胆道系统影像学ppt课件VIP

1,胆道系统,放射科,2,一、检查方法,X线平片 造影法 间接引入口服、静脉胆囊造影 直接引入PTC、ERC、术中与术后 上消化道钡餐造影 CT MRC 血管造影,3,检查方法,X线平片 造影前参照片 钙化的初步判断 造影法 间接法临床很少使用超声检查的优势 直接法必不可少，指导外科及介入治疗 胃肠检查一种鉴别诊断的手段之一,4,造影法,（一） 常规口服法 晚饭后口服碘番酸3g,，服后禁食，第2天上午摄片，显影好，随后服脂肪餐，主要观察胆囊的形态和功能 （二） 静脉造影法 主要观察胆囊和胆管的形态或口服法胆囊不显影的患者。检查前禁食，作过敏试验，静脉推注胆影葡胺。,5,“T”管造影 术中：直接穿刺或经胆囊管、胆总管导管注入造影剂20-30ml方法,可了解结石的分布、数目、形状、大小，术后残留结石情况，胆道畸形，以及胆总管下端狭窄或梗阻原因。现已作为胆道取石常规检查。 严重黄疸、化脓性胆管炎、危重患者不宜 术后：术后随访了解胆道内情况，特别是残余结石或结石再形成，胆道狭窄，以决定治疗、预后和拔管的重要依据。 造影前冲洗胆管及抽出胆汁，减低压力。注射要缓慢、压力要小，不要注入气泡，以免误诊。,6,先天性胆管囊柱状扩张,7,胰、胆管扩张,8,9,胆总管囊肿并结石,10,11,经皮肝穿刺胆囊造影(PTC) 主要适用阻塞性黄疸，术前了解肝内或肝外梗 阻部位、范围和原因，胆道损伤性狭窄需手术者及 胆道多次手术仍有梗阻。 内窥镜逆行胰、胆管造影 主要适用鉴别阻塞性黄疸诊断胰腺或胆道的肿 瘤、结石、慢性炎症,12,CT检查前准备 检查前空腹6-8h,扫描前30min,口服400-600ml,检查时在服200ml，必要时右侧卧位，显示胰腺、十二指肠与胰头和胆总管关系，怀疑胆总管结石可饮水、不需服造影剂，以免与十二指肠憩室混淆。 CT平扫、增强 范围：膈顶-十二指肠水平段，层厚8-10mm，层距8-10mm，可疑病变处结石及阻塞，采用3-5mm高矩阵薄层放大扫描，并调节窗宽、窗位，并采用各种体位（俯卧位、左右侧位）。 离子型或非离子型造影剂增强扫描检查，能明显提高胆管显示率及细节为定性提供依据，对于胆道病变意义重大。 以2-3ml/s高压注射或静脉团注造影剂80-120ml，螺距1，层厚8-10扫描动脉期、门脉期，并薄层重建。,13,血管造影表现,肝动脉包括胆囊动脉 增粗、扭曲、移位 狭窄、阻断 新生血管 肿瘤染色 吻合、短路、交通支 门静脉 其他血管,14,CT、血管造影均有其局限性 CT对钙化敏感、但对软组织密度差别不敏感 对水样密度较敏感，胆管扩张、囊肿、脓肿、积水等 需要增强及较薄层面扫描（5mm），针对肿瘤 较为严格的检查前准备 血管造影主要针对恶性肿瘤,15,MRC(P) 最具潜力的检查方法 无创？ 胆道内外均可显示获得信息最为全面 软组织的不同序列存在信号差别 细节稍差 伪影,16,二、正常解剖 胆道系统起于肝内微胆管，止于Vater壶腹，分肝内、肝外部分。 肝内部分：起源肝内微胆管，汇合成小叶间胆管，再汇合成肝段、肝叶胆管，最后合成左（长2-4cm、宽0.3-0.5cm)、右肝管(1-3cm、宽0.2-0.4cm)经肝门出肝后成肝总管(3-5cm、宽0.4-0.6cm)，在肝内走形与肝动脉、门静脉一致。按肝叶命名：第1级分支（左、右肝管）、第2级分支（左外叶、左内叶、右后叶）、第3级分支（肝段肝管）。 肝外部分：与十二指肠、胰腺、胰管关系密切 肝总管：左右肝管合成肝总管 胆囊：位于肝右叶胆囊窝内，形态、大小、位置因人而异，一般为圆形、梨形或长形，长7-10cm,宽3-5cm，容积约25-50ml，储存胆汁、浓缩、分泌胆汁，分为：底、体、漏斗、颈部。 