洛阳市餐饮服务许可证.doc

洛阳市餐饮服务许可证申请书附表申请单位 邮政编码 联 系 人 联系电话 传真 电子邮件 填表日期 年 月 日餐饮服务许可证申请书附表填表要求1填写要实事求是，不得弄虚作假。2附表一律使用A4纸，用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附表时如纸张不够，可自行附页。3申请单位名称应与食品卫生许可证申请书上名称相一致。4表中凡“是否”栏目填“是”或“否”，“有无”栏目填“有”或“无”，选择栏在相应的选择项目前打“”，其它栏目填写具体内容。5附表封面及每页表格须加盖申请单位公章，无公章的新申请单位盖单位法定代表人（或负责人）印章。6申请单位提交申请书附表时，应一式2份。7本附表用于餐饮单位和集体食堂的餐饮服务许可证首次申请、延续申请，以及许可范围和地址变更时登记。一、餐饮经营单位基本情况申请人全称申请人详细地址（注册/经营）注册地址： 区 路（街道） 号 经营地址： 区 路（街道） 号本次申请属于 首次申请 延续申请 变更申请法人代表（或负责人）经济性质企业代码原餐饮服务许可证编号营业执照编号单位总人数应体检人数加工经营场所总面积 米2食品处理区（后厨）面积 米2单位类别 特大型餐馆 大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆 快餐店 小吃店 饮品店 学校食堂 单位内部食堂 建筑工地食堂经营方式以及经营范围饮食服务 中餐类制售 西餐类制售 火锅类、汤锅类制售 中餐快餐类制售 西式快餐类制售 风味饮食制售 面食、粉类、粥类、小吃、点心制售 药膳制售酒类、咖啡、茶水或者饮料 其它食品制售 凉卤菜制售 生食海鲜制售 裱花蛋糕制售 外送学校食堂 学生膳食供应 凉卤菜制售 生食海鲜制售 裱花蛋糕制售 外送单位食堂 职工膳食供应 凉卤菜制售 生食海鲜制售 裱花蛋糕制售 外送工地食堂 职工膳食供应 凉卤菜制售 外送注：特大型餐馆指加工经营场所总面积 3000 m2或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆；大型餐馆指加工经营场所总面积 500-3000 m2 (不含500，含3000) 或者就餐座位数在2501000座（不含250座，含1000座）的餐馆；中型餐馆指加工经营场所总面积 150-500 m2 (不含150，含500) 或者就餐座位数在75250座（不含75座，含250座）的餐馆；小型餐馆指加工经营场所总面积 150 m2或者就餐座位数在75人以下（含75座）以下的餐馆。二、经营场所环境卫生与功能区（功能间）设置1、经营场所外环境周围有无粉尘、有害气体、放射性污染源距经营场所米周围有无垃圾站（堆）、污水池、坑式厕所距经营场所米周围有无昆虫孳生地距经营场所米周围其它污染源有距经营场所米2、经营场所内环境食品处理区是否均在室内设在室外的环节有厨房水源来源水质是否符合生活饮用水卫生标准进入厨房的通道有 条出菜通道 原料通道 餐饮具回收通道 其它厨房是否圈养、宰杀活禽宰杀点距厨房距离米3、经营场所内功能区（功能间）及面积类别建筑物或功能间名称间数面积(m2)备 注食品处理区(厨房）原料常温库房功能区 功能间原料冷藏库房功能区 功能间水产品粗加工功能区 功能间其它原料粗加工功能区 功能间烹调功能区 功能间餐具工用具清洗消毒功能区 功能间餐具工用具保洁功能区 功能间凉卤菜加工功能区 功能间生食海鲜精加工功能区 功能间现榨饮料、水果拼盘制作功能区 功能间点心、裱花蛋糕制作功能区 功能间烧烤制作功能区 功能间分餐备餐功能区 功能间更衣室功能区 功能间其它功能区 功能间就餐场所大 厅就餐座位： 座包 房就餐座位： 座食 堂供餐人数 人其它4三、主要卫生设施、设备类型名 称数量是否完好使用场所（环节）洗涤消毒池蔬菜洗涤池畜禽肉洗涤池海鲜、水产洗涤池餐具、工用具洗涤池拖把等清洁工具清洗池洗手消毒池其它（名称： ）加工专间名称：冷冻藏及空调设施冰箱冰柜冻库空气调节器消毒保洁设施洗碗机消毒池消毒柜蒸煮容器紫外线空气消毒灯餐具保洁柜防蝇灭蝇防鼠设施纱门纱窗灭蝇灯其它（名称： ）垃圾处理设施名称：四、餐饮安全保障管理体系安全管理组织结构名称：负责人：成员：职责：在 的领导下，负责本 卫生安全管理工作，认真履行岗位职责遵守各项规章制度，完成好卫生管理工作。制定的加工操作规程和食品安全管理制度食品安全管理干部或食品安全管理员设置情况姓 名性别年龄文化程度专业岗位职务卫生管理机构、组织结构示意图法定代表人、经营者、负责人资格证明（粘贴处）北餐饮服务单位所在地理位置示意图北餐饮服务企业功能间布局平面示意图图例1：有关文件及证明（粘贴处）许可事项内容核定表单位（人）名 称经营地址经营者类型