《老年人心房颤动诊治中国专家共识（2014）》要点.doc

老年人心房颤动诊治中国专家共识（2014）要点心房颤动（房颤）按临床特点可分为初发房颤、阵发房颤、持续性房颤、长期持续性房颤、永久性房颤。一、老年人房颤的临床特点与治疗现状1 老年人房颤的发病特点房颤是老年人最常见的心律失常之一。 老年人房颤多发生于器质性心脏病患者。房颤的病因和危险因素有增龄、高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、缩窄性心包炎、肺源性心脏病、心力衰竭（心衰）、肥胖、糖尿病等。此外，饮酒、电击、外科手术、急性心肌梗死、肺栓塞及电解质紊乱等亦可引发一过性房颤。老年人房颤可造成患者不适及血流动学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心衰加重。脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤致死及致残的主要原因。研究表明，房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素。2 老年人房颤治疗获益和风险评价1. 节律与心室率控制：可分为药物和非药物治疗。普罗帕酮、多非利特、索他洛尔或胺碘酮均可减少房颤再发，但常因药物不良反应而终止治疗。新型抗心律失常药物决奈达隆可用于非持续性房颤并有心血管危险因素患者，不推荐用于级心功能或近期不稳定的级心功能心衰患者。普罗帕酮转复近期再发房颤患者心律有效，普罗帕酮无效后再用伊布利特转复心房扑动和房颤率高于单用普罗帕酮，但少数患者（10%）可能发生非持续性室性心动过速，伊布利特对近期发生房颤90min内转复成功率约50%。电复律转复窦性心律更有效，主要风险和并发症是血栓栓塞事件（1%2%），电复律前应用抗心律失常药物能增加转成功率。导管消融是治疗房颤的重要手段，对阵发性房颤成功率为70%80%，慢性房颤为50%60%，再次手术可提高一定的成功率。在有经验的电生理中心单次消融成功率可达90%，并发症为6%。药物控制心室率无效和/或消融失败的患者行房室结消融起搏治疗能改善生存质量。与导管消融相比，外科手术消融获得的肺静脉电隔离更确切，并可切除左心耳。目前正在探索通过微创开胸手术的方法进行心外膜射频消融治疗房颤。2. 抗栓治疗的疗效与出血风险房颤患者的抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗。 抗凝治疗华法林可减少房颤患者的脑卒中复发率和心血管事件50%，同时增加出血风险，但颅内出血无增加，脑卒中绝对风险的下降超过颅外出血的风险。国内房颤诊疗指南推荐目标INR为2.03.0，在此范围内华法林可发挥预防脑卒中的最大疗效，也可避免出血并发症。在INR在1.62.5可发挥80%的最大疗效，1.5几乎无效，3.0时出血事件增加，5.0时出血事件急剧增加。对老年房颤的目标的推荐各指南不尽相同，2011年美国心脏病基金会，美国心脏病协会和美国心律学会（ACCF/AHA/HRS）房颤指南建议年龄75岁人群应用华法林预防脑卒中和体循环栓塞的一级预防目标INF为1.62.5。达比加群： 新型口服因子抑制剂。2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南推荐，对于无人工心脏瓣膜，无血流动力学改变的瓣膜性心脏病，无严重肝肾损坏的阵发性和永久性房颤及伴有脑卒中和体循环栓塞风险的患者达比加群可替代华法林。阿呱沙班： 新型口服Xa因子抑制剂。