原发性支气管肺癌病人护理.ppt

1,原发性支气管肺癌 病人的护理,.,2,学习目标,1.了解肺癌的病因和发病机制. 2.熟悉肺癌的不同分类及其特点、实验室及相关检查、治疗原则. 3.掌握肺癌的临床表现、护理要点.,3,原发性支气管肺癌 primary bronchogenic carcinoma,起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，简称肺癌（lung cancer） 常有区域性淋巴结和血行转移 早期常有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状 病情进展速度与细胞生物特性有关,4,中国2000年不同性别主要恶性肿瘤死亡率及构成,全部 143.30 全部 76.91,5,中国肺癌流行趋势,1973-2005年中国肺癌死亡率的变化趋势,6,病因和发病机制,1、吸烟：苯并芘、尼古丁、亚硝胺、钋等,吸烟是肺癌第一位危险因素,7,病因和发病机制,1、吸烟 2、职业因素：石棉、无机砷化物、煤烟、焦油、芥子气、氡、橡胶等,8,病因和发病机制,1、吸烟 2、职业因素 3、空气污染： 大环境污染：煤烟、工业废气、公路沥青 小环境污染：室内被动吸烟、烹调油烟,9,病因和发病机制,吸烟 职业因素 空气污染 电离辐射,10,病因和发病机制,吸烟 职业因素 空气污染 电离辐射 饮食与营养：体内维生素A缺乏,11,病因和发病机制,吸烟 职业因素 空气污染 电离辐射 饮食与营养 肺部慢性病变：慢支、肺结核、弥漫性肺间质纤维化,12,病因和发病机制,吸烟 职业因素 空气污染 电离辐射 饮食与营养 肺部慢性病变 遗传和基因改变,外因诱发细胞的恶性转化和不可逆基因改变,13,病理和分类,起源于支气管黏膜上皮 可向支气管管腔和肺组织生长 可通过血液、淋巴或支气管转移扩散 分布：右肺左肺， 上叶下叶,14,病理和分类,按解剖学部位分类 中央型肺癌：鳞癌、小细胞癌多见 周围型肺癌：腺癌多见,15,按解剖部位分类,16,17,中央型,周围型,18,按组织病理分类,鳞状上皮细胞癌 腺癌 大细胞癌 其他 小细胞肺癌 (SCLC),19,按组织病理分类,鳞状上皮细胞癌 腺癌 大细胞癌 其他 小细胞肺癌,最常见的肺癌 老年男性多发 与吸烟关系密切 中央型多见 向管腔内生长 癌组织易变性、坏死 生长缓慢 对放、化疗较敏感 经淋巴转移，血行转移晚,20,鳞状细胞癌,21,22,23,按组织病理分类,鳞状上皮细胞癌 腺癌 大细胞癌 其他 小细胞肺癌,青年女性多见 与吸烟关系不大 起源于支气管上皮 周围型多见 管外生长 局部浸润，经血道转移早 常于体检时发现,24,25,26,27,28,29,30,按组织病理分类,鳞状上皮细胞癌 腺癌 大细胞癌 其他 小细胞肺癌,甚少见 起源于大支气管 分化程度低 发现往往较晚 预后很差,31,按组织病理分类,鳞状上皮细胞癌 腺癌 大细胞癌 其他 小细胞肺癌,32,按组织病理分类,鳞状上皮细胞癌 腺癌 大细胞癌 其他 小细胞肺癌,发病年龄较轻，男性多见 恶性程度最高 中心型肺癌多见 生长快 较早出现淋巴、血行转移 癌细胞有内分泌功能 对化疗最为敏感 预后较差,33,小细胞癌 Small cell carcinoma,34,35,转移途径,直接扩散： 沿支气管壁并向支气管腔内生长 淋巴转移： 常见的扩散途径，累及锁骨上、颈部、腋下、主动脉旁淋巴结 血行转移： 晚期表现，常见肝、骨、脑,36,2009年国际肺癌分期（T分期）,Tx：原发肿瘤大小无法测量，或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检未发现原发肿瘤 T0：没有原发肿瘤的证据 TIS：原位癌,37,2009年国际肺癌分期（T1期）,肿瘤最大径3cm，局限于肺或脏层胸膜内 