金寨县新型农村合作医疗2007年度住院及慢性病门诊费用结报其它几个问题.doc

第一部分关于慢性病实行网上结报补偿的通知各乡镇合管办、定点医疗机构：根据金寨县新型农村合作医疗实施办法（试行）2007115号文件精神，和金寨县新型农村合作医疗慢性病定额补偿办法（试行）的相关规定，慢性病网上结报补偿工作现已启动，现将有关的结报规程，通知如下：一、结报对象及条件：（一） 符合慢性病条件, 经专家委员会鉴定,已属慢性病的参合患者;（二） 在参合年度内,发生慢性病门诊相关费用在300元以上的（ 其中2007年度慢性病已定额补偿150元, 发生慢性病门诊相关费用在500元以上方可结报）; 具体以后每年以实施办法规定中执行.（三） 能完整提供慢性病结报资料的；（四） 在结报年度内住院补偿已封顶，以后又发生的住院费用的。二 结报资料：（一） 新型农村合作医疗就诊卡(合作医疗就诊卡与慢性病就诊卡两卡合一)；（二） 户口薄;（三） 慢性病诊治病历；（四） 与慢性病种治疗有关的门诊正规发票（定点医疗机构发票或正规大药房及医药公司发票）;（五） 与发票相对应的处方或用药清单;（六） 住院补偿已封顶，以后又发生的住院医药费用，需提供住院发票、费用清单和出院记录。三 结报程序：（一） 由定点医疗机构结报员负责对慢性病病人的身份进行审核(即刷卡审核),确认后查看其相关的慢性病门诊治疗费用是否达到补偿条件；如确认达到条件后，要办好与慢性病人资料移交手续;（二） 由结报员负责对慢性病病人的结报补偿资料进行初审，如：用药是否与慢性病病种有关；是否在合作医疗药品目录以内；治疗是否合理、在门诊病历上有无相关记录；发票与处方（或清单）是否对应等。对于下面两种情况处理办法:1、某患者已被中心鉴定为两种及以上的慢性病种,其治疗该几种慢性病的费用均可报销, 但必须将病种在结报清单上注明；2、某患者已被中心鉴定为一种慢性病种，在其继续参合年度内,又新患的一种慢性病种,此类患者针对第二种慢性病种，勿需再次进行申报鉴定，结报时，将能证实他患第二种慢性病的病历资料、辅检报告放在结报资料内，作为能否结报第二种慢性病种的依据；（三） 审核完毕后,要将发票与处方相对应，按时间的先后顺序逐一填入慢性病结算清单 (仅要求录入每张发票费用金额,自费金额，不需要录入费用明细)； （四） 根据慢性病结算清单，录入到新型农村作医疗结算系统中，由结报员进行审核,打印出慢性病人门诊医药费用补偿通知单及慢性病医药费用结算表; （2007年度医药费用在500以内已定额150元发放；所以针对2007年度慢性病结报,要以500元作为慢性病比例补偿的门槛，按40%作为补偿比例，电脑自动计算出补偿金额。）（五） 根据金寨县新型农村合作医疗实施办法（试行）2007115号文件精神,慢性病结报补偿实行定点医疗机构垫付制;具体流程参照住院结报补偿管理。针对2007年度慢性病结报特殊情况,考虑医院的负担,暂不实定点医疗机构垫付:结报员将上述资料整理后，交由定点医疗机构负责人签字，然后报到合管中心，待中心审批后，补偿款打到各定点医疗机构的帐户10日内，通知慢性病人到出纳会计处，凭结算单领取补偿款;同时要求结报员建立慢性病结算台帐；以使帐目明细清楚，便于核对。（六） 各定点医疗机构将2007年度慢性病结报资料汇总后,打印出慢性病人结算汇总表,上报县合管中心进行审批及办理结算手续；中心审核后，将补偿款汇到各定点医疗机构。四 结报几点要求：（一） 各乡镇要利用慢性病补偿工作，进行广泛深入合作医疗宣传，特别是慢性病门诊如何结报,需要的资料要哪些等；（二） 各定点医疗机构要高度重视慢性病结报补偿工作是必须履行的职责，所有结报资料必须真实完整、付款及时；（三） 各结报员要认真做好慢性病补偿的初审工作；务必自费核减准确,上传数据清单完整；（四） 如有弄虚作假、虚开发票，及外院费用不予结报的等行为，一经查实，按金寨县新型农村合作医疗实施办法（试行）2007115号方件第九章第三十条、第三十一条处理。金寨县新型农村合作医疗管理中心 2007年12月31日第二部分金寨县新型农村合作医疗2007年度住院及慢性病门诊医药费用结报的几个问题处理办法一：2007年住院延续到2008年出院的病人如何结报?对于跨年度的结报，全部按2008年度住院处理,不再进行年度分割。对于08年出院的意外伤害病人的补偿，要点击意外伤害病种，系统自动进行打折结报。二：2007年住院治疗，到2008年因保险理赔等原因，还没有办理结报，如何办理? 