸多因素引起患者恶心、呕吐、腹胀以及腹泻的症状。小剂量、低浓度、缓慢持续输注的方式则可使患者逐渐过渡到耐受期,减轻其胃肠道反应。因此,在EN输注时,应该遵循循序渐进的原则,浓度要从低到高,容量从少到多,速度从慢到快,在 24 h匀速输注,使患者有个逐渐适应的过程。在对腹泻患者护理过程中,要注意观察患者的整体情况,密切观察患者的肠鸣音、排便次数及粪便量、黏稠度、颜色以及气味,并及时留取送检。在护理过程中还要注意观察患者有无脱水征象,因频繁的腹泻可导致患者出现脱水、电解质紊乱等症状,出现异常要及时汇报给医师。遵医嘱根据腹泻的轻重给予止泻、解痉药物,对严重腹泻控制不理想时,应停止EN,改用全胃肠外营养。对于ICU腹泻的患者,还应注意患者腹部保暖,盖好衣被。参考文献1张伟英.实用重症监护护理.上海：上海科学技术出版社，2005，1002杨春玲、赵玉敏.ICU患者腹泻相关因素的调查分析J.中华护理杂志,2004,39(11):8688693吴迪,沈可欣.危重患者与抗生素相关性腹泻J.中华医院感染学杂志,2007,17(5):587-588ICU危重病人早期应用鼻肠管行肠内营养的护理体会陈风华（浙江省人民医院 浙江杭州 310014）【摘要】 目的 通过对100例ICU危重病人早期应用鼻肠管行肠内营养支持的效果观察及有效的护理，提出危重病人早期鼻肠管肠内营养的护理对策。方法 对100例ICU危重病人鼻肠管置入方法、鼻饲液的选择与输入以及相应的护理方法进行观察与总结。结果 100例ICU危重病人早期鼻肠管肠内营养治疗护理满意，营养状况良好，未发生严重并发症。结论 ICU危重病人早期鼻肠管肠内营养易于掌握与实施，应提倡早期行鼻肠管肠内营养。【关键词】ICU危重病人 鼻肠管 肠内营养 观察 护理ICU危重病人，由于机体大都处于应激状态下的高分解代谢水平,能量消耗多 ,因此为满足其营养需求，需尽早给予肠内营养支持。早期肠道喂养有利于胃肠道功能与形态的恢复，食物刺激有助激活，肠道神经内分泌系统，可增进肠粘膜和门静脉系统的血流，促进肠道激素的合成和释放，调节胃、胆、胰的分泌，促进胃肠蠕动和粘膜生长，维持肠道及机体的免疫功能，减少肠道细菌移位。肠内营养还具有符合人体生理状态，操作简便，费用低廉的优点。我科对2009年8月1日至2011年5月1日收治的100例危重病人常规留置鼻肠管，进行早期肠内营养，取得了良好效果。现将护理体会报告如下:1 临床资料和方法1.1一般资料2009年8月1日至2011年5月1日在我科住院时间20天,卧床时间24小时/日的危重病人100例，原发病为心脑血管疾病35例、呼吸衰竭伴肺性脑病20例、大手术后病人15例、复合外伤及烧伤病人30例。其中男性55例、女性45例，年龄12-83岁，平均年龄60.8岁。均不能经口进食，需通过鼻胃管或鼻肠管行肠内营养支持。现对100例患者均行鼻肠管肠内营养支持。 1.2 置管方法 本组病例采用Flocare(复尔凯)螺旋型鼻肠管，该鼻肠管采用白色不透放射线的聚氨酯（PUR）材质，管道长度145厘米。在置管过程中，利用引导钢丝将十二指肠营养管末端拉直，在胃镜引导下由一侧鼻孔插入患者胃内，通过幽门到达Treitz韧带远端20cm，确定营养管位置无误后撤除引导钢丝，由于材料的记忆性能，管道远端呈螺旋状，能以理想的状态停留在小肠肠腔内。将鼻肠管用胶布固定于鼻翼一侧及面颊部。1.3 肠内营养实施方法 我科采用纽迪希亚公司的肠内营养制剂百普力，其含热量高，每毫升供能1 kcal，蛋白质、脂肪和碳水化合物比例恰当，渗透压410mOsm/L，符合生理，利于肠道吸收，可预防高渗透性腹泻。输注方式均采用输液泵24小时持续喂养，一般第1天给予葡萄糖盐水500 ml经鼻十二指肠营养管滴注，以30 ml/h速度滴入。第2天经鼻十二指肠营养管滴注百普力500 ml，以30 ml/h速度滴入。第3天百普力1000 ml，以40 ml/h滴入，第47天百普力1500 ml/d，以80 ml/h滴入。一周后维持该量，每天给予的总热量为2530 kcal/kg。每天不足的水、电解质和热量均经静脉途径补充。结果100例ICU危重病人行早期鼻肠管肠内营养治疗护理满意， 10例出现腹痛，15例出现腹泻，12例出现便秘，3例出现轻度低钠血症，7例出现低钾血症，4例出现缺铁性贫血。