MM诊疗治疗艺术的初探ppt课件

MM诊断治疗艺术的初探,简明 权威 自洽 易操作 区分度高,WHO诊断标准 主要标准： 1. 血清M蛋白30g/L，尿轻链1.0g/24h 2. 骨髓浆细胞30，或活检证实为浆细 胞瘤,WHO诊断标准 次要标准： 1. 存在M成分但低于主要标准 2. 骨髓浆细胞10%-30% 3. 溶骨性损害 4. 正常Ig下降50%,SMM诊断标准 1. M蛋白达到骨髓瘤标准 2. 骨髓克隆性浆细胞10% 3. 无相关器官、组织损害或MM相关 症状,Durie和Salmon的分期标准 分期 分期标准 期 血红蛋白100g/L 血清钙正常 无骨质破坏 IgG70g/L，IgA50g/L，尿轻链12g/24h A组：sCr2.0mg/dl；B组：sCr2.0mg/dl,传统诊断体系的局限性 1. 诊断-分期-治疗之间存在“灰区” 2. SMM界定不清 3. 复杂，不能自洽 4. 强调M蛋白，忽视了靶器官损害 5. 未能反映最新的诊断技术进展,IMWG多发性骨髓瘤诊断标准 1.克隆性浆细胞10%，或活检证实为浆细胞瘤 2.下列和一项骨髓瘤确定性事件： A.可归因于浆细胞增生的靶器官损害： 高钙血症 肾功能不全，CCR177 mol/L 贫血 溶骨性损害 B.下列任何一项异常： BM浆细胞60% FLC比值100 MRI证实骨破坏1处,MM的R-ISS分期系统,IMWG2014,ISS分期下的OS曲线,PR. Greipp, et al. International Staging System for Multiple Myeloma. JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. 2005,23(15):3412-3420.,R-ISS分期下的预后曲线,IMWG2014,IMWG诊断标准的特点 1.强调克隆性将细胞增殖和靶器官受损之 间的因果关系 2.取消M蛋白作为诊断的重要指标 3.确立了CCR对MM肾损害的诊断价值 4.将超高危SMM纳入症状性MM管理 5.是开始治疗的标尺,MM肾损伤诊断标准的变迁,肾功能损伤的分级,Acta Haematol. 2011;126(3):163-168.,分级5：终末期肾病 分级4：前终末期肾病,GFR：肾小球滤过率,GFR(ml/min/1.73m2)=186(Sc)-1.154(年龄)-0.203(0.742女性),不同标准定义的MM肾损伤,Male,Female,Eur J Haematol, 1994,53:207-212.,何时开始治疗,MGUS,SMM,MM,BM浆细胞比例60% FLC比值100 MRI证实骨破坏范围1处,我们还需要M蛋白检测么？,我们还需要M蛋白检测么？ 1. 重要的诊断指标 2. 重要的分期指标 3. 重要的疗效指标 4. 重要的监测指标,IMWG新的诊断分期 体系带来的冲击 1.是否有必要修改SMM的诊断标准 2.是否可以废弃DS分期 3.是否还有“中间地带”,如何开始MM的初始治疗,Treatment sequence,Induction,Consolidation,Front line treatment,Post consolidation,Maintenance,Rescue,Relapsed,OLD,VAD DEX,SCT,Nothing Prednisone Thalidomide,Few options,NEW,Thal/Dex Rev/Dex Cyclo/vel/dex VD Rev/Vel VTD,SCT VD/VRD MPT? VMP?,Nothing Thalidomide? Bortezomib? Lenalidomide?,Bortezomib Lenalidomide Thalidomide Carlfilzomib Pomalidamide Elotuzumab HDAC Bendamustine,常用一线化疗方案比较,Cavo M, et al. Blood. 2011 Jun 9;117(23):6063-6073 Stewart AK et al. blood.2009,114(27);5436- 5443,硼替佐米为主诱导+ASCT可以获得更深缓解,硼替佐米为主方案治疗非移植患者 获得更深缓解,CR/nCR（%）,不同新药为基础的治疗方案的CR/nCR率,1. Mateos MV, et al. J Clin Oncol. 2010;28(13):2259-2266. 2. San Miguel JF, et al. N Engl J Med. 2008 ;359(9):906-917. 3. Palumbo et al. ASH 2012 (Abstract 200), oral presentation. 4. Mateos MV, et al. Blood. 