计划类别技术应用与推广计划.doc

计划类别：技术应用与推广计划-新津县技术应用与推广计划申请表技术领域：申请编号：项目类别：新津县科技计划项目申 请 书200 年度项 目 名 称 申 请 单 位 法人代表（盖章） 起 止 年 限 推 荐 单 位 申 请 日 期 新津县科学技术局制一 申请单位信息表（类别为大专院校、科研院所、其它）单位名称组织机构代码地址邮编邮件法人联系人电话手机类别经济类型项目负责人基本情况姓 名性 别出生年月学 历学 位职 称所学专业从事专业工作单位及职务电 话手机传 真E-mail其它方式项目负责人曾承担各类科技计划项目情况计划名称项目名称名次政府资助额度（万元）起止时间完成情况项目负责人获奖情况其它承担单位名称在本项目分工12一申请单位信息表（类别为企业）单位名称第一承担单位地址邮编邮箱组织机构代码联系人电话手机类别经济类型职工人数大专以上工程技术人员从事研究开发的科技人员推荐单位上年末企业资产信用状况单位:万元资产总额负债总额固定资产原值其中流动负债固定资产净值企业收入总额流动资产其中主营业务收入所有者权益总额税后利润 总额注册资金 （万元）开户银行 帐号法人代表姓名性别出生年月电话职称学历现从事专业其它承担单位名称在本项目分工二申请项目信息表项目名称归口领域技术领域产品领域项目技术水平创新性先进性知识产权技术来源技术附件成果鉴定证书著作权证书登记证书合作开发协议立项证书其它院（校）地合作本项目是否院（校）地合作项目是 否注：若是，请提交相关证明。院（校）名称联系人电话国际合作有无国际合作背景有 无注：若是，请提交相关证明。合作方名称地址联系人邮箱电话融资及合作是否需要融资及合作是 否融资方式、合作方式金额 万元研究开发的目的、意义关键技术内容、技术特点和创新点国内外相关行业现状、发展趋势、市场需求研究方法、技术路线（工艺、流程）已具备的研究开发条件项目组总人数高级中级初级其他主要参加人员姓 名性 别年 龄学 历职称专业工 作 单 位主研人员在本项目中是否占有产权是 否注：若是，请提交相关证明。三 项目预期目标技术指标12345经济指标项目执行期内预计能实现经济指标 （万元）产值销售收入缴税总额净利润创汇（万美元）成果形式阶段目标200200200四经费预算和用途1、项目经费来源：来 源200年200年 年 年 年合 计市科技经费省科技经费国家科技经费区（市）县科技经费其它政府部门拨款课题承担单位自筹经费银行贷款其他合计2、项目经费支出：科 目200 年200 年 年 年 年合 计人员费设备费能源材料费试验外协费差旅费会议费管理费其他相关费合计五附件目录企业法人营业执照企业财务报表（资产负债表，损益表）审计报告验资报告专利证书软件著权登记证书科学成果鉴定证书合作技术开发合同新药证书临床批文特殊产品入网许可证特殊产品生产许可证企业证书企业ISO质量体系认证证书查新报告检测报告用户报告环保证明国家和地方计划的批准文件奖励证明用户定单产品照片国际合作合同（协议）院（校）地合作合同（协议）主研人员在本项目中占有产权的证明其它附件：12345六审查意见申请单位意见单位名称地 址电 话传真负 责 人姓 名电 话E-mail意见：盖章：年 月 日合作单位意见单位名称地 址电 话传 真负 责 人姓 名电 话E-mail意见：盖章：年 月