GORDEN十一项健康功能型态评估.doc

精神科 GORDEN十一項健康功能型態評估（一）健康認知健康處理型態 (Health-Perception- Health-Management pattern)病識感(A)住院：病人自覺是否要住院？住院是治療哪方面疾患？病人自覺所患的是何種疾病？對健康的期望是什麼？病人對治療的態度如何(拒絕、觀望或其他)？病人是否收拾所有用物並在門口徘徊？病識感問法如下： 你覺得你生什麼病？(什麼原因住院) 你生病的時候會有什麼言行表現？ 你認為你的病是因為什麼原因引起？ 對你目前的病情，你覺得要怎麼辦才能有幫忙？(B)藥物：是否了解持續服藥的重要性？是否遵從服藥？有無藏藥或具服藥的情形？拒絕情形如何？是否了解藥物的治療或緩解哪方面的不適？有無EPS的出現或副作用？出現哪些？生理狀況生命徵象、意識狀況有無生理上的疾患？請敘述之。檢查及檢驗值。能否主動提出身體上的不適？(有無感冒？)相關護理診斷健康維護能力改變(Altered Health Maintenance)（二）營養代謝狀態(Nutritional-metabolic pattern)是否超過或未達標準體重？現在住院體重的變化如何？(半年之內之變化)皮膚顏色、彈性？鞏膜？指甲形狀、顏色？頭髮有無發黃、脫髮情形？相關之生化檢查。水分攝取是否足夠？一天約喝幾杯水？(一杯幾cc)飲食是否均衡？進食量、進食情形、飲食類別？是否有拒食的情形？食物禁忌？食物過敏？除三餐外還吃什麼點心？時間？量？是否有足夠的存款購買零食？對醫院伙食有何看法？平時購物內容？家屬、朋友來訪時，帶那些食物來？相關護理診斷營養狀況改變：少於身體需要(Nutrition altered：less than body requirements)營養狀況改變：多於身體需要(Nutrition altered：more than body requirements)營養狀況改變：潛在危險性多於身體需要(Nutrition altered：risk for more than body requirements)（三）排泄型態(Elimination pattern)是否有便秘或腹瀉的情形？次數、時間、量、顏色？如何處理？是否有解尿困難的情形？病人有哪些主訴？出汗情形？是否有服用藥物促進排和或排尿？是哪些藥物？是否有特殊處理排泄(如：導尿、Enema)？大便檢查、尿液檢查、腹部檢查。相關護理診斷便秘(constripation)（四）活動運動型態(Activity-exercise pattern)服裝儀容打扮是否合宜？病人在患病期間的自我照護能力如何？身上是否散發特殊氣味？是否能配合治療？住院前作何休閒活動？興趣嗜好？是否退縮？請敘述病人活動的情形。多或少？持續時間？行為表現？是否因服藥的副作用而影響肢體活動？有無怪異行為？步態？是否主動參與病房的團康活動？住院後對病房的娛樂休閒設施及活動是否有興趣？相關護理診斷自我照顧能力缺失：沐浴/衛生(Self-care deficit：bathing/hygiene)自我照顧能力缺失：穿著/修飾(Self-care deficit：dressing/grooming)自我照顧能力缺失：進食(Self-care deficit：feeding)自我照顧能力缺失：如廁(Self-care deficit：toileting)（五）睡眠休息型態(Sleep-rest pattern)睡眠時數？就寢及及起床時間？午睡情形？晚上睡眠情形？是否常躺於床上？原因為何？(如：懶散或藥物造成的思睡作用)？以往是否服用安眠藥？藥物名稱為何？平時睡不著覺時用什麼方式入睡？相關護理診斷睡眠型態紊亂 (Sleep pattern disturbance)（六）認知感受型態 (Congitive-perceptual pattern)(1)認知：a.判斷力：指在測量病人對事物的瞭解及作決定的能力，評估時可問病人面對緊急狀況時如何處理？如：如果你檢到一封貼有郵票的信，且註明寄件住址，你怎麼辦？b.定向力：指在評估病人對人、時、地的辨識能力，評估方法如問病人： 人：照顧你的主護護士叫什麼名字？你太太叫什麼名字？ 時：今天幾號？星期幾？現在是上午還是下午？ 地：你現在在哪裡？c.