哮病(支气管哮喘)诊疗方案.doc

哮病(支气管哮喘)诊疗方案一、概述：属祖国医学哮病范畴，多因感受外邪，或饮食情志等失调，引动内伏于肺的痰气而阻塞气道，使肺气不得宣降。以突然出现呼吸喘促，喉间哮鸣有声为主要表现。相当于西医支气管哮喘：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。二、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南(ZYYXHT5-2008)。(1)发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。(2)呈反复发作性，常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等症状。(3)有过敏史或家族史。(4)两肺可闻及哮鸣音或伴有湿哕音。(5)血嗜酸性粒细胞可增高。(6)痰液涂片可见嗜酸细胞。(7)胸部x线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿征。2、西I爱诊断标准：参照支气管哮喘防治指南(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年)。(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。(4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)，应至少具备以下1项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性FEVl增加12，且FEV1增加绝对值200 ml：呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率20。符合l4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。(二)病期诊断1、急性发作期：指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重。常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。2、慢性持续期：是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。3、缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平并维持3个月以上。(三)证候诊断1、发作期(病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者)(1)风哮：时发时止，发时喉中哮鸣有声，反复发作，止时又如常人，发病前多有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽等症，舌淡苔白，脉浮紧。(2)寒哮：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，痰多、色白多泡沫，易咯，口不渴或渴喜热饮，恶寒，天冷或受寒易发。肢冷，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。(3)热哮：喉中痰鸣如吼，咯痰黄稠，胸闷，气喘息粗，甚则鼻翼煽动，烦躁不安，发热口渴，或咳吐脓血腥臭痰，胸痛，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数(4)虚哮：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚至持续喘哮，咳痰无力，舌质淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。2、缓解期(病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者)(1)肺脾气虚证：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。(2)肺肾两虚证：气短息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰膝酸软，心慌。不耐劳累，或五心烦热，颧红，口干，舌质红，少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。三、治疗方案(一)中医辨证论治1发作期(病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者)(1)风哮治法：祛风涤痰，降气平喘。方药：黄龙舒喘汤加减，炙麻黄、地龙、蝉蜕、紫苏子、石菖蒲、白芍、五味子、白果、甘草、防风。(2)寒哮治法：宣肺散寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤加减，射干、麻黄、细辛、半夏、杏仁、生姜、紫菀、冬花、甘草。(3)热哮治法：清热宣肺，化痰定喘。方药：定喘汤加减，麻黄、黄芩、桑白皮、苏子、半夏、银杏、杏仁、款冬花、甘草。(4)虚哮治法：补肺纳肾，降气化痰。方药：调补肺肾方合补肾益气颗粒方加减，五味子、党参、丹参、茯苓、山茱萸、淫羊藿、黄芪、生地。2、缓解期(病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者)(1)肺脾气虚证治法：健脾补肺益气。方药：玉屏风散和六君子汤加减，黄芪、自术、防风、党参、茯苓、甘草、陈皮、半夏。(2)肺肾气虚证治法：补益肺肾，纳气平喘。方药：补肾益气颗粒方和生脉地黄汤，黄芪、淫羊藿、茯苓、葶苈子、白术、山药、山萸肉、枸杞子、甘草、熟地黄、川贝等。中成药：金水宝、六味地黄丸等。(二)静脉滴注中药注射液1、痰热证可选取清开灵注射液。2、阳虚证明显可选用参附注射液。3、气虚或气阴两虚证明显可选用生脉注射液、黄芪注射液。(三)针灸治疗 可根据不同分期、不同证候选择针刺清喘穴（急性期）、火针疗法、热敏灸疗法（缓解期）、雷火灸（缓解期）和拔罐等。