胆道疾病ppt课件.ppt

胆道疾病,应 用 解 剖,胆内胆道系统,胆管的血供 (9.10.11.12),胆总管直径 0.6 - 0.8cm,胆囊管.肝总管.肝下缘 胆囊动脉.肝右动脉.副右肝管穿过 极易发生误伤的区域,胆囊三角 (calot三角),胆汁分泌：600-1000ml/日 胆汁功能：乳化脂肪，抑制内毒素，刺激肠蠕动，中和胃酸,胆道系统生理功能 (分泌.贮存.浓缩.输送胆汁),分泌调节：胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌 胆汁代谢：胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石。,胆囊的生理功能： 浓缩贮存胆汁 排出胆汁:cck是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。 分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁”。 胆管的生理功能：胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠。,b超首选 放射学 核素扫描肝功不好亦可用 胆道镜检查,特殊检查,（一）超声检查,无创、安全、快速、简便、经济、准确 诊断胆道疾病的首选方法 胆囊结石诊断准确率95%以上,判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性 术中b超检查 b超引导下行经皮肝穿刺胆管造影,腹部平片 口服胆囊造影为b超取代 静脉胆道造影已少用 经皮肝穿剌胆管造影（ptc） 内镜逆行性胰胆管造影（ercp） ct、mri或磁共振肝胰管造影（mrcp） 术中、术后胆管造影,（二）放射学检查,腹部平片检查,口服胆囊造影 静脉胆道造影,ptc,ercp,ct,mri,（三）核素扫描,（四）胆道镜检查,术后胆道镜,直视胆管内真实面貌,胆道先天性畸形胆道闭锁，先天性胆 管扩张症 胆石病 胆囊结石，胆总管结石，肝 内胆管结石 胆道感染 急性胆囊炎，慢性胆囊炎， 急性梗阻性化脓性胆管炎 胆道寄生虫 胆道蛔虫 胆道肿瘤 胆囊息肉样变，胆囊癌，胆 管癌,胆 道 疾 病,分 型,三联症：腹痛、腹部包块、黄疸,先天性胆管扩张症,胆总管囊性扩张又称胆总管囊肿(choledochal cyst) ，多属先天性发育畸形。女性比男性发病率高，大约为341。症状多出现于儿童和成年期，临床表现为间歇性上腹痛、右上腹肿块和黄疸，称为胆总管囊肿三联征，恶心、呕吐、厌食、腹泻以及体重减轻等。 囊肿的分型:根据alonso-lej分类法，共分5型: 型：胆总管梭状扩张； 型：胆总管憩室； 型：胆总管末端扩张； 型a：肝内外胆管囊状扩张； 型b：肝外胆管多发囊状扩张 v型：肝内胆管多发的囊状扩张。,一.病因,仍不清楚，对此假说繁多，主要有以下几种学说: (1)胚胎学说：胚胎早期，胆管上皮增殖不平衡，空泡化不平衡，远端狭窄，近端脆弱而形成囊肿。 (2)胰胆管合流异常学说：胰胆管共同管道过长，管道内压力过大，胰液反流入胆管，引起复发性的胆管炎，上皮脱落，管道变薄，膨出而成。该学说已被广泛接受，近几年该学说也受到质疑。,二.诊断检查,诊断：根据患儿幼年起间歇出现典型的腹痛、黄疸、腹部包块三大症状应考虑本病，但部分不具有三大症状，需结合实验室检查、腹部b超、ct和胆道造影等做出诊断。 实验室检查：肝功能试验：查明黄疸的性质，对术前诊断亦属必要。 其他辅助检查： 1.x线检查 对诊断帮助很大。上腹部平片可见较密肿物阴影，胃肠x 线钡剂造影或低张十二指肠造影，可见胃受压向左前移位，十二指肠向左前下方移位，十二指肠弯增大。x线钡剂灌肠检查可见结肠肝曲向前下方移位。