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肺结核,南阳医专临床系内科教研室,教学目标,掌握肺结核的临床表现、诊断要点、鉴别诊断、治疗原则及治疗方案的选择。 熟悉该病的病因和发病机制。 了解该病的辅助检查及其临床意义等相关知识。,结核病故事之警惕,初识肺结核,迄今最早的人类肺结核细菌，是在以色列被海水淹浸的人体骨骼中发现的。古人类骨骼显示最早的肺结核患者在9千年前。,从古至今人类一直被结核病折磨着,肖邦,契诃夫,雪莱,梭罗,席勒,死于结核病的名人：波兰著名作曲家肖邦，俄国批判现实主义作家契诃夫，德国著名诗人、哲学家、历史学家和剧作家席勒，美国哲学家、诗人梭罗，英国诗人雪莱,鲁迅（18811936），原名周树人，字豫才，浙江绍兴人，1881年9月25日诞生。1936年10月19日因肺结核病逝于上海。,小说中的人物也不乏结核病患者,结核杆菌发现者：罗伯特海因利希赫尔曼科赫（Robert Heinrich Hermann Koch ，1843.12.111910.5.27/28）德国细菌学家，细菌学奠基人，先后发现炭疽杆菌（1876）、结核杆菌（1882）和霍乱弧菌（1883），同时确证这些细菌与疾病的关系。,内科 黄金珠,内科 黄金珠,内科 黄金珠,肺结核究竟是什么病,？,定义：肺结核(pulmonary tuberculosis)是由结核杆菌侵犯肺部引起的慢性、特异性感染的传染病。 临床特点： 全身中毒症状 呼吸系统表现,低热、盗汗、乏力、消瘦,咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,本次内容,一、危害 二、现状 三、流行病学 四、病原体 五、发生发展 六、病理,七、临床表现 八、分类 九、实验室检查 十、诊断 十一、治疗 十二、结核性胸膜炎,内科 黄金珠,结核病是人类历史上危害最严重的疾病之一,结核病是穷人的疾病，使穷人更穷,高患病率、高死亡率给社会造成沉重负担， 制约社会生产力的发展,耐药菌株特别是耐多药菌株的存在与增长， 成为控制结核病的新难点,当前我国结核病疫情仍然严重,结核病的危害,人免疫缺陷病毒感染的 流行、多重耐药、贫困、 人口增长和移民等,缺乏对结核病流行回升 的警惕性和结核病控制 复杂性的深刻认识,为何流行？,本次内容,一、危害 二、现状 三、流行病学 四、病原体 五、发生发展 六、病理,七、临床表现 八、分类 九、实验室检查 十、诊断 十一、治疗 十二、结核性胸膜炎,现 状,我国是结核病高负担国家之一，患病人数居世界第二位。 现有结核病人 传染性肺结核病人 每年新发病人 每年因结核病死亡人数 75%的肺结核病人年龄在15-54岁 疫情回升的原因：人口增加、移民趋向、伴发病增多（HIV/AIDS、糖尿病）、耐多药结核病（MDR-TB）的出现。,450万,150万,13万,145万,本次内容,一、危害 二、现状 三、流行病学 四、病原体 五、发生发展 六、病理,七、临床表现 八、分类 九、实验室检查 十、诊断 十一、治疗 十二、结核性胸膜炎,痰菌阳性的肺结核患者,飞沫传播,普遍易感，但在感染人群中仅少数发病,排菌的数量越多，其传染的机会越多；接触的频率越大，其感染的机会也越大。 Grzybowsk等人对结核接触与痰涂片结果关系的研究分析图,治疗2周： 结核分枝杆菌减少原有菌量5% 治疗4周： 结核分枝杆菌减少至原有菌量0.25%，不仅数量减少，活力也减弱,化学治疗对结核病传染性的影响,全球结核病流行的新问题,耐多药结核病（MDR)及其流行的严重性。据估算，2000年全球有870万新发结核病病人，其中有27.3%的人为MDR病人，约占新发结核病病人中的3.2%。WHO公布中国的河南省MDR占病人总数的11%。 结核与HIV/AIDS双重感染的流行 结核病的疫情原本已十分严重，而艾滋病（AIDS）的流行又无疑给结核病控制困难“雪上加霜”。全球TB/HIV工作组于2002年6月14日-6月16日在南非举行的第2次报告会议上报告：至2000年末，全世界3610万存活的HIV/AIDS患者都合并分枝杆菌感染。HIV助长了结核的流行。HIV感染的病人能使感染了的结核分枝杆菌迅速发展成为活性肺结核。 结核病流行中的串群传播现象,本次内容,一、危害 二、现状 三、流行病学 四、病原体 五、发生发展 六、病理,七、临床表现 八、分类 九、实验室检查 十、诊断 十一、治疗 十二、结核性胸膜炎,四、结核分枝杆菌,结核病的病原菌是结核分枝杆菌。