阿荣旗居民健康状况调查表.doc

阿荣旗居民健康状况调查表调查员： 调查地点 ： 调查时间： 年 月 日 编号：第一部分 个人基本情况1、您的姓名 ；您的联系电话 2、性别：1、男 2、女 3、出生日期： 年 月 日 4、文化程度： 1、未接受正规学校教育 2、小学没毕业 3、小学毕业4、初中毕业 5、高中/中专毕业 6、大本/大专毕业 7、研究生毕业及以上5、您目前的婚姻状况：1、未婚 2、有配偶 3、离异 4、丧偶6、您的职业 1、在校学生 2、待业 3、离退休人员 4、专业技术人员 5、国家机关、党群组织、企事业单位负责人6、商业、服务业人员 7、办事人员和有关人员 8、农林运输设备操作人员及有关人员9、军人10、其他劳动者第二部分 危险因素调查7、 吸烟情况：1、是的，每天吸、2、是的，但不是每天吸3、以前吸，但现在不吸4、从不吸8、 您是从什么时候开始每天吸烟的？ 周岁9、 您现在平均每天吸多少支机制卷烟？ 支10、 您是否戒烟？1、是 2、否11、 饮酒情况：1、每天 2、5-6天/周 3 、3-4天/周 4 、1-2天/周 5、1-3天/月 6 、少于1天/月 7、没喝过 12、 每天食盐摄入情况： 1、6g 2、 6g食盐摄入15g 3、15g13、 您知道中国居民膳食指南推荐成人每人每天吃盐不应超过几克吗？1、知道 2、不知道14、 每周参加业余锻炼至少三次，每次至少10分钟：1、是 2、否15、 您平常锻炼的持续时间是：0.5小时 2、0.51小时(包括1小时) 3、12小时(包括2小时) 4、2小时16、 您平常的锻炼的频次是：1、1-2次/周 2、3-4次/周 3、5-6次/周 4、每周7次以上第三部分 体重、血压、血糖、血脂等疾病知晓率、控制率调查17、 您最近一次测量体重的时间是？1、从未量过 2、7天内 3、1个月内 4、6个月内 5、12个月以内 6、12个月以前18、 您认为自己现在的体重状况怎么样？ 1、偏瘦 2、正常 3、超重 4、肥胖19、 过去12个月里，您是否采取过措施控制体重？1、是 2、否20、 您最近一次测量血压的时间？ 1、7天内 2、1个月内 3、6个月内 4、12个月内 5、12个月以前 6 、从来没测过血压21、 您是否知道自己的血压情况？ 1、高于正常范围 2、属于正常范围 3、低于正常范围 4、不知道22、 您有没有被乡镇卫生院或社区卫生服务中心或以上级别医疗机构医生诊断过高血压？1、是 2、否23、 您采取了什么措施来控制血压? （可多选） 1、未采取任何措施 2、按医嘱服药 3、有症状时服药 4、控制饮食 5、运动 6、血压监测 24、 您最近一次测量血糖距离现在有多长时间？ 1、6个月内 2、12个月内 3、12个月前 4、从来没测过血糖25、 您有没有被乡镇卫生院或社区卫生服务中心或以上级别医疗机构医生诊断患有糖尿病？1、是 2、否26、 您采取了什么措施来控制血糖？（可多选） 1、未采取任何措施 2、按医嘱口服药 3、自行服药 4、胰岛素注射 5、控制饮食 6、运动 7、血糖监测 27、 您最近一次测量血脂距离现在有多长时间？ 1、6个月内 2、12个月内 3、12个月前 4、从来没测过血脂28、 您采取了什么措施来控制血脂？（可多选） 1、未采取任何措施2、按医嘱服药 3、控制饮食 4、运动 5、血脂监测 29、 您是否曾被县/区级及以上医疗机构医生诊断为心肌梗死？1、是 2、否 30、 您是否曾被县/区级及以上医疗机构医生诊断为脑卒中？1、是 2、否31、 您是否曾被县/区级及以上医疗机构诊断为慢性阻塞性肺部疾病（如慢支、肺气肿）？1、是 2、否32、 您是否曾被县/区级及以上医疗机构诊断为恶性肿瘤？如果有，是什么部位的肿瘤？1、未被诊断过 2、肺癌3、胃癌 4、食管癌 5、肝癌 6、结直肠癌 7、乳腺癌 8、宫颈癌 9、其他第四部分 体格检查33、身高 CM，体重 千克，腰围 CM34、血压：收缩压 mmHg，舒张压 mmHg，35、空腹血糖 mmol/L，36、总胆固醇 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L，甘油三酯 mmol/L第五部分 慢性病家族史37、高血压：1、无 2、父亲 3、母亲 4、祖父/祖母 5、外祖父/外祖母 6、兄弟/姐妹 38、冠心病：1、无 2、父亲 3、母亲 4、祖父/祖母 5、外祖父/外祖母 6、兄弟/姐妹39、脑卒中：1、无 2、父亲 3、母亲 4、祖父/祖母 5、外祖父/外祖母 6、兄弟/姐妹40、糖尿病：1、无 2、父亲 3、母亲 4、祖父/祖母 5、外祖父/外祖母 6、兄弟/姐妹41、恶性肿瘤：1、无 2、父亲 3、母亲 4、祖父/祖母 5、外祖父/外祖母 6、兄弟/姐妹第六部分 人群食品营养标签知晓率调查问卷(该部分只统计知晓率）42、你知道食品营养标签吗？ 1、知道 2、不知道（选此项调查结束）43、你在购买食品时，是否会看食品包装上的食品营养标签？1、会 2、不会（选此项调查结束）44、你会看食品营养标签上的哪些内容？ 1、含有哪些营养成分 2、能量或营养成分的含量 3、营养成分对健康的作用 4、其他（请详细说明）第七部分 主要慢病防制意识调查(每一道题10分，及格分为60分，得分 ）45、一个高血压病人如果血压得不到有效控制，可导致哪些疾病(此题可多选)： 1、脑卒中 2、冠心病 3、肾病 4、肿瘤 5、不会发展 6、不知道46、高血压病人可采取哪些措施来控制血压(此题可多选)： 1、按医嘱服药 2、减少盐的摄入 3、间断服药 4、做适宜的活动 5、控制体重 6、不用治疗 7、不知道47、多吃、多饮、多尿伴有体重下降是糖尿病的常见症状吗？ 1、是 2、否 3、不知道48、糖尿病是否会引起下列疾病(此题可多选)： 1、高血压 2、冠心病 3、眼病 4、肾病 5、不知道49、糖尿病病人可采取哪些措施来控制血糖(此题可多选)： 1、按医嘱服药2、间断服药 3、做适宜的活动4、控制体重5、不用治疗 6、不知道50、你知道血脂高会引起哪些疾病(此题可多选)：1、冠心病 2、脑卒中 3、肿瘤 5、糖尿病6、其它疾病 7、不会得病 8、不知道51、以下方法能否预防高血脂(此题可多选)：1、少吃高血脂的食物 2、增加体力劳动 3、控制体重 4、少吃盐 5、少吃甜食 6、不知道52、肥胖者易患哪些疾病(多选