支气管镜检查可见未侵犯到肺叶支气管，即未累及主支气管 根据肿瘤大小，T1分为: T1a（2cm） T1b（2cm, 3cm） 原因：在没有淋巴结转移的患者中，T1a和T1b的5年生存率相差4%（51%和47%），HR为1.27（T1b vs T1a）,38,2009年国际肺癌分期（T2期）,肿瘤最大径3cm，7cm： 肿瘤已侵犯到主支气管，距隆突2cm 侵犯脏层胸膜 合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未侵犯到单侧整个肺 根据肿瘤大小，T2分为: T2a（ 3cm, 5cm） T2b（ 5cm, 7cm ） 原因：T2a和T2b的5年生存率相差 15%(45%和31%) 根据肿瘤大小，原T2 之肿瘤7cm者归为T3. 原因：肿瘤7cm的患者和T3期的患者有相似的中位生存期,39,2009年国际肺癌分期（T3期）,肿瘤7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上沟瘤）、横膈、膈神经、纵膈胸膜、心包 肿瘤位于左右主支气管，距隆突2cm，但未侵及隆突 伴有全肺不张或阻塞性肺炎 在同侧肺和原发肿瘤所在的肺叶内，有独立的肿瘤结节 原T4中之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3,原因：该类型肺癌5年生存率（25%） 明显优于T4期（7%）甚至优于第六版分期T3患者（15%，HR=0.007，P0.001）,40,2009年国际肺癌分期（T4期）,任何大小肿瘤已直接侵及下述结构之一：纵膈、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突 原发肿瘤所在的同侧肺内，有独立的肿瘤结节,41,2009年国际肺癌分期（T4期）,原M1中之原发肿瘤所在肺叶以外的同侧肺出现转移结节归为T4 原因：该类型肺癌的预后（10%）与T4 肺癌预后相似（7%），(10% vs 7%，HR=0.86，P=0.0002） 原T4中之胸膜转移（恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移）归为M1 原因：该类型肺癌的预后（5年生存率只有2%），明显差于 T4（2% vs 7%，HR=0.72，P0.001）,42,2009年国际肺癌分期（N分期）,Nx：不能确定局部淋巴结的转移 N0：没有局部淋巴结的转移,43,2009年国际肺癌分期（N分期）,N1：转移到同侧支气管旁和/或同侧肺门淋巴结，包括直接侵入肺内的淋巴结 N2：转移到同侧纵膈和/或隆突下淋巴结 N3：转移到：对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结,44,2009年国际肺癌分期（M分期）,Mx：无法确定有无远处转移 M0：无远处转移 M1： M1a：对侧肺内出现转移结节、胸膜转移结节、恶性胸腔（或心包）积液 M1b：胸腔外的远处转移 变化原因： 胸腔外远处转移的预后最差，中位生存期47个月 胸膜转移的中位生存期为710个月 对侧肺转移的中位生存期911个月,45,TNM分期变化情况,T2aN1M0 IIB降期为IIA T2bN0M0 IB升期为IIA T4N0-1M0 IIIB降期为IIIA,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,临床表现,59,临床表现,原发肿瘤引起的症状和体征 肿瘤局部扩展引起的症状和体征 肺外转移引起的症状和体征 癌作用于其他系统引起的肺外表现,60,由原发肿瘤引起的症状和体征,咳嗽 血痰或咯血 呼吸困难或喘鸣 发热 消瘦,首发症状,61,62,肿瘤局部扩展引起的症状和体征,胸痛: 声音嘶哑 