胆囊造影经常失败，当血清胆红素大于3mg/dl 时，口服或静脉造影均无显影可能；只有在未出现黄疸之前，静脉胆道造影还可能有价值。小的囊肿可望得到显示；大的囊肿则因造影剂被稀释而不显影。经皮肤肝穿刺作胆管造影，可能证实胆总管囊性扩张，但有泄漏胆汁的顾虑。经纤维十二指肠镜逆行插管造影，如能成功，对诊断胆总管囊肿最有价值，但50%的病例术后有淀粉酶升高，个别病例可因诱发胰腺炎而死亡。术中作胆管造影，最为有效，能描绘出囊肿的轮廓与肝内胆管状态，对决定治疗方案可提供有利的根据。 2.超声波检查可发现恒定的液平段。ct能可靠地显示出腹腔囊肿的位置和大小。肝脏放射性核素扫描有助于识别肝内胆管状况，以及胆总管囊肿的位置和大小。选择性腹腔动脉造影，可见大面积无血管区，提示囊肿所在位置。,三.鉴别诊断,以黄疸为主要表现者需与黄疸型肝炎、胆总管闭锁、溶血性黄疸鉴别；以腹部包块为主要表现者尚需与小儿常见的腹膜后及腹腔内肿物相鉴别，如肾积水、肾胚胎瘤、畸胎瘤、肝肿瘤、肠系膜及大网膜囊肿等；伴腹痛者需与肠套叠、肠憩室、胆道蛔虫、胆囊炎等鉴别；肝内胆管囊肿应与先天性肝囊肿鉴别,四.治疗,1.炎症发作期治疗。 (1)禁食及胃肠减压，可减少胆汁和胰液分泌，减轻胆管内压力。 (2)应用抗生素控制感染,胆道感染常见菌为革兰染色阴性的肠道需氧菌和厌氧菌，以杆菌为主，可选用头孢菌素和甲硝唑等。 (3)腹痛明显者可适当用抗胆碱能药解痉。 (4)合并急性化脓性胆管炎、严重阻塞性黄疸、早期肝功能衰竭的重症患者可先行经十二指肠镜鼻胆管引流或经皮肝穿刺胆管引流，初步减黄和控制感染后再选择手术治疗。 (5)血清淀粉酶升高者按胰腺炎处理。 (6)积极防治休克，包括输血补液，纠正水、电解质和酸碱失衡，监测生命体征等。 (7)加强护肝、营养支持治疗。补充各种脂溶性维生素(a、d、k 等)，以维持良好的营养状况。,2.手术治疗 : 一旦作出诊断，即应采取手术治疗。手术不外乎引流和切除术。憩室型与十二指肠内胆总管膨出型原则上应尽量采用切除术；只有普通型因囊肿太大，切除有困难，可能损伤周围重要组织，或在急性感染阶段，只有采取引流术。 引流术分外引流与内引流两种。外引流容易招致低张性失水、酸中毒、电解质紊乱，故除非在不得已的情况下，如感染严重或全身情况太差，才在紧急手术时，经胆囊插管或作囊肿袋形缝合，待全身情况好转以后，再建立胆肠通路。内引流术有囊肿十二指肠吻合术、囊肿胃吻合术和囊肿空肠吻合术，但容易引起胃肠内容逆流，导致上行性胆管炎。故有人主张用胃大弯作成一管再与囊肿吻合；更普遍的是作囊肿空肠roux -y吻合术，利用一段长30cm、去功能的肠管与囊肿作端对边吻合，70%80%的病例能达到满意疗效。,胆 石 症,基本成因： 胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固醇过饱和易沉淀析出，结晶 促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白 胆囊收缩功能，胆汁淤滞,胆囊结石,静止性胆囊结石20%-40%终生无症状 胆绞痛 消化不良,临床表现,急、慢性胆囊炎 mirizzi综合征 胆囊积液 继发胆总管结石 胆源性胰腺炎 胆囊十二指肠瘘 胆囊癌变:由于结石对胆囊粘膜的慢性刺激，还可能导致胆囊癌的发生，有报告此种胆囊癌的发生率可达12。,并发症,mirizzi综合征:系指胆囊管或胆囊颈结石嵌顿引起胆总管狭窄，临床上出现胆管炎、梗性黄疸和肝功能损害为特征的综合征。1948年由阿根廷外科医生mirizzi首次描述该病，是一种较少见疾病。 mirizzi综合征临床症状产生的病理解剖基础是胆囊管较长且与胆总管并行，两者间隔一层纤维膜。嵌顿于胆囊管或胆囊颈的结石压迫肝总管导致狭窄、梗阻而继发胆管炎，或其压迫引起肝总管侧壁缺血坏死而形成胆囊胆管瘘。 