有研究证实，不能耐受或不适宜华法林的患者服用阿呱沙班5mg，2次/d，减少脑卒中和体循环栓塞的风险的效力由于阿司匹林81324mg/d。另一研究也证实服用阿呱沙班其预防脑卒中或体循环栓塞的疗效显著优于华法林。利代沙班： 新型口服Xa因子抑制剂。有研究证实，利代沙班预防房颤患者脑卒中及非中枢性神经系统全身性栓塞的疗效不劣于剂量调整的华法林，颅内出血、致命性出血事件低于华法林。 抗血小板治疗： 抗血小板治疗可使房颤患者脑卒中风险降低。对比研究发现，华法林优于阿司匹林。 联合抗血小板治疗： 阿司匹林与氯吡格雷联用的疗效不如华法林；阿司匹林与氯吡格雷联用较单用阿司匹林为优，但大出血增加。3. 房颤的预防炎症可能是房颤发病的重要机制，他汀类药物应作为房颤一级预防用药，建议用于CABG或联合瓣膜介入后及心脏病患者。有推荐ACEI和ARB用于心衰和LVEF降低、高血压特别是左室肥厚患者新发房颤的一级预防，用于接受抗心律失常药物治疗或无明显心脏结构异常已转复的阵发或持续房颤的复发房颤的二级预防。不建议将ACEI/ARB和他汀类药物用于无心脏病房颤的一级预防。二、老年人房颤继发脑卒中的危险分层 房颤患者继发脑卒中风险评估本建议房颤推荐在老年房颤患者中应用CHADS2评分方法对其继发的脑卒中风险进行评估：CHADS2评分法：心衰、高血压、年龄75岁、糖尿病各1分，脑血管意外或短暂性脑缺血发病史2分。评分0分为低危，1分为中危，2分为高危。 房颤患者出血风险评估ESC2010房颤治疗指南推荐应用HAS-BLED评分对房颤患者进行出血风险评估：高血压（SBP160mmHg）1分，肝功能异常（酐酶3倍，胆红素2倍以上）、肾功能异常（肌酐200mol/L）各1分，脑卒中史1分，出血史（包括出血体质、贫血等）1分，不稳定INR（过高或不稳定，不达标占60%）1分，65岁以上1分，药物（抗血小板药物联用，或服用非甾体类抗炎药）或酗酒各1分，总计9分，3分为出血高危。三、老年人房颤的治疗房颤的治疗目标是缓解症状、保护心功能和预防栓塞，治疗主要包括心室率与节律控制（药物和非药物）及抗栓治疗。其中心室率控制和抗栓治疗贯穿房颤治疗的全程。 控制心率和节律的药物治疗1. 慢心室率（心室率100次/min）房颤： 除血流动力学不稳定的快速房颤建议尽快进行电转复外，其他快速房颤患者的心室率与节律控制药物治疗如下： 控制心率： 常用药物有受体阻滞剂（B）（无禁忌证患者的首选药物）、非二氢吡啶类CCB（是慢阻肺、哮喘患者的首选）、洋地黄类（适用于心衰或低血压的患者）、胺碘酮（可用于严重左心功能不全，长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效。 静脉给药用于急性期心室率控制，口服药则用于长期维持治疗）。用药剂量个性化，避免发生心动过缓。血流动力学稳定的房颤患者急性期控制心室率建议： 目标心室率110次/min，达标后症状控制不满意者，建议更加严格的控制，将心室率目标下调至80100次/min; 无预激综合征的房颤患者，无应用B或非二氢吡啶CCB禁忌证，可给静脉注射艾司洛尔或地尔硫卓控制心室率；房颤伴心衰或左室功能下降的患者，可静脉注射毛花苷C或胺碘酮控制心室率；失代偿性心衰慎用B；心衰患者不主张应用二氢吡啶类CCB； 预激综合征合并房颤患者控制心室率首选胺碘酮或普罗帕酮；禁用洋地黄类、非二氢吡啶类CCB和B。急性期静脉给药后多需口服药物长期维持。