肝肾疾病与临床用药ppt课件

1,肝肾疾病与临床用药,2,一、肝脏疾病与临床用药,1.肝脏疾病类型及药物治疗原则 1）常见的肝脏疾病种类 肝炎 肝脏纤维化和肝硬化 胆汁郁积症 肝脏血管疾病 肝脏局灶性疾病 肝代谢性疾病 肝脏先天性异常 肝脏肿瘤,3,2）药物治疗原则 药物种类 A. 抗病毒药 B. 糖皮质激素 C. 保护肝细胞药 D. 中、草药 E. 防治肝性昏迷药 F. 解毒药 药物治疗的基本原则 A.去除病因 B.改善肝脏的病理变化 C.纠正代谢紊乱 D.保护肝脏的储备功能 E.对症处理,4,2.肝脏病人的药物代谢 1）药物在肝脏内的生物转化 2）药物对肝脏的不良反应 急性型肝病 A.肝炎型：a.解热镇痛药 b.抗结核药 c.麻醉药 d.抗抑郁药 e.其他 B.脂肪肝型 C.肝内郁胆型：a.抗菌药 b.雄激素 c.降糖药 d.抗甲状腺药 e.抗精神病药,5,D.混合型：异烟肼、磺胺类、丙基硫氧嘧啶、 保泰松等 慢性型肝病 A.肝硬化型 B.慢性肝炎型 C.慢性郁胆症 D.肿瘤型 E.肝内静脉栓塞型 F.脂肪肝 3）肝病对药物代谢的影响 肝病对药物肝清除率的影响 Q(CA-CV) CA-CV ER= = QCA CA,6,Q(CA-CV) CLH= QER= CA ER：肝摄取率，是指药物通过肝脏时从门 脉血清除的分数。 CLH：肝药清除率，是指单位时间内有多少 毫升血浆中所含的药物被肝脏清除。 Q：进入肝脏的血流量。 CA：进入肝脏时的血药浓度。 CV：流出肝脏时的血药浓度。,7,经肝消除的药物可划分为高ER与低ER两大 类。各种药物在肝脏的ER不同，ER越高，其 CLH就越大。若ER 1，则CLH Q，即肝清除 率几乎等于血流量，亦即血浆中的药物通过肝 脏时可在瞬间被消除。由于这类药物的肝清除 率受肝血流量限定，故称流速限定性药物，如 利多卡因、拉贝洛尔、维拉帕米、普萘洛尔等 属于此类药物，他们在肝脏的消除速度与肝血 流量的关系很密切。,8,若ER值不大，则要考虑肝消除能力，包括生 物转化酶活力及经胆汁排泄率，故称消除能力 限定性药物，如地西泮、氨茶碱、呋塞米和华 法林等属于此类药物。 肝病对药物血浆蛋白结合率的影响 表一 肝病对药物半衰期的影响,9,10,肝病对药物胆汁排泄的影响 其他，如门脉高压、门腔静脉吻合等。 3.肝病时的用药问题 1）慎用经肝代谢且不良反应多的药物，如氯霉素、洋地黄毒苷。,11,2）禁、慎用有肝损害药物，如对乙酰氨基 酚、四环素、利福平等。 3）禁、慎用可诱发肝性脑病药物，如镇痛 药、镇静药。 4）禁、慎用抗凝血药，如香豆素类。 5）不宜用在肝脏活化生效药，如强的松、 保泰松、环磷酰胺。 6）其他禁用药，如阿司匹林、吲哚美辛、 口服避孕药等。,12,二、肾脏疾病与临床用药,1.肾病对药物体内过程的影响 1）肾病对吸收的影响 对胃肠道药物吸收的影响：恶心、呕吐 对肌注和皮下注射的影响：如循环障碍等 2）肾病对药物血浆蛋白结合和分布的影响 对药物血浆蛋白结合率的影响 对药物分布的影响：体液pH、低蛋白血症、 Va变化,13,3）肾病对药物代谢的影响 肾脏是一个仅次于肝脏的代谢器官，如水杨 酸类、儿茶酚胺类、糖皮质激素类、吗啡、胰 岛素、异烟肼等多在肾脏代谢。肾功能不全时 ，代谢减少，t1/2延长，作用增强。肾功能不全 时，肝代谢可代偿性增加或抑制，如头孢哌酮、 多西环素代谢增加，对乙氯戊烯炔醇代谢抑制 ， t1/2延长。 4）肾病对药物排泄的影响 肾小球滤过率的改变,14,肾病综合征时，肾小球滤过膜的完整性受到 破坏，离子型和非离子型药物都能从尿中排出 ；急性肾小球肾炎时，有滤过功能的肾单位减 少，药物滤过量减少；肾脏严重缺血时，肾小 球滤过率明显减少。 肾小管分泌功能改变 肾小管重吸收功能改变 2.肾脏疾病时用药问题 1）肾病时药物选择 首先要尽量避免应用有肾毒性的药物，如,15,氨基糖苷类、多黏菌素、两性霉素B等。 肾功能不全具有活性的药物原形及代谢产 物蓄积可使药物治疗效应加强，导致毒性反应。 如重复应用哌替啶，其代谢产物去甲哌替啶蓄 积，可使患者发生震颤和警觉；洋地黄毒苷的 代谢产物地高辛也易蓄积中毒。 皮质类固醇、四环素等，有抗同化作用或 增强异化作用可致负氮平衡，加重肾功能不全 患者的氮质血症。 部分药物即使其血浆药物浓度并未提高，,16,但其毒性反应却可因肾功能不全而加剧，如镇 静药、吗啡等对神经系统方面的不良反应增加。 综上所述，肾功能减退时应用药物必须非常 谨慎，甚至避免应用。应根据肾功能损害的程 度和用药目的、具体药物及其代谢产物的毒性 大小等因素考虑，既要慎重选药，又要适当调 整给药方案，才能保证药物治疗的安全和有效。 