采用传统针、灸、拔罐方法需辩证取穴和（或）循经取穴，在选择治疗方案的同时，根据急性期常见症状如痰多、发热、气喘等加减穴位。如实证选用肺俞、膻中、天突、尺泽。风寒者配风门、肾俞、膏肓、太渊。肺气虚配气海、肾气虚配太溪、盗汗配阴郄，喘甚配定喘、天突。（四）其他疗法根据病情可选择其他有明确疗效的治疗方法，如：穴位贴敷、穴位注射、穴位埋线、电磁波治疗、经络（针）刺激法等。经络刺激法可选用数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪。电磁波治疗可选用特定电磁波治疗仪等设备。对于证属寒哮证、肾虚寒哮证者，在口服中药的同时，在肺俞、肾俞等穴位外敷固本咳喘膏、注射喘可治注射液、埋线。（五）档患者喘憋严重，缺氧的情况下，及时吸氧；痰粘难咯可视情况采取雾化吸入、机械辅助排痰；喘憋持续不缓解，出现呼吸衰竭时可选用：BIPAP呼吸机辅助通气、有创机械通气。(六)内科基础治疗参照支气管哮喘防治指南(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年)。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、某些缓解药物的使用、合并感染及发热的处理原则与方法等。(七)护理1、起居护理；哮喘发作时卧床休息，重者取半卧位或端坐位；寒哮、虚哮证患者的病室宜向阳温暖，胸背部保暖；热哮证患者的室温宜偏凉；痰黏稠难以咯出时，注意翻身拍背。2、给药护理：中药汤剂一般宜温服，寒哮证宜热服；哮喘发作有规律幸者，可在发作前12小时服药以缓解症状，服药后观察其效果和反应。3、饮食护理：注意饮食调护，保持大便通畅；饮食宜清淡、富营养，不宜过饱、过甜、过咸，忌生冷、辛辣、鱼腥发物、烟酒等食物；喘憋多汗者，嘱多饮；4、情志护理：解除患者思想顾虑，消除紧张心理；满足患者的心理需求，积极配合治疗与护理。5、健康指导(1)通过耐心、细致的交谈，评估病人对疾病知识的了解程度，确认妨碍治疗的因素。(2)避免哮喘的诱发因素，如避免摄入引起过敏的食物，室内不种花草，不养宠物，经常打扫房间，清洗床上用品等。(3)帮助病人理解哮喘发病机制及其本质、发作先兆、病症等。指导病人掌握峰流速仪的使用方法，自我监测症状预防发作，通过定期肺功能监测，客观评价哮喘发作的程度。(4)帮助病人学会在急性发作时能简单、及时地处理，掌握正确的药物吸入技术，如MDI、干粉吸入等，讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用，与病人共同制定长期管理、防止复发的计划。(5)积极参加体育锻炼，尽可能改善肺功能，最大程度恢复劳动能力，并预防疾病发展为不可逆性气道阻塞，防止发生猝死。四、难点分析及解题思路支气管哮喘是一个难治的疾病，它虽然很早被人们所认识，并积累了不少治疗经验，但是由于哮喘起病突然，发病迅速，很快出现呼吸困难，给患者带来极大的痛苦，严重的甚至危及生命，所以有关预防、减少复发和如何进行中西医结合治疗等一系列问题成为我们治疗上的难点。难点之一：如何预防哮喘的发生由于哮喘的病因复杂，患者体质因素不同，既有外源性哮喘，也有内源性哮喘和混合性哮喘，故预防上要从消除病源和控制感染上下功夫。1、消除病源：哮喘与接触过敏源有关，对于由鱼、肉、虾、蟹、蛋、奶引起者，应停止进食相应食品；对于由细菌、花粉、屋尘、工业粉尘、动物粪便、毛屑等引起者，要设法搞好卫生改善或转换居住环境，避免接触这类过敏源：对于由螨、蟑螂或真菌孢子等引起者可用相应菌苗，作减敏治疗。2、控制感染：一般的感染源通常有细菌和病毒两种，中药控制病毒感染方面有较好的疗效。辛温解表药中的麻黄、桂枝、防风、荆芥、紫苏、升麻以及辛凉解表药中的金银花、连翘、桑叶、香薷、薄荷等对消除呼吸道病毒感染有一定效果。若病毒感染表现为风寒束肺者，可选用辛温解表药，若表现为风热犯肺者选用辛凉解表药。病毒感染之后通常接踵而来的是细菌感染，黄芩、蒲公英、鱼腥草、败酱草对革兰阳性菌有较好疗效；射干、秦皮、木香、厚朴、百部、白芷、丁香、乌梅对革兰阴性菌亦有一定效果；对于慢性感染而身体虚弱的患者可选用黄芪、当归、川芎、白芍、天门冬、麦门冬、黄精等补益抗菌中药，如果能在辨证施治的方药中适当选择上述药物加入，使感染能得到及时有效的控制，将会有效地减少哮喘的发病率。难点之二：如何减少哮喘的复发哮喘反复发作是患者、家属、医务人员共同关心的问题，也是哮喘治疗的又一难点。多数的哮喘患者，由于免疫功能低下，故容易受到体内、外致病因素的袭击而发病。中药里的益气健脾药和补肾药不少具有提高免疫功能的作用，如黄芪、党参、白术、当归、女贞子、菟丝子、熟附子、紫河车、补骨脂、淫羊藿等在缓解期长期服用对减少哮喘复发有很好的作用，这与中医扶正祛邪和治未病的理沦十分吻合，玉屏风散是代表方剂受到医患各方推崇。自20世纪80年代以来，随着人们对哮喘发病机制研究的逐渐深入，认识到哮喘并非是一种以支气管痉挛为特征的疾患，而是一种气道炎症，导致气道反应性增高为特征的疾病，因此治疗上从单纯的平滑肌解痉转向防治气道炎症。肾上腺皮质激素被认为是消除气道慢性炎症。降低气道反应性增高的最佳药物，中药的人参、党参、鹿茸、紫河车、冬虫夏草、肉桂、杜仲、仙茅、淫羊藿、秦艽、秦皮等具有肾上腺皮质激素样作用。虽然其作用不及肾上腺皮质激素强但其副作用也没有肾上腺皮质激素大，且其中不少是具有补肺、补脾、补肾作用可供长期服用。从各地大量报道来看，缓解期用穴位敷贴疗法防治哮喘，能达到提高机体免疫功能，有预防和减少哮喘复发(有效率7090)的作用。补骨脂穴位注射疗法的远期疗效以感染型患者较显著，能减少哮喘发作。补骨脂能调节丘脑垂体肾上腺皮质功能，具有升白细胞，抑制金黄色葡萄球菌和真菌生长等多种作用，这和补骨脂温肾壮阳增强机体抵抗力，减少感染机会有关。五、疗效评价(一)评价标准1哮喘控制测试(ACT表)完全控制：25分；部分控制：2024分；未得到控制20分。2.中医证候疗效判定标准临床痊愈 临床症状、体征消失或基本消失，中医证候积分减少95%显效 临床症状、体征明显改善，中医证候积分减少70%有效 临床症状、体征均有好转，中医证候积分减少30%无效 临床症状、体征无明显改善，甚或加重，中医证候积分