长期控制心室率的建议： B是无用药禁忌的老年房颤患者的首选； 合并心衰的患者可服用地高辛及B； 心室率控制不满意的患者可用地高辛与B和/或非二氢吡啶类CCB联合治疗，用药剂量根据心室率逐渐调整，联合用药期间建议监测心室率、血压及心功能变化； 地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心率控制； 预激综合征伴房颤或有房颤史者可应用普罗帕酮或胺碘酮控制心室率； 胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌证者。 快速房颤的药物复律： 复律治疗前应评估转复窦性心律和长期服用抗心律失常药物对患者的获益风险比。药物复伴的成功率低于电复律。常用的房颤复律药物有胺碘酮、普罗帕酮和伊布列特。药物转复建议： 转复前血电解质和QTC期间必须在正常范围，转复前后需心电监护观察用药过程中可能出现的心律失常； 无器质性心脏病的房颤可静脉注射普罗帕酮或伊布列特转复； 器质性心脏病的房颤患者建议用胺碘酮转复； 器质性心脏病的房颤患者在无低血压或充血性心衰时还可用伊布列特转复； 预激综合征并发房颤且血流动力学稳定的患者首选胺碘酮，还可酌情选用普罗帕酮或伊布列特静脉注射转复。 维持窦性心律的长期治疗维持窦性心律长期治疗建议： 发作减少即为治疗有效； 1种药物无效可换用其他药物； 抗心律失常药物的促心律失常作用多见； 药物安全性比有效性更重要； 症状不明显或控制心室率后无症状的患者不需常见服用抗心律失常药物； 建议永久性房颤患者停用节律控制药物； 除预防甲状腺功能亢进和运动诱发的房颤外，B对预防房颤复发仅中度有效； 普罗帕酮可预防无明显器质性心脏病的房颤患者复发，避免用于冠心病或心衰患者； 胺碘酮在维持窦性心律方面较普罗帕酮和索他洛尔更有效，一般用于药物治疗无效或禁忌时； 索他洛尔预防房颤作用较胺碘酮弱，其致心律失常作用主要原因是QT期间延长和心动过缓。 非药物心室率和节律控制治疗1. 房颤电复律电复律适应证： 房颤病史1年内，心脏无显著扩大； 甲状腺功能亢进、肺炎、肺梗死等病因或诱因已控制或去除，但房颤仍持续； 有仅复栓塞病史，但距最近1次栓塞事件已超过3个月； 房颤引起或加重心衰和/或心绞痛，药物难以控制或由于心室率快而感到心慌焦虑者。电复律禁忌证： 洋地黄过量； 电解质紊乱，特别是低钾血症； 伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞； 3个月内有栓塞史； 甲状腺功能亢进引起的心律失常，原发病尚未控制或伴有急性感染； 心房血栓。2. 房颤的心脏起搏治疗适应证： 阵发性房颤，当房颤终止后出现严重窦性停搏、窦缓或窦房阻滞，症状性窦性停搏R-R间期大于3S； 持续性房颤伴慢心室率且患者有慢心室率所引起的乏力、胸闷、气短或黑朦等症状； 顽固性阵发性房颤的发作间歇或持续性房颤复律后，需要用抗心律失常药物维持窦律，但在治疗过程中出现药物所致的缓慢心律失常伴明显症状； 持续性房颤伴心功能不全患者需应用对房室结有抑制作用的药物（如B、地高辛）治疗，而在服药过程中由于慢心室率使心衰加重者。禁忌证： 心房血栓； 出血性疾病活动期； 慢性消耗性疾病晚期预期寿命不超过1年。3. 房颤射频消融适应证： 阵发性房颤，心电图表现为典型的频发房早、短阵房速、心房扑动、房颤并反复发作、症状明显，2种以上的抗心律失常药物治疗无效； 持续性房颤有成功转复史，在房颤转复前后有阵发性房颤史； 年龄小于75岁； 排除瓣膜性心脏病、扩张性心肌病、心衰、心肌梗死等器质性心脏病，排除其他原因引起的房颤如甲状腺功能亢进、酒精或药物中毒等； 阵发性房颤合并高血压、高血压性心脏病或冠心病心绞痛患者，在高血压和心绞痛得到控制后也是射频消融的指证， 预激综合征合并房颤患者可进行旁路消融； 快-慢综合征合并房颤患者可选择安装起搏器加药物治疗或行房颤消融治疗； 特发性房颤患者即房颤阵法和/或持续发作，药物治疗无效或不能接受或不愿意进行药物治疗的可选择房颤消融治疗。