高血压管理新概念和新进展.ppt

高血压管理新概念和新进展2014,心内科：赵然尊,1. 目前已发表较权威的高血压指南,2010年中国高血压防治指南 2013年ESH/ESC欧洲高血压管理指南 2013年法国高血压指南 2014年JNC8,2. 高血压诊断：重视诊室外血压,诊室血压测量仍是高血压筛查、诊断和管理的金标准； 诊室外血压测量包括：动态血压监测、家庭自测血压。这有助于识别：白大衣性高血压和隐蔽性高血压。 高血压门诊：诊室可配备自动血压计，由患者自测血压。 动态血压相关指标： 血压变异参数、血压晨峰、 血压负荷、夜间血压等。,白大衣性高血压,流行病学：总体发病率约为13%（9%16%）； 临床特征：1）多见于女性、不吸烟、诊室外血压轻微升高、靶器官受损和心血管事件发生率低等；2）与血压正常人群比较，WCH还具有：诊室外血压较高、更易发生无症状左心室肥厚和易致新发糖尿病和持续性高血压等。 发生机制：1）与交感神经系统兴奋性增加有关；2）存在RAAS激活；3）患者应激反应与警觉反应有关。 心血管风险：与血压正常人群相比，WCH的心血管风险表现为血糖调节异常、增加左室重量指数和未来糖尿病和高血压发病率增加。 治疗策略：（2013年ESC高血压管理指南建议）,3. 降压药物：现状与进展,利尿剂与盐敏感性高血压,噻嗪类利尿剂降压机制：降压效应分为短期相和长期相，短期效应归因于细胞外液和血容量下降，引起心脏前后负荷的下降；长期效应是由于降低周围血管阻力实现的，具体机制不详，可能与降低血管平滑肌细胞内Ca离子水平有关。 利尿剂临床效应：1）利尿效应呈明显的剂量-反应关系，剂量越大，利尿越强；2）降压效应存在“低剂量限度”现象，即应用小剂量噻嗪类利尿剂即达到最大的尿钠排泄效应和降压作用，而增大剂量，降压作用增加很小。如氢氯噻嗪或氯噻酮12.5mg即发挥约2/3的降压效应。 中国人群高血压的重要特征：高盐摄入-盐敏感性高血压。其临床特征：1）血压对盐的反应性更强；2）血压变异性大；3）血压对应激反应性增强；4）靶器官损害出现早；5）血管内皮功能受损；6）胰岛素抵抗表现。 利尿剂应用的优势人群：1）摄盐量较多/盐敏感性高血压；2）高血压版容量负荷增加（水钠潴留）；3）老年/单纯收缩期高血压（ISH）；4）高血压合并糖尿病；5）高血压合并肥胖；6）难治性高血压。,血管紧张素受体拮抗剂与血管保护,ARB的基本特征： 药代动力学：氯沙坦、坎地沙坦和奥美沙坦为药物前体，其他几种ARB不需经过生物转化即有药理活性；药物吸收差异大，生物利用度为15%-80%，其中厄贝沙坦生物利用较高，其次为替米沙坦，依普罗沙坦最低；替米沙坦的T1/2最长，约24h，其次为厄贝沙坦和奥美沙坦，约1215h；不同ARB的主要清除途径不同，厄贝沙坦和替米沙坦主要通过肝脏清除，而坎地沙坦和依普罗沙坦主要通过肾脏排泄。 对代谢的影响：与ACEI类似，ARB有改善胰岛素敏感性作用，这一作用以替米沙坦最为明显，可能与激活PPAR-有关。ARB对血脂和血浆胆固醇无影响；呈剂量依赖性方式增加血钾水平，这作用是通过对醛固酮的负反馈调节介导的。 血管保护作用及机制： 降低血管炎症反应 改善内皮功能 对颈动脉内膜-中膜厚度的影响 稳定冠状动脉粥样硬化斑块,AT1受体是一种压力感受型受体,AT1受体具有两种感受器： 化学感受器：即作为RAS信号轴的终端感受器，其激活依赖于心血管部产生的Ang通过自分泌和/或旁分泌机制结合于受体并使之激活，即为“化学激活”； 机械感受器：机械刺激（压力感受）直接激活AT1受体，不依赖与Ang的结合，其结果同样诱发心肌肥厚，称之为“机械激活”。 AT1受体的机械激活特点： AT1受体是一类G蛋白偶联受体，其感受化学信号或机械信号的蛋白序列主要分布于膜内区域，但实验证实，机械牵张和Ang刺激的感应位点不同； 化学激活和机械刺激引起的心肌细胞内信号转导通路是完全不同的，两者引起心肌细胞的肥大反应。 机械激活引起的高血压和心肌肥厚运用ACEI药物治疗效果不明显。 新型ARB药物：“反向激动剂”的概念，指ARB可以结合于AT1受体，并诱导其沿机械激活相反的方向旋转，AT1受体虽被顺时针激动，但是不活化细胞内的信号通路。如奥美沙坦，即具有机械激活和化学激活作用。,ACE2-Ang1-7-MAS信号轴是机体自身反馈形成的生理性拮抗高血压和相应器官病理性改变的保护机制，低剂量的Ang诱导产生的化学激活信号，可反馈性活化该信号轴，使Ang水平回归正常，血压下降，心肌肥厚得以逆转。 