包括人型、牛型、鼠型和非洲型。其中90%以上是人型引起人类肺结核。,结核分枝杆菌生物学特性,1、多形性 T、V、Y字型及丝状、球状、棒状等。 2、抗酸性 耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称为抗酸杆菌。 3、生长缓慢 培养时间一般28周。 4、抵抗力强 对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，在阴湿处能生存数月以上。,结核分枝杆菌生物学特性,5、菌体结构复杂 主要是类脂质、蛋白质和多糖类 类脂质 与组织坏死、干酪液化、空洞形成 及变态反应有关。 蛋白质 诱发皮肤变态反应。 多糖类 与血清反应等免疫应答有关。,杀灭结核分枝杆菌条件,本次内容,一、危害 二、现状 三、流行病学 四、病原体 五、发生发展 六、病理,七、临床表现 八、分类 九、实验室检查 十、诊断 十一、治疗 十二、结核性胸膜炎,内科 黄金珠,一、原发感染 （一）定义,五、结核病的发生与发展,内科 黄金珠,五、结核病的发生与发展,（二）转归,二、继发性肺结核 （一）定义,五、结核病的发生与发展,（二）转归,五、结核病的发生与发展,本次内容,一、危害 二、现状 三、流行病学 四、病原体 五、发生发展 六、病理,七、临床表现 八、分类 九、实验室检查 十、诊断 十一、治疗 十二、结核性胸膜炎,六、病 理,基本病理变化是： 三种变化多同时存在，可互相转化，也可以某一种变化为主。,炎性渗出：（主要出现在结核性炎症初期或病变恶化复发时） 组织充血水肿、白细胞（ N 、 L 、 M ）浸润。 易找到菌体，可被完全吸收。,六、病 理,增生：（常发生在病变恢复阶段） 典型结核结节 说明病变局限化，菌体少，人体强，不易找到菌体。,六、病 理,朗汉斯细胞,类上皮细胞,干酪样坏死,内科 黄金珠,干酪样坏死：（发生在机体抵抗力差时） 可液化，最后成空洞，坏死物可随气道播散，或排出体外。 说明病情恶化，结核杆菌毒力强、菌量多，人体抵抗力差、反应强，能找到大量菌体。,六、病 理,病理过程小结,内科 黄金珠,结核杆菌初次入侵,结核杆菌再次入侵,白细胞聚集,类上皮细胞朗汉斯细胞淋巴细胞 成纤维细胞,被巨噬细胞吞噬,白细胞吞噬,结核结节,局部充血水肿,释放细胞因子,T细胞致敏,传递抗原信息,坏死,液化,干酪样,空洞,被纤维包裹成球,结核球,播散,干酪样肺炎,支气管内膜结核,吸收,渗出性病变,增殖性病变,变质性病变,本次内容,一、危害 二、现状 三、流行病学 四、病原体 五、发生发展 六、病理,七、临床表现 八、分类 九、实验室检查 十、诊断 十一、治疗 十二、结核性胸膜炎,结核病故事之怀疑,一、症状 （一）呼吸系统症状,七、临床表现,七、临床表现,（二）全身症状,七、临床表现,二、体征早期或病灶小时，可无任何体征,七、临床表现,七、临床表现,本次内容,一、危害 二、现状 三、流行病学 四、病原体 五、发生发展 六、病理,七、临床表现 八、分类 九、实验室检查 十、诊断 十一、治疗 十二、结核性胸膜炎,2004年新分类： 原发型肺结核 血行播散型肺结核：急性、亚急性、慢性 继发型肺结核：浸润性、空洞性、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性 结核性胸膜炎 其他肺外结核 菌阴肺结核,八、分 类,原发型肺结核,1、临床特征：,内科 黄金珠,2、X线特征：,原发型肺结核,原发病灶,淋巴管炎,肿大的肺门淋巴结,哑铃形阴影,内科 黄金珠,原发型肺结核,原发综合征,内科 黄金珠,若只有肺门淋巴结肿大，则诊断为“胸内淋巴结结核”,原发型肺结核,3、转归：,原发型肺结核,2004年新分类： 原发型肺结核 血行播散型肺结核：急性、亚急性、慢性 继发型肺结核：浸润性、空洞性、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性 结核性胸膜炎 其他肺外结核 菌阴肺结核,八、分 类,内科 黄金珠,（一）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）,血行播散型肺结核,内科 黄金珠,急性血行播散型肺结核 （急性粟粒型肺结核）,（二）亚急性/慢性血行播散型肺结核,血行播散型肺结核,血行播散型肺结核,2004年新分类： 原发型肺结核 血行播散型肺结核：急性、亚急性、慢性 继发型肺结核：浸润性、空洞性、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性 结核性胸膜炎 其他肺外结核 菌阴肺结核,八、分 类,多发生在成人，病程长，易反复，X线表现为多态性，好发于上叶尖后段和下叶背段，痰检常阳性。