禁忌证： 绝对禁忌症：左心房血栓； 相对禁忌证：出血性疾病活动期，穿刺部位或全身性感染，脏器功能衰竭，慢性消耗性疾病晚期。4. 房颤外科手术房颤外科手术治疗最为常用的是改良迷宫手术和微创消融手术两种。 老年房颤患者的抗栓治疗1. 房颤患者抗栓治疗方法选择高危（CHADS22分）口服华法林中危（CHADS2 1分）口服华法林或阿司匹林100mg；HAS-BLED评分3分，75mg/d。低危（CHADS2 0分）阿司匹林100mg/d；HAS-BLED评分3分，75mg/d；或不用药。口服华法林时本建议推荐目标：年龄75岁INR2.03.0，75岁1.62.5（INR正常值0.91.3）。2. 华法林的起始用药方法和注意事项： 华法林每天1片（2.5或3.0mg/片），起效时间24d，57d血浓度达峰。 用药前测基础INR值，用药后第3、6、9天复查，根据INR调整华法林剂量，若连续2次INR达2.03.0（年龄75岁，1.62.5），可每周测定2次，稳定12周后可每月测1次。 服华法林需长期随访，定期监测INR并调整剂量。 有条件者，年龄75岁患者首次服用华法林最好住院观察。3. 转复窦性心律期间的抗凝治疗 转复前抗凝治疗： 房颤持续48h，血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克、肺水肿）或因患者要求需紧急复律，静脉给予普通肝素或皮下低分子肝素注射后行电复律； 房颤持续时间48h，可静脉给予普通肝素负荷量80U/kg后，以18U/kg维持（或低分子肝素按体质量静脉或皮下给药），同时行复律治疗； 房颤持续时间48h或持续时间不详，拟择期行药物或电复律的患者，复律前应常规口服抗凝药物3周，再行复律治疗； 房颤持续48h或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，有条件可先行良管超声检查，若未发现心房血栓，抗凝及复律同，超声提示心房或心耳有血栓者，抗凝及复律同。 复律后的抗凝治疗： 复律后开始口服华法林，并持续4周，复律前应用肝素类药物者在INR达2.0时停用肝素类药物。以下患者应长期口服抗凝药物：脑卒中高危（CHADS2评分2分）；复律前抗凝治疗3周后经食管超声复查血栓仍未消失。四、老年房颤特殊患者的治疗原则 老年人房颤合并慢性心衰的治疗首先要明确并祛除引起房颤的潜在及继发因素，其次是优化心衰的基础治疗。治疗目的是控制心室率和预防血栓栓塞并发症，如房颤由心衰所致或心室率控制仍有症状可考虑节律控制。1. 控制心室率B是老年心衰或LVEF减低但血流动力学稳定患者的一线用要药，如疗效不佳可加用洋地黄类药物。胺碘酮可用于血流动力学不稳定患者的心室率控制。非二氢吡啶类CCB如硫氮卓酮也可减慢心衰伴快速房颤患者的心室率，但由于有负性肌力作用而加重心衰的风险，临床慎用。地尔硫卓可单独或联合地高辛用于LVEF正常的心衰患者。2. 节律控制对于房颤心室率快伴有心肌缺血、症状性低血压或有肺淤血症状的患者，药物治疗无反应可考虑直流电电复律。NYHA心功能、级或近1个月内出现过失代偿心衰的患者，只限于用胺碘酮，不建议用类抗心律失常药。对于难治性症状性房颤合并心衰的患者可考虑导管消融治疗。老年人房颤合并心衰，即使复律后仍要抗凝。 老年人房颤合并冠心病抗栓药物长期联合应用的原则1. 