咽下困难 胸腔积液 上腔静脉阻塞综合征 Horner综合征,63,肿瘤局部扩展引起的症状和体征,胸痛 声音嘶哑 咽下困难 胸腔积液 上腔静脉阻塞综合征 Horner综合征,64,肿瘤局部扩展引起的症状和体征,胸痛 声音嘶哑 咽下困难 胸腔积液 上腔静脉阻塞综合征 Horner综合征,65,肿瘤局部扩展引起的症状和体征,胸痛 声音嘶哑 咽下困难 胸腔积液 上腔静脉阻塞综合征 Horner综合征,66,肿瘤局部扩展引起的症状和体征,胸痛 声音嘶哑 咽下困难 胸腔积液 上腔静脉阻塞综合征 Horner综合征,67,肿瘤局部扩展引起的症状和体征,胸痛 声音嘶哑 咽下困难 胸腔积液 上腔静脉阻塞综合征 Horner综合征,交感神经受压,68,（霍纳综合征）,69,肺外转移引起的症状和体征,转移至中枢神经系统 转移至骨骼 转移至腹部 转移至淋巴结,颅内压增高、癫痫发作、偏瘫、小脑功能障碍、定向力、语言障碍,骨痛、病理性骨折、椎管压迫受阻、关节转移、关节腔积液,锁骨上淋巴结肺癌转移的常见部位 固定、坚硬、无痛感、渐增大,70,胸外表现,又称副癌综合征（paraneoplastic syndrome） 指除外肿瘤本身压迫肺癌非转移性胸外表现,71,72,胸外表现,肥大性肺性骨关节病 分泌促性腺激素 分泌促肾上腺皮质激素样物 分泌抗利尿激素 分泌异生性甲状旁腺激素-高钙血症 神经肌肉综合症,73,74,75,76,影像学及其他检查,胸部普通X线检查 CT 磁共振显像 纤维支气管镜检查 痰脱落细胞检查 经胸壁细针穿刺活检 肿瘤标记物检查,77,78,右肺上叶肺癌合并肺不张 a边缘呈倒“s”形 b肺不张中有坏死空洞,79,周围型肺癌正位有毛刺,80,周围型肺癌侧位见切迹,81,周围型肺癌呈结节状，有毛刺， 中央液化呈偏心空洞,82,影像学及其他检查,胸部普通X线检查 CT 磁共振显像 纤维支气管镜检查 痰脱落细胞检查 经胸壁细针穿刺活检 肿瘤标记物检查,83,左上肺周围肺癌CT,84,85,影像学及其他检查,胸部普通X线检查 CT 磁共振显像 纤维支气管镜检查 痰脱落细胞检查 经胸壁细针穿刺活检 肿瘤标记物检查,86,正常支气管,正常支气管隆突,87,Fig 3 Squamous Cell Carcinoma, Trachea,Fig 4 Adenocarcinoma Left Lingular Bronchus,88,气管瘘口,89,气管腺癌,90,右主支气管远端腺癌,91,左下肺内前基底段支气管内肿瘤,92,左主支气管内鳞癌,93,94,影像学及其他检查,胸部普通X线检查 CT 磁共振显像 纤维支气管镜检查 痰脱落细胞检查 经胸壁细针穿刺活检 肿瘤标记物检查,95,96,97,化疗+手术/放疗,98,手术治疗,新近展：扩大手术适应证，缩小手术切除范围，气管隆突成形术 非小细胞肺癌期和期患者：以治愈为目标的手术切除治疗 以同侧纵隔淋巴结受累的期患者：行原发病灶及受累淋巴结手术切除 小细胞肺癌：化疗为主，辅以手术,99,肺癌术式的选择,局部切除术：癌块切除和肺段切除（体积小的原发癌、年老体弱肺功能差、癌分化好恶性度较低者）。 肺叶切除术：孤立性周围型肺癌、局限于一个肺叶内无明显淋巴结肿大。 全肺切除：上述方法不能切除病灶。 隆突切除和重建术：肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时。,100,肺叶切除（袖状切除）Lobectomy,101,隆突成型术,102,全肺切除 pneumonectomy,103,全肺切除 pneumonectomy,104,楔型切除 Limited resection,105,大体标本,106,放射治疗,放疗作用 分类 根治性放疗：病灶局限、因解剖原因不便手术或患者不愿意手术者 姑息性放疗：抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状 放疗效果：小细胞癌鳞癌腺癌 放射剂量,107,化学药物治疗,小细胞肺癌 EP方案：VP-16 100mg/(m2d),静脉注射,第13天；DDP80mg/m2，静脉滴注，第1天。