胆囊管：长3-4cm，宽0.2-0.3m，内有螺旋状粘膜皱襞，可控制胆汁出入，在距十二指肠上缘2.5cm，与总肝管汇合成胆总管，交汇点呈锐角。 胆总管：长6-10cm，宽0.5-0.8cm，全程分别为四段：1、十二指肠上段（水平段）2、十二指肠后段（十二指肠球方后方，位于下腔静脉前方和门静脉右侧）3、十二指肠下段（十二指肠降部与胰腺之间）4、十二指肠壁内段（位于十二指肠降段后内侧壁，长15-20mm）,17,长2-4cm、 宽0.3-0.5cm,长1-3cm、宽0.2-0.4cm,长3-5cm、 宽0.4-0.6cm,长7-10cm, 宽3-5cm， 容积约25-50ml,长6-10cm， 宽0.5-0.8cm,18,19,三、胆管系统的血液、淋巴回流 胆囊、肝总管和胆总管的上部由胆囊动脉供血，胆总管下部主要由胰十二指肠后上动脉分支供血。胆囊静脉直接入门静脉。胆囊管与肝总管汇合处有一组淋巴结，并肝、胃、胰的淋巴管沟通。,20,四、胆道常见疾病,（一）正常变异 1、胆囊变异 （1）数目变异 1）胆囊缺如或胆囊闭锁：少见，先天性变异，在明确没有胆囊切除史前提下，各种检查均不能显示正常胆囊，而胆管正常或稍增粗，即可做出诊断。 胆囊闭锁，在胆囊相应部位发现较小软组织条块影，应与慢性胆囊炎后的萎缩鉴别。 2)双胆囊或三胆囊：罕见，胚胎期发生于肝管或胆管的小囊持续存在遗留所致。两个胆囊可通过各自胆囊管与胆管相连，也可以同一分支与胆管相连。 （2）形态和位置变异：有折叠、分叶、憩室胆囊，以折叠性胆囊常见，可发生在体部与漏斗部之间或底部与体部之间，密度不同的囊状结构，似有分隔。 （3）异位胆囊：有包埋在肝内的、有位于镰状韧带左侧的、肝脏后上方或膈下漂浮游离、甚至疝入小网膜内，直接造影法可明确诊断，容易合并感染，产生结石。,21,胆道先天闭锁,22,2、胆树变异 （1）胆管分叉处变异 a、右肝管汇合的变异最多见，多数为右前肝管先与左肝管汇合，再与右后肝管合成形成总肝管。 b、右前、右后及左肝管正常汇合形成总肝管。 c、右肝管直接流入胆囊管。 d、其它：三分叉、右后尾小房子引流入左肝管。 （2）胆囊管变异 a、以胆囊管与总肝管在壁内平行走向而无低汇最多见 b、胆囊管在总肝管内侧汇入 c、胆囊管低汇 d、其它 胆囊管直接引流入右肝管、短胆囊管。诊断以直接胆管造影为黄金标准。,23,（二）胆系先天性异常 1、先天性胆管囊肿扩张症（先天性胆管囊肿、胆管囊性扩张、胆总管囊肿）：罕见，多见于婴幼儿和青少年，女多于男，30岁前确诊。 临床症状：常见三联症：反复右上腹痛、黄疸、腹部包块，可并发结石、胆囊炎。 CT表现：沿胆管走形区分布的边界清楚水样密度影，与胆管相连，或肝内胆管轻度扩张或不扩张，与肝外胆管扩张程度不成比例 鉴别诊断： （1）恶性胆总管梗阻 狭窄区短、水蛭样肿块，近端肝内外胆管扩张，低密度肿块，延迟可见强化。 （2）胰腺假性囊肿 与胆道不相通，圆形低密度囊性病变，周围可见脂肪浸润，其内密度不均，纤维性囊壁可见强化。,24,2、Caroli病（胆系交通性海绵状扩张）： 胆系囊状扩张 中的特殊类型，肝内胆管多灶性节段性囊状扩张，并发胆管 结石、胆囊炎及肝脓肿，伴肾小管扩张，形成海绵肾和（或） 类似肾囊肿改变。囊性胆管扩张合并肝纤维化，称为Caroli 病。 CT平扫：多发、圆形、低密度区，与扩张的肝内胆管相连，肝内胆管横断面可见“中心点征”（门静脉的细小分支）。 