房颤合并冠心病的抗栓治疗 单用阿司匹林： 脑卒中低中危风险（CHADS2评分2分）或不宜用华法林治疗患者，可单用阿司匹林100mg/d，出血高危患者（HAD-BLED评分3分）推荐剂量75mg/d。 单用华法林： 老年稳定性冠心病伴房颤患者，单用华法林抗血栓治疗。 联合用药： ACS患者，不论是否行PCI都应短期（13月）应用三联抗栓药（华法林、阿司匹林、氯吡格雷），须密切观察出血情况，病情稳定后可单用华法林； 应用三联药物期间：目标INR同上，阿司匹林需并用胃黏膜保护剂（PPI、H2RA或其他抗酸剂），出血高危者（HAD-BLED评分3分）可用75mg/d。2. 房颤行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗后的抗栓治疗： 术前措施：应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（目标INR2.03.0，年龄75岁1.62.5）；加用阿斯匹林和氯吡格雷；建议首选桡动脉径路行PCI。 根据血栓和出血风险评估选择支架：老年房颤合并稳定冠心病择期PCI时，应选择金属裸支架；药物洗脱支架仅限于可能临床获益的情况，如长病变、小血管、糖尿病等。房颤伴ACS患者如为出血高危（HAD-BLED评分3分）也应选用金属裸支架，低中危出血（HAD-BLED评分02分）患者可选金属裸支架或药物洗脱支架。 冠心病房颤是脑卒中高危患者PCI术后抗栓治疗：A. 高出血风险，急诊PCI裸支架，第一步华法林和双联抗血小板药物1个月，第二步：华法林和1种抗血小板药物第二月至1年，第三步单用华法林长期； 择期PCI裸支架，第一步：华法林和双联抗血小板药物24周，第二步：长期单用华法林。B. 低中出血风险，择期PCI裸支架，第一步：华法林和双联抗血小板药物1个月，第二步：长期单用华法林； 择期PCI药物洗脱支架，第一步：华法林和双联抗血小板药物3个月（西罗莫司）或6个月（紫杉醇），第二步：华法林和1种抗血小板药物1年，第三步：长期单用华法林；急诊PCI（不论支架种类），第一步：华法林和双联抗血小板药物6个月，第二步：华法林和1种抗血小板药物1年，第三步：长期单用华法林。 房颤合并缺血性脑血管病的抗栓治疗1. 缺血性脑卒中急性期的抗栓治疗： 抗血小板治疗：所有指南均推荐对非溶栓患者，应及早使用阿司匹林，而接受溶栓患者，应在溶栓后24h开始使用阿司匹林。对不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷。不推荐阿司匹林和氯吡格雷合用，除非合并不稳定型心绞痛，心肌梗死或近期支架治疗。 抗凝治疗：老年人房颤导致的急性缺血性脑卒中早期不推荐任何形式的抗凝治疗。在口服阿司匹林后安全而尽早转为口服抗凝药物。对于严重神经功能缺损或出血风险较高的患者，应在脑卒中发生2周后转为抗凝较为合适；小卒中则可提前，甚至在发病后23d病情稳定后即可开始抗凝。抗凝治疗前需控制血压，并经影像学检查排除颅内出血。2. 脑卒中后长期抗栓治疗： 参见栓塞高危患者的治疗。 老年房颤围术期的处理1. 老年人围术期新发房颤的治疗： 处理目标是控制心室率，血流动力学稳定的房颤多于术后24h自动转复。 非心脏手术控制心室率的主要药物： B和非二氢吡啶类CCB。洋地黄仅对有慢性心衰的患者作为一线用药。 心脏外科围术期应用B、胺碘酮预防和/或治疗术后房颤效果明确。在症状明显或心室率很难控制的房颤需要直流电复伴，亦可用胺碘酮或伊布列特作药物复律。 围术期还应主意纠正可能引起房颤的诱因的处理。2. 老