1989年csendes根据结石突入肝总管的程度将mirizzi综合征分为4型：型为结石仅压迫肝总管；型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径小于胆总管周径的1/3；型为瘘管口径超过胆总管周经的1/3；型为胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。其中以，多见。 在1997年nagakawa根据诊断与治疗特点提出最新的分类方法：型：胆囊颈部或胆囊管结石压迫胆总管；型：胆囊管与胆总管有融合；型：胆囊管结石压迫右肝管；型：胆囊管中无结石，由于胆囊三角炎症纤维化致胆管狭窄。,症状：右上腹隐痛 胆绞痛 继发胆总管结石 体征：一般无症状，b超检查发现 梗阻：右上腹压痛、murphy征阳性、肝区叩痛 影像学检查: b超：首选 口服胆囊造影和静脉胆道造影 ct 鉴别诊断:与胃十二指肠疾病、胰腺炎等鉴别,诊断及鉴别诊断,治 疗,手术切除为首选 非手术治疗：无症状的胆囊结石 药物溶石治疗 中医中药利胆化淤治疗 手术治疗：胆囊造口术 开腹胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术,胆囊无功能或萎缩 结石直径2-3cm 合并糖尿病、且已控制者 老年人和（或）有心肺功能障碍,无症状胆囊结石手术指征,优点：创伤小，痛苦轻，干扰少，恢复 快，住院短，瘢痕小。 禁忌： 胆囊癌变 合并原发性胆管结石、胆管狭窄 腹腔内严重感染、腹膜炎 腹腔广泛粘连 合并妊娠 出血倾向，凝血功能障碍 严重心肺功能障碍，不能耐受全麻,腹腔镜胆囊切除术（lc）,有下列指征时应在术中探查胆总管： 绝对探查指征： 胆总管内扪及结石； 手术时有胆管炎和黄疸表现。 术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管扩张，直径超过12mm，但有少数病人胆管有扩张而无结石存在。此点在胆总管探查时的阳性率仅35%左右。 胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等 相对探查指征： 过去有黄疸病史； 胆囊内为小结石； 胆囊呈慢性萎缩性改变； 有慢性复发性胰腺炎病史。,肝外胆管结石原发性、继发性 成因： 胆道感染外源性-葡萄糖醛酸酶水解非结合胆红素析出，与钙结合胆红素钙形成结石,肝外胆管结石,胆总管梗阻 继发感染 引起肝细胞损害 胆源性胰腺炎,病理变化,1.急性发作性胆绞痛，往往伴有黄疸 2.消化道症状 3.寒战、高热 4.剑突下或右上腹腹膜炎 5.有时可扪及肿大胆囊，murphy征阳性,临床表现,实验室检查：在急性发作期，有显著的白细胞和中性多核白细胞升高，当合并严重化脓性胆管炎时，白细胞计数常升高至20109/l；不少病人血培养有细菌生长；肝功能常呈明显的损害，表现为血清转氨酶的急剧升高，血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高，当胆道梗阻和感染改善后，血清酶的改变迅速降低至正常。 原发性胆总管结石多为阴性结石，故在x线平片上不能显示 实时b型超声显像检查常是首选的影像学诊断方法，其主要发现为胆管系统扩张，特别是肝外胆管，内有多数的强回声光团，有时伴有声影。 ercp可获得满意的效果，常可明确肝内、外结石的诊断，在急性化脓性胆管炎时，还可引流感染的胆汁起治疗的作用。 ptc可获得良好的显影，当胆总管下端被结石堵塞，ercp胆道造影失败时，此法是最可靠的诊断方法。,辅助检查,有典型charcot三联症者；如仅有三联症中12项表现者，需借助实验室检查和影像学检查。 应与急性胰腺炎、肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌和胰头癌鉴别。