脱水剂在脑血管病的临床应用.doc

浅谈脱水剂在脑血管病的临床应用作者：周香来 脑血管病急性期应用脱水剂在80年代以前多用于脑溢血患者，脑梗塞用之较少，90年代以后脱水剂已成为出血性或缺血性脑血管病的常规用药。并有学者认为，脑出血的急性期应用脱水剂剂量过大，脑组织大量脱水后减少了水肿组织对出血灶的机械性压迫作用，可加重出血。近期又有学者认为脑梗塞患者急性期虽然有不同程度的颅内压增高现象，但大多数较轻，可通过机体自我代谢以达平衡。如果颅内压不高或较轻，使用大剂量脱水剂后严重干扰了正常颅内压的平衡，给康复带来不可估量的后果。而脑梗塞患者的急性期主要原因是脑组织缺血缺氧，大脑供血不足，所以要酌情使用，才能收到事半功倍的效果。一、 脱水剂的作用1、 脱水剂对于控制脑疝来说是有价值的，可以把一半以上的脑血管病人帮助度过脑疝的威胁，延长脑溢血病人的生存时间。2、 脱水剂的作用在于当机体不能通过自己的代偿机转使颅内压重新取得平衡，而发生了向脑疝发展的进程时，能够帮助机体终止或逆转向脑疝的发展或使早期的脑疝重新复位。3、 脱水剂对于部分比较重的，出血量比较大的，病势发展较为迅速的脑疝患者无明显效果。4、 脱水剂对于出血部位较深，破坏了中线的神经结构和长期处于昏迷，合并肺部感染的脱水剂是无能为力的。5、 在脱水剂中甘露醇的作用比较好，是当今脑血管病急性期首选之药。二、 脑血管病使用脱水剂的副作用1、 容易形成钾、钠、氯量的减少，导致电解质的不平衡。2、 可引起呼吸道的干燥，不利于排痰。3、 可引起血尿，导致BUN和CR的增高，对肾功能有损害，可引起急性肾功能衰竭。4、 颅内压力下降后，容易出现“反跳”造成一些难以估量的假象，增加今后治疗脑血管病的复杂性。5、 心功能不全，应用脱水剂有一定的顾虑，对心脏有一定的负担。脑血管病人大多是老年人合并心脏病的多见，所以要慎重。6、 对于血压偏低的患者应用脱水剂会引起循环液量的进一步减少，而且当今各大医院脑血管病人入院后服用降压药的要占多数以上，所以对脑血管病的预后有一定的负面影响。7、 脱水剂用之过量或时间过长，能使偏瘫肢体明显消瘦，肌肉软弱松弛，萎缩、脱肩、变细形成肌无力症，给今后的肢体功能恢复带来不可逆转的治疗困难。8、 脱水剂有间接的降压作用，对低血压患者或急性期大量应用降压药物，使大脑血容量下降，违背了脑血管病急性期大脑供血不足的生理规律，使脑供血不足，缺血缺氧。黄帝内经曰：“上气不足，脑为之不满”，目受血而能视，手受血而能握，足受血而能步。而现在的脑血管病CT诊断又这么准确，反而后遗症这么多，导致75%致残，这与急性期使用降压药、脱水剂，过量、时间过长有关，通过大量脑血管病例观察，如果停用或少用降压药和脱水剂，反而能使大多数的脑血管后遗症好转有效或基本康复。三、 应用脱水剂的适应症合理掌握好脱水剂的使用，要首先正确判断颅内压增高的程度，及病情是否进行性加重，脑出血的急性期可以区别以下几种情况:偏瘫或偏轻瘫、神志清楚、头痛及呕吐并不剧烈，腰穿虽见血性，但CT报告出血量不大，颅内压力并不太高（约在200mmHg以下）说明出血量不大，这种情况的病人机体很有可能自我代偿，可不用脱水剂，给一些10%葡萄糖即可，但要密切观察病情变化，如果颅内压不太高或在正常范围，此时如果给予强力脱水剂，反而弄巧成拙，人为的干扰了颅内压力的平衡，使正常的颅内压力降低，增加今后治疗的复杂性。