鉴别诊断： （1）多囊肝（囊性数目多、且互不相连，与胆道系统也不相通，常合并多囊肾，少累及髓质. （2）胆管错构瘤 先天性、良性、纤维多囊性疾病，肝实质内大量1cm以下结节，囊性（无强化）或实性（可有强化）,25,（三）胆道炎性疾病 1、急性胆囊炎：各种原因引起的梗阻（90%由胆结石引起）及细菌性感染（大肠杆菌）。 临床表现：40岁女性多见，急性右上腹痛（早期为持续性、后期为阵发性并向右肩胛区放射）伴恶心、呕吐，寒战、发热 。主要依据临床及B超，CT为辅助检查。 CT表现：a、胆囊扩大，横径5cm b、胆囊壁增厚（4mm）,弥漫性、向心性增厚，增强明显并持续性强化 c、胆囊内不规则软组织影(内膜脱落，与胆囊癌鉴别) d、胆囊周围环形低密度术中带。 鉴别诊断：1）胆囊癌 60-70岁，女多于男，临床表现 渐进性痛，腹部扪及包块，发热、腹水、恶病质。 CT表现： （1）浸润型（胆囊壁局限性或非均匀性弥漫增厚，边缘毛糙，凹凸不平，壁消失、显示不清，与正常肝组织分界不清，邻近肝组织低密度转移。 (2)结节型：从胆囊壁向腔内突起呈乳头状或菜花状，强化明显，伴胆囊壁增厚而腔仍可见。 (3)肿块型：胆囊窝内见实质性密度不均肿块，囊腔消失、显示不清。 (4)梗阻型：多见于胆囊颈肿瘤，胆囊管阻塞、胆管扩张-胆囊积液增大或胆囊萎缩变小，增强可见颈部或胆囊管处结节影。,26,27,28,2、慢性胆囊炎：胆囊长期持续或间断受到各种刺激而产生。 基本病因： 感染、胆汁排空受阻及化学刺激，少数为急性胆囊炎反复发 作所致，95%合并胆囊结石。主要依赖临床及B超检查。 临床表现：女性多见，年龄约30-50岁 饱餐或食脂肪餐后诱发. CT表现：壁增厚大于3mm才有意义，胆囊内结石、壁钙化 鉴别诊断：胆囊癌 （1）浸润型（胆囊壁局限性或非均匀性弥漫增厚，边缘毛糙，凹凸不平， 壁消失、显示不清，与正常肝组织分界不清，邻近肝组织低密度转移。 (2)结节型：从胆囊壁向腔内突起呈乳头状或菜花状，强化明显，伴胆囊壁增厚而腔仍可见。 (3)肿块型：胆囊窝内见实质性密度不均肿块，囊腔消失、显示不清。 (4)梗阻型：多见于胆囊颈肿瘤，胆囊管阻塞、胆管扩张-胆囊积液增大或胆囊萎缩变小，增强可见颈部或胆囊管处结节影。,29,30,3、胆管炎 1） 急性梗阻性化脓性：胆结石或感染、寄生虫或营养不良所致。好发年龄20-50岁，男女无差异。病理：肝实质及肝内胆管的胆汁淤积和化脓性改变，肝内小脓肿，肝内胆管壁充血、水肿、溃疡形成，胆管局限性狭窄，重症，可有胆管穿孔 临床表现：起病急，三联症或五联症，腹痛为刺痛或撕裂样，呈持续性，阵发性加剧，体温40左右，有恶心、呕吐 CT：胆管内结石或蛔虫及胆管壁充血、水肿、增厚，胆道内可见结石崁顿，可见钙化密度、软组织密度、或水样密度，并见“牛眼”征（结石外围见环形的胆囊壁环绕，胆道壁弥漫性不规则增厚，明显强化，胆道狭窄较短，狭窄段近端扩张，肝内可见多发小脓肿。主要依靠临床表现及实验室检查。 2） 慢性硬化性 （狭窄性胆管炎） 与感染或自身免疫有关，常伴Crohn病机溃疡性结肠炎，以黏膜下慢性纤维化为特征，最终引起管壁增厚及管腔狭窄，胆管黏膜萎缩或斑块状坏死，胆管周围纤维组织增生，最终引起胆汁性肝硬化。 临床表现：多见于成人，男多于女，慢性进行性梗阻性黄疸，右上腹或剑突下隐痛，肝、脾肿大。 CT：低位胆管梗阻，受累胆管壁增厚，近端胆管扩张，广泛者，肝内胆管呈跳跃式扩张，扩张胆管之间为狭窄胆管，管壁明显增厚，肝内、外胆管同时受累，强化明显。 鉴别诊断：胆管癌：狭窄不规则，且见软组织增生形成的充盈缺损，肝内胆管扩张明显。