,诊断及鉴别诊断,以手术治疗为主 三原则： 术中尽可能取尽结石 解除胆道狭窄和梗阻 保持胆汁引流通畅,治疗原则,胆总管结石合并胆囊结石： 1.常规开腹手术：胆囊切除+胆总管切开取石术+t管引流术 2.腹腔镜胆囊切除术+胆道探查术，或经胆囊管取石术 胆囊已切除，胆总管结石治疗方法 1.常规开腹手术：胆总管切开取石术+t管引流术 2.ercp、est取石 3.中西医结合治疗 4.伴oddi括约肌狭窄者，oddi括约肌成型术 5.术后胆道镜取石,病因复杂 病理改变严重：狭窄、炎症、癌变 症状不典型,肝内胆管结石,症状除了肝外胆管结石所引起者之外，肝内胆管结石往往有其特殊的症状，其特点可能与结石所处的位置有所不同。病人常有患侧肝区和胸背部深而持续性的疼痛，影响睡眠，易致使用麻醉药成瘾。常发生发热和黄疸，如仅有一侧肝管被结石阻塞可无黄疸，双侧受累时会出现黄疸。如并发胆管内化脓性感染，则出现高热、寒颤、败血症、休克等症状。如并发胆源性肝脓肿还能穿破至膈下，甚至穿破至肺，形成胆管支气管瘘。晚期还会因胆汁淤积性肝硬化而出现门静脉高压症的各种症状。,临床表现,肝内胆管结石的诊断主要依靠医学影像学检查： 慢性期，可有血清碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高和不规则的血清转氨酶升高。 ptc检查可提供良好的x线影象，肝内胆管结石的x线特征有：左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影；左、右肝管或肝总管处有环形狭窄、狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影；左、右肝叶的胆管呈不对称性或孤立几处的扩张；肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。 b型超声扫描对肝内结石的诊断和定位均有帮助。 ct诊断可显示肝内胆管的结石影和扩张的胆管，对肝内结石的诊断和定位均有帮助。,诊断,单纯的胆管结石未合并感染或其它合并症者，应与肝炎、胃病等鉴别诊断； 肝内胆管结石继发梗阻、感染应与肝脓肿、肝癌等作鉴别诊断。,鉴别诊断,肝内胆管结石的手术治疗原则为尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。 手术方法有： 高位胆管切开及取石 胆肠内引流术 肝叶切除,治疗,急性结石性胆囊炎（95%） 急性非结石性胆囊炎（5%）,急性胆囊炎,病因：胆囊管梗阻，细菌感染，女性多见。 病理：1.单纯性胆囊炎 2.化脓性胆囊炎 3.坏疽性胆囊炎 诊断：1.突发右上腹持续性疼痛：可向肩部放散，伴发热，畏寒，恶心，呕吐 2.体检：右上腹压痛反跳痛，murphy(+) 3.实验室检查：白细胞升高中性粒细胞升高 4.影像学检查：b超和ct发现胆囊增大伴结石 鉴别诊断：急性胃炎，消化性溃疡或穿孔，泌尿结石，阑尾炎。,急性结石性胆囊炎,治疗：最终治疗手术 手术时机： 发病48-72h以内 非手术治疗无效，且恶化 严重并发症 手术方式： 胆囊造口，胆囊切除 胆囊造口术 主要应用于一些老年病人，一般情况较差或伴有严重的心肺疾病，估计不能耐受胆囊切除手术者，有时在急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者，也可先作胆囊造口术。胆囊造口手术可在局麻下进行，其目的是采用简单的方法引流胆囊炎症，使病人渡过危险期，待其情况稳定后，一般于胆囊造口术后3个月，再作胆囊切除以根治病灶。,病因：急性非结石性胆囊炎是由于细菌感染或浓缩胆汁的刺激引起胆囊颈部充血水肿所致，其根本原因还是胆囊管的梗阻。另一种急性非结石性胆囊炎发生于低血压、休克等循环动力紊乱的情况下，是全身多器官衰竭（mof）的一项表现。