在此次换系统后，抓紧时间把以前遗留下的病人全部处理好。同时针对此类情况的结报，结报员在结报时，在结报系统中一定要点击“上一年度结报”窗口，这样才能够发生累加或按上一年度的比例进行报销。三：对城镇居民合作医疗的住院结报？ 对城镇居民在2007年度，在定点医疗机构住院的病人，要在本次合作医疗药品目录维护前全部结报，同时要求于2008年2月份全部上报合管中心，中心给予审核、付款。对跨年度住院及在2008年元月份出院的病人，各定点医疗机构要按照县城镇职工医保中心的要求办理结报，我中心将不在主管此项业务。四：新的安徽省新型农村合作医疗的药品目录（2008年版）维护问题？ 首先要把本医疗机构2007年的住院病人，全部结报完毕后，才能够对本院药品进行维护，要求进入网管系统，在品名对应中维护、更改是否可报，同时要按金合管中心【2007】30号文件要求，将【2007】17号文件新调增的药品目录中头孢哌酮/舒巴坦、盐酸罗哌卡因、丹红注射液及灯盏花素粉针变更为甲类。2008年住院病人，要按新的药品目录进行结报。五：针对提前参合，2008年出生的新生儿，生病住院的如何结报？首先新生儿的父母要起好新生儿的姓名，然后凭出生证明复印件及乡镇合管办的参合证明，到合管中心综合股进行改卡。姓名更改完毕后，即可进行结报。六：慢性病人2007年费用如何结报？按金政【2007】115号文件精神，对于2007年慢性病结报，由各定点医疗按照属地管理的原则，实行由定点医疗机构进行结算。具体要求如下，将病人的结报资料录入到金寨县新型农村合作医疗软件系统，主要在费用录入子菜单，点击慢性病门诊费用输入；由结报员审核结报、并上传我中心数据库，打印出结报单据，考虑到各定点医疗机构的垫付能力，今年暂不要求医疗机构现场垫付，待中心审核通过后，款到10日内，交付到病人手中，同时完善领款签字程序。七：慢性病仅有发票，无清单或处方的如何处理？ 按2007年慢性病结报规定，仅有门诊发票，无清单或处方的，尽必须把清单或处方补齐，如不能补齐，则不予报销，不能补偿的原因是无法对所使用的药品进行审核。八:慢性病如何初审? 慢性病的初审,用药必须与慢性病种相关,用药范围遵照安徽省新型农村合作医疗用药目录,购买的药量要同用药的医嘱相吻合，对于到大药房或医药公司批发药品的，一定要按医嘱用量，核算病人的用药量，对于超出部分给予核减。九：慢性病清单如何填写？ 将发票与处方相对应、整齐粘贴，按时间的先后顺序逐一在慢性病用药清单上进行登记、汇总；如是检查费用发票、需附检查报单的复印件。然后结报员对此费用对行审核，核减自费后，录入慢性病费用清单一览表，按每张发票一格，可报及自费要审核清楚；汇总生成本次慢性病结报可报费用，不可报费用输入软件系统，结报及上传。 因为2007年还有定额补偿150元，所以在输入可报费用，每一个结报病人要减去500元自费费用，不可报费用要加上500元，结报员要跟病人解释到。（2008年取消定额补偿，所以更改软件没有太大意义）十： 针对2008年参加商业保险的病人结报？按金政【2007】115号文件规定，对于既参加商业保险，又参加合作医疗的病人结报，要求病人先进行商业保险理赔，然后才进行合作医疗报销，将理赔的金额输入结报系统中其它费用栏。这样系统就可以自动结算，两项补偿不超过住院总费用。十一：对意外伤害再次住院或取钢板是否再需意外伤害核查表？不再强要求到合管办重新办理核查表，可以凭上次的核查表的复印件或定点医疗机构留存件复印加盖定点医疗机构公章后进行报销。十二进制：对2007年度已到我中心结报的慢性病人的如何结报？针对极个别特殊人群，由于在2007年度内慢性病费用发生很大，已到我中心在2007年度内结算过慢性病补偿，可以根据我中心的结报票据，不在扣除门槛500元，直接在慢性病程序内录入慢性病可报费用及不可报费用。十三：关于定点医疗机构垫付金额与我中心如何按月对帐？各定点医疗机构结报员应做好结报资料的对帐工作，定期与合管中心核对账目。首先各定点医疗机构结报员，要分月把本医疗机构的结报资料对帐单打印好，建立结报资料辅助台帐。同时将我中心每月结算反馈表进行核对，经审核无误登记台帐后，将回单转交医院会计记帐。新农合病人辅助台帐将作为年终考核各医院合作医疗工作开展情况的指标之一。同时对慢性病结报费用要求建立辅助台帐。十四：特殊药品审批和特殊器材审批如何结算？针对特殊药品审批，首先医疗机构的医生要对使用目录处药品的使用告知；参合群众要签字为凭。中心审批后，可以将审批后的费用录入特殊审批费用栏中，即可以时行结算。特殊器