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附件1：特种设备鉴定评审机构申报表申报单位： （公章） 申报日期： 国家质量监督检验检疫总局制基本情况机构名称单位地址组织机构代码负责人邮政编码电 话传 真电子邮箱所属行业单位性质申报类别（首次、第 次、变更）鉴定评审项目项 目设备种类设备类别 原有新增申报人申明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，当前没有对办理鉴定评审具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请开展相关项目的鉴定评审工作，所填写的内容真实，并接受审查。在获得确定后，严格执行有关规定，保证鉴定评审工作质量，接受监督管理。申报机构负责人： 职务： 日期: 主管部门意见主管部门负责人： 单位（公章） 日期：确定部门意见负责人： 日 期：（专用章）确定编号：鉴定评审工作业绩（近四年）序号日期被鉴定评审单位鉴定评审项目 鉴定评审人员姓名评审职务证书编号职称专业备 注 注：评审职务按照鉴定评审组组长、评审员顺序填写
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