男性多见。 其临床表现、诊断及鉴别诊断与急性结石性胆囊炎相似，区别在于影像学检查未见结石。 治疗：急性非结石性胆囊炎，一经确诊，应早手术。,急性非结石性胆囊炎,70%-95%合并胆囊结石 表现不典型，消化不良症状 b超示壁增厚，排空功能，结石影 有胆石者手术切除 不手术者应限制饮食，服用消炎利胆药,慢性胆囊炎,病因： 胆管结石（76-88.5%） 胆道蛔虫 胆管狭窄 胆管、壶腹部肿瘤,急性梗阻性化脓性胆管炎（aosc） 急性重症胆管炎（acst）,病理： 胆管完全梗阻+化脓性感染 胆压 胆小管破裂 脓性胆汁逆流 大量细菌、毒素进入肝静脉 体循环 全身化脓性感染，多器官功能损害,表现：reynolds五联征 腹痛、寒战高热、黄疸（charcot三联征）、休克、中枢神经抑制 诊断： 临床表现：1.症状： reynolds五联征 2.体征：肝肿大、触及肿大胆囊，右上腹压痛或叩击痛，murphy征阳性 辅助检查：1.血常规：wbc20*109/l 2.血清alt、ast、akp升高，血胆红素明显升高 3.尿胆红素阳性 4.b超检查 5.ercp或ptc检查 6.ct、mri明确病因检查,治疗：胆总管切开减压，t管引流术 原则；紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，及早有效地降低胆管内压力 术前准备： 广谱足量抗生素 纠正水、电解质紊乱 恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供 降温，支持治疗 手术：简单有效，目的在于抢救病人生命 非手术置管减压引流：ptcd、ercp,胆道蛔虫病是常见的外科急腹症，多发于儿童和少年，农村高于城市 病因：蛔虫寄生环境改变钻入胆道引起胆绞痛，诱发胰腺炎，胆道感染，胆管炎，肝脓肿等,胆道蛔虫病,临床表现： 症状：突发性剑下阵发性钻顶样剧烈绞痛，向右肩背部放散，间歇期宛若常人 恶心，呕吐或呕吐蛔虫 初期全身症状轻微，后期有胆管炎及各种复杂并发症表现。 体征：腹部体征轻微，剑突下或稍右方有轻度深压痛。 辅助检查：白细胞、中性粒细胞计数多属正常，少数增高。大便或十二指肠引流中查到蛔虫卵。 超和检查可明确诊断：超显示肝内胆管有强回声带，偶见蛔虫在胆管内蠕动,诊断,1.非手术治疗： 解痉止痛：可予阿托品0.51mg、山莨菪碱510mg，一次性肌注或静注，必要时合用度冷丁、异丙嗪、苯巴比妥钠等。 驱虫排虫：乌梅汤（丸）或胆道驱蛔汤加减有较好效果；或用甲苯咪唑200mg顿服，枸橼酸哌哔嗪。 纤维十二指肠镜直视下取虫。 消炎利胆。 对胆道感染、有并发症、呕吐频繁者，应予支持疗法，维持水、电解质和酸碱平衡。上腹绞痛的缓解并不一定是蛔虫由胆道排出，仍需随访观察。近期复发者常有严重并发症。 2.手术治疗： 适于经非手术治疗35日无效，且有恶化者；或有严重并发症者。基本术式是胆总管探查、按摩肝脏、取出肝内外蛔虫、引流胆管。并发坏死性胆囊炎者，可作胆囊造瘘或胆囊切除；胆道出血者，可行肝动脉结扎术。对并存结石、其它并发症，应予相应处理。,治疗,多为良性，多分为两类： ）肿瘤性息肉样病变：如腺瘤和腺癌 ）非肿瘤性息肉样病变：如炎性息肉、胆固醇息肉等 超和可予诊断，特别是超检查的诊断率很高，可明确息肉大小，数目，形状。 恶性可能：1cm，短期增大，单发，基底宽。 治疗：有症状者及恶性可能者行胆囊切除术,胆囊息肉样病变,临床表现：与一般慢性胆囊炎和胆囊结石难以区分 辅助检查：超可显示肿瘤大小，形状，内部结构，与胆囊壁为蒂状或广基相连 当短期内有增大，或直径时应高度怀疑恶变 亦可行检查 治疗：一经确诊，特别是腺瘤直径大于或为广基者，应及早行胆囊切除术,胆囊腺瘤,是胆道系统中常见的恶性肿瘤男女发病率比为：.98发病年龄平