机械激活则抑制ACE2的生成，使Ang反馈性升高，同时出现醛固酮逃逸。,4. 降压靶目标上调，强调平稳降压和远期获益并重,降压靶目标：无论低危或高危患者，建议血压控制目标140/90mmHg，糖尿病患者血压目标：140/85mmHg。 平稳降压是远期心脑血管事件降低的降压根本原则；降压不仅要求降低血压数值本身，同时要求关注降压的质量，平稳降压才能达到降低远期心脑血管事件的最终目标。 平稳降压重点是有效控制夜间血压、晨峰血压和清晨高血压，提供24h持续降压效果。要领： 尽量选择长效制剂；如长效CCB。 酌情将全天用药1次或分次早晚服用。,5. 高血压综合管理：关注降压质量,重视夜间高血压和血压晨峰: 正常血压呈杓型，夜间血压比白天降低约10%20%；异常血压模式包括：非杓型（夜间血压下降20%）和反杓型（夜间血压无降低反升高）。 非杓型血压机制：可能与其他临床症状相关，如OAS、失眠、慢性肾衰、糖尿病、自主神经功能紊乱、代谢综合征等。 风险：增加心血管事件发生率、增加神舟和血管等损害程度； 血压晨峰：与晨起（6-10点）交感神经系统和RAAS激活有关；易诱发心脑血管事件，即“清晨危险”。 关注整体心血管风险： 2010年中国高血压指南指出：高血压是一种“心血管综合征”； 根据危险分层，决定何时开始药物治疗及靶目标：要求血压逐步达标（至少4周），概括为“病程长，血管硬，达标时间长；病程短，血管软，达标时间短”。血压达标是硬指标。 治疗其他合并危险因素同等重要：如调节血脂、控制血糖等。,控制血压“5 B” 策略,最佳的药物选择（Best choice of medication） 最佳的药物组合（Best combination of medications） 最佳的服药事件（Best time to take medication） 最佳的药物剂量（Best dosage of medication） 最佳的危险因素控制（Best risks control）,由中南大学湘雅医学心内科主任 杨天伦教授提出。,6. 重视全方位血压管理：高血压专科与社区管理,2013年ESC指南强调：建立以患者为中心，包括医生、护士、社区、患者家属等各个方面的有效、全方位的社会化血压管理模式。,6. 高血压综合管理：诊治随访3阶段（法国高血压指南2013）,阶段1：开始治疗前 确诊高血压：1）140/90mmHg，且要求自测血压或动态血压证实；2）重度高血压，即180/110mmHg，直接诊断。 评估和随访饮食和生活习惯：1）减少盐摄入量；2）适当规律运动；3）如超重，应控制体重；4）减少过多酒精摄入；5）多吃水果和蔬菜；6）戒烟。 初次系统性检查：1）详细询问病史，寻找引起或加重高血压的因素；2）生化检查，包括血电解质、肌酐及肾小球滤过率计算、空腹血糖、血脂、蛋白尿等；3）静息心电图。 安排一次告知高血压病诊断和相关注意事项的门诊随访：1）告知高血压相关风险；2）解释降压治疗的益处；3）明确治疗的目的；4）建立短期和长期治疗计划；5）与患者交流能否遵守个人治疗计划及其原因。,患者的顾虑和观点： 我一旦开始服用降压药物，那就要一辈子都服药了。 降压药物副作用大，中药降压，没有副作用。 没有感觉，不用服药治疗。 服用几天降压药物，测血压正常了，不用服药了。 药物服用了1周多了，血压还没有降下来。 我听社区里的健康宣传讲座，那里买的中药降压，服用后血压控制的都很正常，如降压100，平压百年。 我在药店测的血压很高，这里测的血压不高，所以我相信你医生测的血压，他们测的不准。 看，医生，这是我每天量的血压记录，我每15min测一次血压，有高也有低的 ,7. 高血压综合管理：诊治随访3阶段（法国高血压指南2013）,阶段2：初级诊疗计划（最初6个月） 血压在最初6个月内得到控制：每月随诊、直至血压达标。 优先使用以下5种降压药物：依次是：利尿剂、BB、CCB、ACEI和ARB。BB对脑血管意外预防作用弱于其他降压药物。 个体化选择首个降压药物：综合考虑药物的有效性和患者耐受性，可持续使用的单个药物时间为：ARB/ACEICCB利尿剂/BB。应该优先使用每日一次降压药物；同一类降压药物，可能由于药物间药理学差异，不同药物的耐受性和药效可能不同。 两种药物联合使用：可优选用含有2种药物的固定复方制剂；如仍未达标，可加第3种药物，避免ACEI和ARB联合。 