,31,（四）胆结石 化学成分：1）胆固醇结石 2）胆色素结石 3)混合型结石 临床表现：多见于中年肥胖妇女 ，胆绞痛，右上腹剧烈绞痛，向右肩放射。 CT：五种不同类型：1）均匀高密度结石 2）均匀略高密度结石 3）等密度结石 4）环状结石（中间密度低、周围呈环状钙化）或不规则结石 5）低密度结石 CT值低于胆汁 Mirizzi综合征：胆囊结石崁顿于胆囊颈或胆囊管，引起主胆管阻塞并发周围炎症，临床出现黄疸、上行性胆管炎及慢性胆囊炎。 诊断标准：1）胆囊管与胆总管伴行 2）打不过或胆囊颈结石崁顿 3）肝总管因胆囊炎和结石压迫导致梗阻 4）胆管炎反复发作引起胆汁性肝硬化。,32,肝内胆管结石：指左右肝管汇合区及其以近胆管分支内的结石，均为胆红素结石，钙含量少、质软，多发，可分布肝脏任何部位，大小不等、形态各异，左叶多见胆管呈囊状或柱状扩张，结石远端胆管狭窄。结石的形成与胆汁滞留及细菌感染、胆固醇、脂肪酸在胆汁的溶解有关，胆道蛔虫伴发率高。 临床表现：右上腹痛，间歇性寒战、发热及黄疸或五联征（休克及精神症状）。 CT：扩张胆管内可见高、等密度结石影（1-2级肝内胆管），可见管壁增厚，增强后可见强化。区域性或弥漫性，可见肝叶或全肝纤维化及萎缩。CPR或最小密度投影：肝内胆管结石表现为扩张胆管内可见充盈缺损，相应胆管狭窄及远端胆管扩张。 胆总管结石 ERCP为诊断金标准 来源于胆囊（称为继发性、以胆固醇为主）、肝内胆管结石或直接形成胆总管结石（原发性、以胆色素为主）。 临床表现：可引起急性梗阻性化脓性胆管炎，表现为五联征（腹痛、高热、黄疸、休克、神经精神异常）。 CT：胆总管扩张，可见高密度、软组织密度靶征及新月征管壁，结石呈环形、砂砾样、条带状。胆管壁增厚，强化。胆囊、肝内胆管及胰腺有相应管壁。,33,34,35,36,（五）胆囊良性肿瘤及瘤样病变 1、胆囊良性肿瘤与胆囊息肉 腺瘤（乳头状、非乳头状）、囊腺瘤、平滑肌瘤、脂肪乳瘤、血管瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤和黏液纤维瘤， 病理基础：胆囊黏膜皱襞上的赘生物向胆囊腔生长，起病隐匿、生长缓慢、可引起梗阻性黄疸。 胆囊息肉： 分类：胆固醇息肉：多见，大小约2-4mm，常有蒂与黏膜相连，易脱落。特征性：胆囊黏膜上淡黄色小结节状突起，常伴结石形成。（2）炎性息肉 （3）混合型息肉，均属于增生性疾病。 临床表现：中年女性多见，右上腹隐痛不适、胀气、厌油等消化不良症状，可恶变，症状与胆囊癌相同，建议手术切除为宜。 CT：增强可提高检测率，胆囊壁向腔内隆起的软组织肿块，密度均匀强化夜可呈不均匀强化，表面光滑呈息肉状或乳头状或有轻度分叶，肿物与胆囊壁分界清楚，合并胆囊炎、胆结石时可见胆囊壁均匀增厚，其内可见结石影。 鉴别诊断：与良性肿瘤（腺瘤）鉴别困难，需定期复查。 与胆囊癌鉴别：短期内迅速长大，最终靠手术证实。,37,38,39,40,41,2、胆囊增生性疾病（非炎性慢性增生性胆囊病） A、胆囊腺肌症分型：1）弥漫型（侵及整个胆囊）2）节段型（侵及胆囊之一节段）3）局限性（侵及胆囊底之一部分，中心常见脐样凹陷） 病理：胆囊壁增厚、上皮疝入囊壁 CT：胆囊壁小结石，胆囊可呈软组织密度，轮廓清楚，中心水样低密度，增强壁强化明显，壁增厚达2cm左右。口服造影剂CT检查显示壁内憩室和胆囊壁所形成的“花环”征，脂肪餐后的胆囊收缩功能及憩室内合并小结石的“环靶”征为本病典型特征。 鉴别诊断：胆囊癌 壁增厚不均、凹凸不平，结节状突起。