2012 ;120(13):2581-2588.,5. Rajkumar SV, et al. J Clin Oncol. 2008;26:21712177. 6. Morgan GJ, et al. Blood 2011;118:12311238. 7. Palumbo A, et al. Blood 2008;112:31073114. 8. Palumbo A, et al. N Engl J Med. 2012 May 10;366(19):1759-69,2014EMN推荐：新诊断MM的治疗路径,Engelhardt M, et al. Haematologica. 2014;99(2):232-42.,硼替佐米的剂量效应曲线,OS,Jagannath S, et al. Blood 2007;110:11 ASH 2007, abstract #2717,Updated survival analysis of CREST,累积剂量达标仍可获得最佳疗效,VISTA亚组的分析结果,Maria-Victoria Mateos, et al. Blood 2013 122:1968,合并肾功能损害的初治患者,主要一线药物MM肾损伤逆转的比较,肾功改善（ 部分改善）的 中位时间（月）,肾功改善（部分改善）的患者比例,患者比例（%）,*P=0.011,*P=0.028,*,*,Dimopoulos MA, et al. leukemia 2013; 27; 423-429,硼替佐米不良事件的管理,硼替佐米3/4级的PN发生率,Harousseau JL, et al. Haematologica. 2006;91(11):1498-505. Jagannath S, et al. Br J Haematol. 2005;129(6):776-83. San Miguel JF, et al. N Engl J Med. 2008;359(9):906-17.,总PN,2/W,总PN,1/W,3/4级PN,2/W,3/4级PN,1/W,新药时代是否需要ASCT,l,402,patients (younger than 65 years) randomized from 62,centers,l,Patients: Symptomatic disease, organ damage, measurable disease,新药是否可以取代移植,Rd* four 28-day courses,MPR six 28-day courses,MEL200 two courses,NO MAINTENANCE,MAINTENANCE 28-day courses until relapse R: 10 mg/day, days 1-21,R A N D O M I Z A T I O N,Palumbo, et al ASH 2011,R A N D O M I Z A T I O N,ASCT的时机,巩固和维持治疗 1.维持治疗强于不维持 2.何种药物维持、怎么维持、维持时间均不清楚 3.未达到VGPR以上疗效，或存在高危预后者需 要巩固治疗 4.巩固治疗的方案、疗程尚不明确,MM是否需要分层治疗,Multiple Myeloma: Risk Categories,Kumar SK, et al. Mayo Clin Proc. 2009;84:1095-1110. Fonseca R, et al. Leukemia. 2009;23:2210-21. Kyle RA, et al. Clin Lymphoma Myeloma. 2009;9:278-288. Munshi N, et al. Blood. 2011;117:4696-4700.,*Patients with t(4;14), 2-M 4 mg/L, and Hb 10 g/dL may have intermediate-risk disease.,mSMART 2.0: Risk-Stratification Criteria,Dispenzieri et al. Mayo Clin Proc. 2007;82:323-341. Kumar SK, et al. Mayo Clin Proc. 2009;84:1095-1110. Mikhael JR, et al. Mayo Clin Proc. 2013;88:360-376.,FISH Del 17p t(14;16) t(14;20) GEP High-risk signature,FISH t(4;14) Cytogenetic deletion 13 or hypodiploidy PCLI 3%,All others, including: Hyperdiploid