确保良好的耐受性：确保无直立性低血压发生，尤其对于老年患者、肾功能不全和糖尿病者；对于ACEI和利尿剂调整药物后，应监测一次肾功能、电解质和肾小球滤过率。,8. 高血压综合管理：诊治随访3阶段（法国高血压指南2013）,阶段3：长期治疗计划（6个月之后） 包括最优化的一种RAAS阻滞剂、一种利尿剂和一种CCB三药联合治疗6个月，血压仍未控制。 血压得到控制情况：每3-6个月随访1次。 依从性差是降压治疗：简化治疗方案，停用耐受性差的药物、使用药丸小匣子、推广自测血压，重新进行宣教。 推广自测血压：连续3天早餐前和晚上睡前策略3次坐位血压。 年龄80岁患者推荐：目标值SBP150mmHg，无体位性低血压、应用不超过3种降压药；评估认知功能。 伴发心血管并发症的患者推荐：维持目标血压、并自测或动态血压监测；首选有益于该种疾病药物；根据专科指南调整用药，如降脂、控制血糖等。,高血压门诊,9. 中国高血压管理：现状与进展,2011年中国CDC调查发现，中国高血压发病率高达35%，推测高血压人群已达3.3亿。 我国高血压发病率高、控制率低，与我国高钠低钾饮食直接相关。 2004年患病风险研究显示，高血压对于心脑血管事件的贡献高于其他任何一个疾病（包括高胆固醇和糖尿病），是最重要的危险因素。 中国高血压相关的三大临床研究： 高血压综合防治研究（CHIEF） 中国脑卒中一级预防研究 欧洲-中国卒中最佳治疗方案观察研究（ESH-CHL-SHOT）,10. 难治性高血压（RH）：原因与对策,流行病学和患病率：小样本研究显示，RH门诊患病率为5%；推测RH病的患病率为5%30%。 病因与病理机制 临床诊断：准确测量血压 + 除外假性RH + 鉴别继发性高血压。 治疗方案：包括矫治不良生活方式和药物治疗。 原则：停用干扰血压药物，正确使用利尿剂，注意合理联合用药（发挥最大降压效果和最小不良反应），尽量使用长效制剂（控制夜间血压、晨峰血压和清晨高血压，提供24h降压），遵循个体化原则。 治疗方法：需要联合3种不同降压机制药物，应选择长效或固定复方制剂以减少给药次数和片数；酌情将全天用药1次或分为早、晚服用，以控制全天血压。,11. 难治性高血压（RH）：原因与对策,药物选择： 高肾素及高交感活性（以心率和血浆肾素活性为基本判断标准）患者以RAAS和B受体阻滞剂为主； 对于容量增高（高盐饮食、老年北方人和以24h尿钠排泄作为基本判断指标）及循环RAS低下患者，以CCB和利尿剂为主； 对于盐摄入量大者，在强调严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂的用量。对于eGFR30mg/min1.73m2患者应采用袢利尿剂，非透析的肾功能不全者由于RAS抑制剂使用受限，应增加CCB剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCB合用。 通常3药联合方案推荐：RAS抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂，血压不能达标者可以考虑加用螺内酯，或联合B受体阻滞剂、受体阻滞剂、中枢降压药等。 降压药物使用原则：治疗流程、药物剂量常规或双倍可耐受剂量、每24周随诊1次、推荐进行2448h动态血压监测。 其他非药物治疗手段：肾动脉交感神经消融术（RDN）,12. 老年性高血压：特点与对策,13. 高血压合并心律失常：类型与对策,14. 高血压并发症：舒张性心力衰竭（DHF）,15. 高血压并发症：舒张性心力衰竭（DHF）,16. 高血压并发症：高脂血症与动脉硬化,高血压领域的几个重要研究：HOT研究、VALUE研究、SHEP研究、INVEST研究、ACCOMPLISH研究。 起始联合降压药物治疗与单片复方制剂：单药治疗，患者血压达标率低；单片复方制剂提供2种或2种以上的药物联合降压。 联合降压治疗是降压达标的重要策略。 中国高血压人群合并多种危险因素的现状：高血压患者，血脂异常比例高达81.1%。 降压和降脂双重达标能够使高血压患者临床获益更多、更早：ASCOT研究显示，降压治疗的基础上，调脂治疗进一步显著降低总的冠心病事件达29%；在血压控制一致的前提下，在已有的降压获益的基础上，仍能获得30%心血管事件发生率下降和27%脑卒中事件发生率的下降。,17. 高血压合并症：糖尿病,糖尿病患者比无糖尿病患者高血压发生率增加约2倍，合并糖尿病好的患者中，75%的心血管疾病是由高血