常见类型如下：,继发型肺结核,内科 黄金珠,浸润性肺结核：小片状或斑点状阴影,继发型肺结核,内科 黄金珠,继发型肺结核,空洞性肺结核：空洞形态不一，有虫蚀样/薄壁/张力性/干酪溶解性空洞，痰中易找到结核菌。有效化疗后可形成净化空洞，痰菌阴性。,内科 黄金珠,结核球：多由干酪病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，直径在24cm之间，80%以上有卫星灶。,继发型肺结核,内科 黄金珠,继发型肺结核,干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱的人，X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，痰中易找到结核菌；或呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部。,内科 黄金珠,继发型肺结核,纤维空洞性肺结核：病程长，反复进展恶化，肺功能严重受损。 X线特征为双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，肺门抬高，肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位，患侧胸廓塌陷，健侧代偿性肺气肿，痰菌常阳性且耐药。,2004年新分类： 原发型肺结核 血行播散型肺结核：急性、亚急性、慢性 继发型肺结核：浸润性、空洞性、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性 结核性胸膜炎 其他肺外结核 菌阴肺结核,八、分 类,详见后述,骨、肾、肠、腹膜、脑膜结核等。,2004年新分类： 原发型肺结核 血行播散型肺结核：急性、亚急性、慢性 继发型肺结核：浸润性、空洞性、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性 结核性胸膜炎 其他肺外结核 菌阴肺结核,八、分 类,指三次痰涂片（） 及一次培养（）的肺结核,菌阴肺结核,其诊断标准：,1.典型结核症状及 x 线表现,2.抗结核治疗有效；,3.临床排除其它非结核疾病,4.PPD 强（）、结核抗体（）,5.PCR 和探针检测（）,6.肺外组织病理证实结核病变,7.BAL液检出抗酸菌,8.支气管或肺组织病检（）,具备 1-6 中三项或 7-8 中一项可确诊菌阴肺结核,聚合酶链反应,支气管肺泡灌洗,发病过程及临床类型小 结,内科 黄金珠,排菌者排出结核杆菌,飞沫入呼吸道,人感染,重染或复发,初感,发病,不发病,接种卡介苗,自然非特异性免疫,原发综合征,原发型肺结核,无症状,抵抗力弱,抵抗力强,致敏,亚急性,急性,血行播散型肺结核,浸润性,继发型肺结核,肺外结核,干酪样肺炎,纤维空洞性,结核球,空洞性,慢性,结核性胸膜炎,菌阴肺结核,本次内容,一、危害 二、现状 三、流行病学 四、病原体 五、发生发展 六、病理,七、临床表现 八、分类 九、实验室检查 十、诊断 十一、治疗 十二、结核性胸膜炎,九、实验室及其他检查,（一）痰菌检查,（二）X线,九、实验室及其他检查,（三）纤维支气管镜检查,九、实验室及其他检查,也可采集病灶标本做病原体检查。,用于支气管内膜结核和淋巴结支气管瘘的诊断。,内科 黄金珠,（四）结核菌素试验（PPD试验）,九、实验室及其他检查,平均直径=（横径+纵径）/2,3、PPD 结果判断：,九、实验室及其他检查,直径,4、,九、实验室及其他检查,九、实验室及其他检查,特殊检查之老鼠大夫,本次内容,一、危害 二、现状 三、流行病学 四、病原体 五、发生发展 六、病理,七、临床表现 八、分类 九、实验室检查 十、诊断 十一、治疗 十二、结核性胸膜炎,十、诊断,（一）诊断依据,内科 黄金珠,（二）治疗状况记录,十、诊断,尚未开始抗结核治疗；,正进行标准化疗而疗程未满者；,不规则化疗未满1个月。,规则治疗满疗程后痰菌又复阳者；,不规则化疗超过1个月；,慢性排菌。