t(11;14) t(6;14),High Risk,Intermediate Risk*,Standard Risk*,*Note that a subset of patients with these factors will be classified as high risk by GEP. LDH ULN and 2-M 5.5 may indicate worse prognosis. Prognosis is worse when associated with high 2-M and anemia. t(11;14) may be associated with plasma cell leukemia.,IMWG2014,复发MM的再治疗,MM治疗焦点的转移 1. 提高生活质量 2. 延长生存 3. 有效诱导、长期维持 4. 关注首次复发，关注再治疗，延长PFS2,获得CR后复发，即符合以下任一项： 1) 免疫固定电泳或常规电泳检查血/尿M蛋白再次出现 2) 骨髓浆细胞比例 5% 3) 出现疾病进展的任何其他指征（新发浆细胞瘤、溶 骨性病灶或高钙血症）,Antonio Palumbo, et al. J Clin Oncol , 2013.48.7934.,IMWG关于复发的定义,获得最大缓解后以下任一项比基线值升高25%： 1) 血清M蛋白升高，且升高的绝对值 5g/L 2) 24h尿M蛋白升高，且升高的绝对值200mg/24h 3) 如M蛋白无法检测，则FLC的差值升高，且增加的绝对值 必须10mg/dl 4) 骨髓浆细胞比例升高，且绝对值 10% 5) 现存骨病变或软组织浆细胞瘤增大，或出现新的溶骨性病变或软组织浆细胞瘤 6) 出现仅与浆细胞异常增殖有关的高钙血症,IMWG关于进展的定义,Antonio Palumbo, et al. J Clin Oncol , 2013.48.7934.,IMWG 2014版共识增加M蛋白显著快速上升亦为需要治疗的复发，即符合以下任一项： 2个月内M蛋白翻倍，连续两次血清M蛋白升高的绝对值 10g/L 2个月内M蛋白翻倍，连续两次尿M蛋白升高的绝对值500mg/24h,IMWG关于快速复发的定义,Antonio Palumbo, et al. J Clin Oncol 2013.48.7934.,复发/进展后治疗的时机,缓慢，无症状复发,快速，症状性复发,惰性、缓慢的生化学 复发/进展 无靶器官损害,Wait and See,显著的生化学复发/进展 具有侵袭性的临床行为 HB下降 不能解释的严重的临床 症状,Immediate Treatment,挑战：确定正确的开始治疗时间,复发MM的治疗策略,Ludwig H, et al. Leukemia. 2014;28:981-992.,诱导治疗后短期缓解即 复发/进展应换用其他新药,Hrusovsky I, et al. Oncology. 2010;79:247-54. Sood R, et al. Am J Hematol. 2009;84:657-60. Wolf et al. Clinical Advances in Hematology & Oncology Volume 6, Issue 10 October 2008 .,6个月内复发的MM患者再治疗疗效,ORR在33-38%之间,短期缓解后首次复发应换其他新药,IMWG指南（不适合HDT和ASCT） 如果短期缓解后复发（缓解持续时间小于该方案的中位PFS），应换用新的治疗方案 欧洲专家观点 短期缓解复发的患者（TFI1年），应换用其他新药的方案,Palumbo A, et al. Leukemia. 2009;23(10):1716-30. Ludwig H, et al. Oncologist. 2012;17(5):592-606.,长期缓解后首次复发 换方案还是再治疗？,Bor再治疗疗效 受初始治疗缓解质量的影响,Conner T, et al. Blood 2006;108 abstract 3531. Maria.T. Petrucci et al. British Journal of Haematology, 2013, 160, 649659,初始硼替佐米治疗 硼替佐米再治疗 VGPR (n = 2) VGPR (n = 16) PR (n = 5) PR (n = 9) VGPR (n = 1) PR (n = 22) PR (n = 4) PR (n = 17) VGPR (n = 1) PR (n = 24) PR (n = 2) PR (n = 21),ORR 44%,ORR 23%,ORR 13%,初始沙利度胺治疗(n=24),ORR 33%,既往接受移植(n=24),ORR 42%,ORR 13-44%,复发/进展伴随合并症,既往PN不