2）肾功能不全时，部分需要更换的药物 强心苷 地高辛需换用洋地黄毒苷。 利尿药 噻嗪类、氨苯蝶啶、阿米洛利、 螺内酯等需换用呋塞米。,17,降血糖药 苯乙双胍、甲磺丁脲、氯磺丙 脲等口服糖尿病药换用胰岛素。 抗菌药 氨基糖苷类、多黏菌素、四环素 类、第一二代头孢菌素类等需换用合适的无肾 毒性的抗菌药。 抗痛风药 磺酰吡唑酮、丙磺舒需换用 别嘌呤醇。 3）肾脏病时给药方案的调整 肾功能衰竭病人药物的消除能力降低，半衰 期延长，故给药方案调整可根据病人的肾功能 和药物半衰期的变化，调整给药剂量与给药间 隔时间。,18,维持剂量的调整 长期药物治疗的主要目 的是达到与维持有效的稳态血药浓度，这也是 临床疗效的决定因素。由下式表示： FD CSS= Cl CSS表示稳态血药浓度；F表示生物利用度； Cl表示药物清除率；D表示每次给药剂量； 表示给药时间间隔。可见， CSS与给药速率 （每次给药剂量/给药时间间隔；D/ ）成正 比，而与Cl成反比。肾功能障碍病人Cl下降，,19,为避免药物早体内蓄积，可按以下途径调整 给药方案：a.减少每次给药剂量，给药时间 间不变；b.延长给药时间间隔，给药剂量不 变；c.减少每次给药剂量与延长给药时间间 隔同步进行。针对不同药物，如何选择好的 途径进行给药方案调整应考虑许多因素，一 般来说，对于地高辛和一些抗心律失常药物 ，为避免易发生的毒性反应，减少剂量的途 径是最合适的；对于抗菌药物，延长给药时 间间隔是更适宜的方法；当以上两种途径均 不合适时，联合这两者可能是极好的方案。,20,剂量（D）或给药时间间隔（）的调整可以 参见表二，表中数值可由下式计算得出： 1 剂量调整因数= F(Kf 1) +1 F表示药物原形经肾脏排泄的比率，Kf表示 相对肾排泄功能，由肾功能障碍病人的Ccr除以 内生肌酐清除率正常值120mlmin-1而得。 肾功能障碍病人D = 正常给药剂量/剂量 调整因数 肾功能障碍病人=正常给药时间间隔剂量调整因数,21,表二 剂量调整因数表,22,负荷剂量的调整 许多情况下，为了短时 间内达到有效的血药浓度，首剂可给病人用负 荷剂量。负荷剂量可以从以下公式计算得出： 负荷剂量=VdCSS 透析病人给药剂量的调整 透析疗法是目 前治疗肾功能衰竭最有效的措施之一。透析疗 法包括血液透析、腹膜透析及近年来发展起来 的超滤透析、血液滤过及血液灌流等新的透析 技术。采用透析疗法时，药物可能会从病人的 血液中经透析被清除。,23,用于估计透析清除率（ClHD）的公式如下： ClHD=Q(Cin-Cout)/Cin Q表示出透析器的血流量；Cin表示入透析器 时某药的血浓度；Cout表示出透析器时某药的 血浓度。 透析期间药物的总清除率等于ClHD加上内源 性的药物清除率，而透析期间被透析清除的药 物总量可通过透析液中药物浓度乘以透析液体 积而计算得出。 被透析清除的药物必须在透析后追加剂量，,24,使之能达到有效的治疗浓度。是否要追加剂量 ，关键在于病人所用透析器的特性（类型）。 要追加多少剂量，最合理的是透析丧失多少补 多少，但实际临床工作很难做到这一点，一般 每个透析日里补上一个维持量，但必须严密观 察病情，有条件应随时做血浆药物浓度监测。 4）药物的肾毒性 部分药物可直接损害肾脏各部位而影响肾功 能，也可导致泌尿道阻塞、免疫反应而间接损 害肾脏。故已有肾脏疾病患者，要尽量避免使 用这些药物，减少不良反应的发生。药物引起,25,肾损害有下列三种基本方式。 直接损害肾脏 药物直接损害肾脏导致肾 功能降低主要原因与药物干扰细胞代谢酶，尤 其含巯基酶有关。损害程度往往与药物浓度、 用药时间有关。多见于长期大剂量用药患者。 直接损害肾脏的药物及其损害部位、机制简述 如下： a.噻嗪类利尿药等导致肾小球滤过率下降。 b.氨基糖苷类抗生素、第一二代头孢菌素类 、水杨酸盐、各种重金属、各种造影剂等引起,26,近曲小管坏死，可致急性肾功能衰竭。 c.两性霉素B等导致远曲小管损害。 d.强力霉素、碳酸锂等可损害集合管，导致 肾浓缩功能下降。 e.非那西丁等解热镇痛药可损害间质，引起 慢性间质性肾炎。 阻塞泌尿道而间接损害肾脏 a.由于药物在肾小管中浓度增高以及尿液pH 变化，可使药物及其代谢物溶解度降低，可在 泌尿道中形成结晶对泌尿道产生刺激作用，甚,27,至可导致泌尿道阻塞。常见药物为磺胺类、甲 氨蝶呤、丙磺舒、噻嗪类利尿剂等。 b.乙酰唑胺、维生素D、维生素A、碳酸钙引 起泌尿路钙结石而阻塞尿路。 c.止血药引起