記憶力：完整的記憶過程需包含四個步驟，即記憶輸入、影像留存、資料重憶、與現實辨識，其中任何一步驟發生問題，均會產生記憶功能障礙，記憶功能的測試如下： 1.即時記憶：評估時可由三位數開始，請病人立即重複與倒背治療者剛剛所說的數字，然後逐步增加數字的數量，此項測試和教育程度、感官功能和情緒態度有關。如：253、2537。 2.近期記憶：評估時可讓病人回憶過去24小時中所發生的事物，如：今天中餐吃些什麼？或問其15分鐘前所提及三件物品的名稱。 3.遠期記憶：可藉由詢問病人童年或青少年的重要事件來評估，如：何時國中畢業？生日是何時？失智症患者常出現即時及近期記憶衰退，但遠期記憶力卻是正常的現象，而酒精中毒者則出現遠期記憶衰退即虛談現象。d.抽象思考：評估時可請病人比較類似性質的異同點，如：電腦和電視有哪些相同的特點？橘子和頻果有什麼不同？。也可請病人解釋何謂 失敗為成功之母、人死留名、虎死留皮(台語)，但要考量其文化背景和教育程度。e.計算能力：可測驗病人減法的計算能力，如100連續減7(連續減五次)，能在90秒內減完，同時可評估病人的注意力，是否能集中。f.基本常識：測試病人對週遭事物的認知能力，如：現任總統是誰？一星期有幾天？中秋節吃什麼？（2）知覺(Perception)是否有聽幻覺？內容為何？是否有視幻覺？內容為何？是否出現視力障礙？聽力障礙？觸覺障礙？嗅覺障礙？請敘述之。是否出現某些行為，如：傾聽狀、怪異行為等。是否出現坐立不安、驚慌、害怕、或神情愉悅等情形？什麼情況下出現？相關護理診斷感覺/知覺改變(特定的)：視覺、聽覺(Seneory/Perception alterations)(specify):visual、auditory（3）思考(程序、內容)(Thought)語言表達：是否切題、連貫？有無答非問？描述病人的言語表達障礙之內容。是否有妄想？語言量、速度？使用語言(國、台、客語)是否清晰？相關護理診斷思想過程改變(Altered thought process)（七）自我感受自我概念型態(Self-perception-self-concept pattern)對自己的能力是否滿意？你對你的外表、衣著打扮有何看法？自我形象如何？(包括外觀、容貌等)認為自己有麼優、缺點？個性如何？對自己某一部分較注重(如：儀表、身高)？你希望自己的身高、體重是多少？喜歡自己哪些特質？觀察個案與人互動時的視覺接觸情形？自我期望為何如果你能改變，你希望改變身體的哪些部分？原因為何？相關護理診斷自尊紊亂(Self-essteen disturbance)（八）角色關係型態(Role-relationship pattern)(1)與家庭的關係主要照顧病人的成員為何人？家中有重大事件都由誰做決定？家屬是否常探望病人？請敘述探視的情形。家人對你有何期望？家屬對醫療態度是否支持(是否放棄病人)？請敘述之。(2)與病友的互動關係對待病友的態度如何？(如：指揮、命令、退縮、多管閒事、干擾)是否發生衝突？衝突發生的情形？病人一天獨處的時數？當你心情不好時，誰能給你支持和安慰？相關護理診斷社交互動障礙(Impair social interaction)潛在危險性暴力行為/對自己或別人(Risk for violence/self-directed or directed at others)（九）性-性功能型態(Sexuality-sexual function)基本資料。月經是否規則(抗精神病藥物會影響月經)？能否自行處理MC？(1.2項為女性病患)對兩性交往的態度如何？有無性問題或性關係的改變？有無性需求的行為表現？請敘述病人的行為表現。相關護理診斷性生活型態改變(Altered sexuality pattern)（十）因應壓力耐受型態(Copingstress tolerance pattern)最近12年的生活中有無發生任何重大改變？你覺得自己適應環境的能力怎麼樣？對壓力表現的行為？如何處理壓力？社會資源？住院期間你覺得有哪些壓力？有無任何人、事、物困擾著你？你怎麼處理？有誰能幫忙？大部分而言，此處理方式是否成功？情緒狀態評估情感(Affect)：指短期的情緒狀態，可透過病人的表情、行為和姿勢而得知，內容包括：情感的表達是否合宜？情緒是否穩定？影響情緒的因素有哪些？心情(mood)：指持續性的情緒反應，通常是病人的主觀主訴。相關護理診斷個人因應能力失調(Ineffe