头痛及呕吐比较剧烈或在观察中病情逐渐加重，瘫痪完全或出现昏睡，这时可以给于半量脱水剂125ML，来诊时即出现神志昏迷或观察过程中出现昏迷者，CT提示中线结构受到影响，这时患者的昏迷是由于脑水肿压迫影响到中线结构的关系，应给以强有力的脱水剂如甘露醇。给用脱水剂后，在脱水作用最强的12个小时内，必须密切观察病情并与用药前的病情相对比较，以便对病理改变的演进作出恰当的决定。以作为逐步减少用药次数和用量的依据。用药后56小时内，病情稳定，体征不增不减，说明病灶的进展不明显，应当结合其他防治措施，坚持每6小时给药一次，密切观察24小时，这个方案是脑出血患者的常规用法。通常出血3天内，病灶即使不再扩大，病灶周围的水肿均有不同程度的存在或者慢慢有所加重的，这时仔细观察24小时，在这个过程中，没有发现病灶扩大的任何证据，则当可说明病情稳定，这时的脱水药当维持72小时，以后逐步停止使用。但停药过程中，当观察脱水药有反跳时，可延长给药间歇期，慢慢停用，比较合理。如此时有了肺部感染等合并症和伴有意识障碍加深等症状改变，脱水药应用的时间就要适当延长。来诊时病情加重迅速，在12小时内就可观察出来，这时应再加用一次脱水剂进行观察，如连用两次足量的脱水剂仍不能控制病情恶化的进程，就说明脱水剂并不能有效的解除压迫，就要考虑其他措施来抢救。如果这种病情加重过程缓慢出现，56小时才表现出来，则还可以加大脱水剂用量，或缩短给药间歇期，加用地塞米松等方法试一试，但要做好手术治疗的准备，以便在脱水剂仍不能控制恶化时发展到脑疝之前手术清除血肿。如来诊时已处于脑疝前期或已有小脑幕切迹疝，立即静推甘露醇等强力脱水剂，如收到效果症状逆转或脑疝恢复，再继续用每4小时一次脱水剂维持，如果用药后症状没有好转或虽有好转，而脑疝的症状未能完全消除和控制，这时当迅速再给药一次脱水剂并准备手术治疗，这一类病人不少，病情较为严重预后不良。四、 脑梗塞、脑血栓、脱水剂的应用缺血性脑血管病在急性期虽然存在不同程度的脑水肿，但它的水肿大多是短暂的，一时性的，而且合并颅内压增高和脑疝形成的只占临床的3%，是为数很少的。但是脑梗塞、脑血栓在急性期不应用脱水剂者几乎没有，在本可以自身调节即可有效的情况下，由于脱水剂的用量超标，严重干扰了颅内压的平衡，超过了实际病情，导致了严重后果。何种情况下应用何种脱水剂，多大剂量，用多长时间，效果如何评估，这要实际情况实际解决，要根据病情与体征，随着用药后症状的好转或稳定而定，一般缺血性脑血管病患者急性期应用脱水剂要小剂量应用或者不用，就是应用不要时间过长，大约13天左右，但必须严密观察体征的变化，不能一概而论，一用十天半月不变或者医嘱单下的时间过长，这样就不能随时根据病情的发展而变化，如果几天内体征有所好转，可减量少用，如果病情变化不大，则可继续应用脱水剂，必须随症加减，才能取得有效的治疗效果。纵观脑梗塞后遗症这么多，有的去医院时症状还很轻微，但经治疗几天后逐渐加重，可能与急性期应用脱水剂过量有关，所以脱水剂在缺血性脑血管病的临床应用上要把握好用量与用时这个关，如使用恰当适时，那这个患者的肢体可能基本痊愈或者后遗症较小轻微，如果同样一个脑梗塞患者使用脱水剂过量，用时过长，那这个患者就有可能致残，结果是截然不同的。所以脱水剂在缺血性脑血管病的应用上要慎重，必须把握好分寸。目