而腺肌症壁增厚均匀，有明显强化，边界清楚，胆囊变形，但功能良好，胆囊清晰。 B、胆固醇沉着症 胆囊壁不规则增厚，壁上多发小结石大小数毫米，带蒂，合并胆结石，B超首选。 鉴别：小结石 随体位改变而变化，局限性胆固醇沉着症与小息肉难鉴别。,42,(六) 胆管良性肿瘤 1、 胆管囊腺瘤：不常见源于胆管的肝内囊性占位性病变，右叶多见，女性多发，慢性腹痛为主诉，CT：边界清楚的囊性病变，囊壁及囊内分隔常见，增强见强化。 2、 胆管错构瘤：较小（1-5mm）结节，可相互融合成团。CT：肝内小、边界清晰的低或等密度团块影，无强化或极轻强化。,43,胆管囊腺瘤,44,45,胰头浆液性囊腺瘤,46,粘液性囊腺瘤,47,（七） 胆管恶性肿瘤 1、原发性胆管癌 按部位分型：周围型、肝门型、肝外胆管型、壶腹型。 按生长方式：乳头型、结节型、浸润型 按病理：高分化型、低分化型，多为分化较好的腺癌。 临床表现：60岁以上男性，上腹痛和进行性梗阻性黄疸，皮肤瘙痒和体重减轻，可有发热、寒战、恶心、呕吐 1）肝内胆管癌：起源于1、2级胆管和外周胆管，具有胆管癌和肝细胞癌的特点，左叶多见，侵犯门静脉少。 2）肝门部胆管癌：指发生于左右肝管及其汇合肝总管上段1cm内的肿瘤，肝门部最常见，少供血肿瘤，常侵犯肝门区血管形成纤维包裹致其缩窄闭塞，但不形成瘤栓，这点可与肝细胞癌鉴别，以局部浸润生长为主，晚期发生淋巴结转移。 分型：I型：肿瘤位于肝总管上段，未侵犯分叉部 II型：肿瘤侵犯分叉部 IIIa型：肿瘤侵犯肝总管和右肝管 IIIb型：肿瘤侵犯肝总管和左肝管 IV：肿瘤同时侵犯肝总管和左右肝管二级分支 CT：体积小，平扫肝门部结构不清，肝内胆管明显扩张或左右肝管突然中断，增强后阻塞近端肝外胆管或左右肝管壁增厚。若肿瘤呈结节状突入腔内，可见扩张的胆管内有结节状软组织影，并可见胆管中断或变窄，增强可见结节强化。,48,49,50,51,3） 肝外胆管癌：指发生在肝外主胆管致胆总管下端的胆管癌，是梗阻性黄疸的第2 原因。（胆管壁增厚、胆管内充盈缺损和大小不等的软组织块影及其伴发的胆管扩张） CT：胆管壁浸润增厚，呈环形或偏心性增厚（5mm），形成局限性胆管狭窄，胆管内充盈缺损和大小不等的软组织块影，及其伴发的胆管扩张，肿块少见。炎性病变不超过5mm。 平扫：肝门部结构不清，扩张的肝内胆管或左右肝管突然中断，增强后更清楚。少数可见密度不均肿块影，有时见阻塞近端肝外胆管或左右肝管壁增厚（此种表现有利诊断胆管癌）。如肿瘤呈结节状突入腔内，可见扩张的胆管内有结节状软组织影，并见胆管的突然中断或变窄，增强可见结节强化。 胆管癌主要表现：1、胆管狭窄（局限、广泛，呈不规则或规则的线样狭窄） 2、息肉型充盈缺损（胆管内边缘清楚、密度均匀） 3、胆管阻塞中断（造影剂不能通过病变段或少量 通过而不能显示，呈截断征象，断端为鸟嘴状 或不规则锯齿状） 4、梗阻上段胆管及肝内胆管扩张呈柱状（中度），呈软 藤状（重度）,52,2、壶腹癌 属于恶性上皮肿瘤，来自壶腹部十二指肠黏膜上皮、总胆管末端胆管上皮和主胰管末端的胰管上皮，少数来自十二指肠腺。分为：间质型、胰胆管型。 临床表现：黄疸(波动性、反复发作，可出现寒战、发热)、体重减轻、后背痛、大便潜血阳性，年龄为65岁左右，男多于女 CT：十二指肠内侧壁、胆总管末端的软组织肿块，较小（1-4cm）,突向十二指肠乳头内侧或位于十二指肠壶腹部的菜花状肿物，增强可见轻、中度强化，亦可无强化，双管征常见（胆总管、主胰管）。 鉴别诊断 1、胰头癌侵犯壶腹：动脉晚期为低密度肿块，忠胆管及胰管扩张。 2、壶腹部腺癌：较大、边界光滑，结合临床或