予以减慢输注速度，必要时给予肠道收敛剂或灌肠，及时补充电解质及微量元素等护理措施后症状均改善，继续肠内营养支持后未再出现类似症状。护理体会3.1 危重病人早期肠内营养的优点 ICU危重患者因机体处于高分解代谢状态,常引起不同程度的营养不良,影响康复效果，肠外营养可减轻患者营养状态的恶化,但缺乏食物纤维等对胃肠道的刺激,易造成胃肠黏膜萎缩。肠内营养符合正常生理特点，当食物通过肠道时能增进肠蠕动，促进肠道激素与免疫球蛋白的释放，利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位。而且节约医疗费用，是危重患者营养支持的首选途径。早期肠内营养有助于改善患者的营养状况，缓解分解代谢，促进肠道功能恢复，保护肠黏膜屏障，而且减轻了护理工作量，降低了医疗费用。3.2置管前心理护理ICU危重病患者往往因病情严重而会产生悲观抑郁情绪，表现为对治疗护理工作的不配合，不愿接受置管。对于这些病人护士应充分评估患者的心理及生理状态，向病人做好耐心、细致的宣教解释工作，与患者沟通，了解其思想情况，消除其悲观恐惧心理，说明肠内营养的作用和早期肠内营养的意义，以及具体的实施方法，并讲明置管过程中及肠内营养期间可能出现的不适与配合方法，取得病人的理解和配合，并定期告知患者营养状况的改善与病情好转的情况，使病人能愉快地接受肠内营养支持治疗。本组中有30例患者不愿配合置管，经耐心解释宣教后均配合治疗。3.3 肠内营养期间的护理3.3.1 基础护理 滴注营养液期间，患者应取半卧位，以利于肠蠕动，减少反流，黄彤等1研究发现，采取不同的床头角度，头部抬高30比3045发生呛咳显著增高。因此，鼻饲时应抬高床头3045，鼻饲完毕后维持体位30min。由于禁食，患者唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，因此应该注意口腔护理。留置营养管一侧的鼻孔每日用清水清洗，并涂上液体石蜡，以减少营养管与鼻肠管的摩擦，防止鼻黏膜损伤。固定鼻十二指肠营养管的胶布定期检查，及时更换，防止因汗液浸湿而脱落。3.3.2 营养液的管理严格执行无菌操作技术 这对预防营养液的污染及相关并发症都有积极的意义。ICU危重患者对感染的敏感性和易感性比较大，因此强调无菌技术有其重要性。要求瓶装百普力启盖前用碘酒、酒精消毒瓶盖周围及启瓶器。用输液器（剪掉前端过滤器）连接鼻肠管行肠内营养支持。滴注器每日更换1次。3.3.3 营养管的护理妥善固定鼻肠管，防止滑脱移动，盘绕扭曲。固定时要留有余地，避免活动时不慎脱出。防止堵管，由于百普力营养成分高，质黏稠，而Flocare(复尔凯)螺旋型鼻肠管管径较小，因此容易造成物质沉淀而阻塞管腔，在输液过程中需每46 h用温开水2040 ml冲洗输液管。本组中无一例因护理不当造成营养管滑脱、堵塞。3.3.4 健康指导滴注肠内营养液时应向患者及家属反复强调肠内营养的意义及重要性，指导患者及家属妥善保护好鼻肠管，防止滑脱及扯脱，不可以随意调整营养液的输注速度。3.4 胃肠道并发症的观察及护理3.4.1 本组中10例出现腹痛，给予减慢管饲速度或停止24 h后症状缓解或消失，均能继续接受管饲。3.4.2 15例腹泻出现在管饲第2天，腹泻是肠内营养中常见的并发症，发生率为10%20%2。腹泻的发生原因一般为灌注过快、流质内含脂肪过多、灌注环节被污染、流质温度过低等因素。本组15例腹泻者均因营养液滴注过快所致，当天停止管饲后11例症状缓解，第2天继续管饲，另外4例因第二天症状无改善，给予肠道收敛剂必奇后症状改善。传统肠内营养需注意“三度”：温度、浓度、速度。而在我科实施肠内营养期间，100例患者均采用常温下输注营养液，在这种情况下，速度就是保证肠内营养有效实施的一个重要环节。因此，营养液滴入速度应缓慢、匀速。我科采用的输液泵百普力持续滴入法，可准确地控制输注速度和输液容量。还有28例患者，腹泻出现在管饲开始后35天，量不多，未做特殊处理，自行缓解。3.4.3 便秘12例，由于患者卧床时间长，肠蠕动减弱，加上营养液含膳食纤维少，致使粪便在肠内滞留过久，水分被过多吸收造成，本组12例便秘出现时间在管饲后46天，8例