每3周为1周期。 ACE方案： CTX1 000mg/m2，静脉注射，第1天；ADM45mg/m2，静脉滴注，第1天。 VP-16 80mg /(m2d)，静脉滴注，第13天。每3周为1周期。 非小细胞肺癌 EP方案：VP-16 100mg/(m2d),静脉注射,第13天；DDP100mg/m2,静脉滴注,第1天.每34周为1周期。 TP方案：TXL 135175mg/m2,静脉注射，第1天；DDP7580mg/m2,静脉滴注,第1天。每3周为1周期。,108,其他治疗,中医中药治疗：应用辩证论治法则治疗肺癌，一部分病人的症状得到改善，寿命延长。 免疫治疗 特异性免疫治疗：用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后，做皮下接种进行治疗。 非特异性免疫治疗：用转移因子、干扰素、胸腺肽、香菇多糖等生物制剂，激发和增强人体免疫功能。,109,护理要点,110,疼 痛,评估疼痛 疼痛的部位、性质和程度 疼痛加重和减轻的因素 影响病人表达疼痛的因素 疼痛对日常生活的影响程度 减少可诱发和加重疼痛的因素 环境、操作轻柔、减轻疼痛方法 控制疼痛 药物止痛 物理治疗,111,112,113,114,镇痛药的给药原则,过量 镇痛 疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,115,止痛步骤,非鸦片制剂 +/- 辅助治疗,弱鸦片制剂: +/- 非鸦片制剂 +/- 辅助疗法,强鸦片制剂: +/- 非鸦片制剂 +/- 辅助疗法,第一步,第二步,第三步,持续疼痛,持续疼痛,116,WHO癌痛的三阶梯治疗原则,117,给药方法： 口服 皮下注射 静脉注射 硬膜外给药（epidural line） PCA pump 贴剂（patch）,118,常规给药: 吗啡 30 mg Q4h -06-10-14-18-22-02- 临时给药: ex:吗啡 20 mg Q2h PRN 02-04-06-08-10-14-16-18-20-22-24-,119,有关疼痛的误解 吃止疼药容易使人成瘾 疼痛是癌症的一部分，不可能被控制，癌症病人最后都疼死 强力止疼药应该留在最后，当疼痛实在无法忍受时或其他止痛药无效时，才能使用 注射比口服效果好,120,有关疼痛的误解 杜冷丁可有效缓解癌症疼痛 如果定时给病人注射吗啡类止痛药，会引起呼吸抑制，加速死亡 疼痛时才止痛，尽量少用药 长期用药的病人，生理盐水也能止痛,121,记住.,口服是首选 要按时给药 按阶梯给药 用药剂量个体化,122,非药物给药 心理护理 基础护理,123,手术前护理,改善肺泡通气和换气功能： 戒烟； 呼吸功能失常的病人，使用机械通气治疗； 保持呼吸道通畅； 注意口腔卫生，遵医嘱给予抗生素。,124,术前指导： 指导病人练习腹式呼吸 咳嗽咳痰 指导病人使用呼吸训练器 床上腿部运动 术侧手臂和肩膀震动练习 介绍胸腔引流设备。,125,饮食 营养丰富 适宜进餐环境 肠内、肠外营养 术前禁食8小时，禁饮6小时,126,术后护理,予以合适体位 病人意识未恢复时取半卧位，头偏一侧。 血压稳定后，取半坐卧。 肺叶切除者采用平卧或左右侧卧位。 肺节切除术或楔型切除术者，健侧卧位。 全肺切除术者，1/4侧卧位（如完全患侧卧位，使纵隔移位；如完全健侧，压迫健健侧肺，影响呼吸）；若有血痰或支气管瘘管，应取患侧卧位并通知医师；避免采取垂头仰卧式。 12小时更换体位一次，避免下肢静脉血栓和肺不张。,127,维持呼吸道通畅 鼓励病人深呼吸