,初治失败者；,（三）肺结核记录方式,原发型肺结核 右中涂（），初治,十、诊断,肺结核,本次内容,一、危害 二、现状 三、流行病学 四、病原体 五、发生发展 六、病理,七、临床表现 八、分类 九、实验室检查 十、诊断 十一、治疗 十二、结核性胸膜炎,结核病故事之问路,结核病故事之幸福,结核病故事之坚持,十一、治疗,（一）化学治疗原则,详见后文,抗结核治疗原则,早期 结合菌生长繁殖，代谢旺盛时期 患者抵抗力强吞噬细胞活跃 肺部病灶可逆性大，避免组织破坏,抗结核治疗原则,规律 每日一次服药；隔日一次服药 每周12次服药 切勿随意停药或断断续续用药,抗结核治疗原则,全程 抗结核治疗23周后结核菌明显减少，痰菌开始阴转 6-9月短程疗法 12月标准疗法,抗结核治疗原则,联合 增加药物的协同作用，减少继发耐药 短程化疗三药或四药联合 复治患者避免采用假联合 两药联合用于病情较轻、菌阴患者 巩固期治疗,抗结核治疗原则,适量 药物种类 给药方式 患者年龄 有无并发症,（二）化学治疗的生物学机制 1、药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用 结核分枝杆菌根据其代谢状态分4群：,十一、治疗,结核菌的分群,A菌群：快速繁殖 B菌群：半静止状态 C菌群：半静止状态，可有突然间歇性短暂 的生长繁殖。 D菌群：休眠状态 大多数结核药物可以作用于A菌群，对B和C菌群作用较差，对D菌群无作用。,耐药,利福平、吡嗪酰胺,吡嗪酰胺,异烟肼、利福平、链霉素,2、耐药性 单用一种敏感药，可杀死大多数敏感菌，而使少数耐药变异菌存活并大量繁殖，故采用联合用药正规治疗，通过交叉杀菌，防止耐药性产生。,十一、治疗,3、间歇化学治疗 药物使结核分枝杆菌产生不同时间的延缓生长期，所以可间歇用药。 4、顿服 抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用优于经常维持较低药物浓度水平的情况，故每日药物顿服疗效优于分次口服。,十一、治疗,（三）常用抗结核药物 1、异烟肼（INH，H）,十一、治疗,作用：早期杀菌力最强，对巨噬细胞内外的结核菌均具有杀菌作用，为全杀菌药，脑脊液中药物浓度也很高。,副作用：药物性肝炎 周围神经炎,方法：300mg/日，顿服。,内科 黄金珠,2、利福平（RFP，R）,十一、治疗,作用：对巨噬细胞内外的结核菌均可快速杀菌，为全杀菌药，与异烟肼联用可显著缩短疗程。,方法：0.450.6 /日，顿服、空腹。,副作用药物性肝炎流感样症候群 皮疹 过敏,3、吡嗪酰胺（PZA，Z）,十一、治疗,作用：对巨噬细胞内酸性环境中结核菌有杀灭作用，为半杀菌药。,方法：1.251.5/日，顿服,副作用 肝损害 高尿酸血症 关节痛 消化道症状,十一、治疗,4、链霉素（SM，S）,作用：对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀灭作用，为半杀菌药。,副作用：耳毒性 肾毒性 前庭功能损害（眩晕）,方法：0.75g 肌注，每日一次,5、乙胺丁醇（EMB，E）,十一、治疗,作用：抑制结核分枝杆菌繁殖。,副作用：视神经炎,方法：0.751g/d，顿服。,（四）化疗方案 （见下页）,十一、治疗,目前我国规划的全程督导化疗方案,十一、治疗,（五）对症、支持治疗 休息、补充足够热量、蛋白质、维生素。,（六）咯血的治疗 （1）一般治疗 镇静、安慰患者，患侧卧位，防止窒息及肺结核播散。,十一、治疗,（2）止血药物 A、首选垂体后叶素： 方法：510u+25%GS40ml，缓慢静推，然后0.1u/kg/h，静滴 机理：收缩小动脉，使肺循环血量减少 禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、心衰患者,十一、治疗,B、一般止血药：氨基已酸、安络血、止血敏、止血芳酸。,十一、治疗,（3）咯血窒息抢救：大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安、面色苍白时要考虑窒息。 措施：头低足高45俯卧位； 拍击背部（健侧）促使血凝块排出 ； 刺激咽喉部，使咳出血块； 气管插管、气管切开。,十一、治疗,（4）支气管动脉栓塞 支气管动脉破裂者，上述止血措施无效。 （5）手术治疗,十一、治疗,三、糖皮质激素在肺结核治疗中的应用 1、应用指征： 中毒症状严重时 结核性胸腹膜炎 脑膜结核 干酪性肺炎 2、方法：强的松20mg/日，顿服， 1-2周，以后每周减5mg，直到停药。,十一、治疗,四、外科治疗 适应症： 1、化学治疗无效 2、多重耐药的厚壁空洞 3、大块干酪灶 4、结核性脓胸 5、支气管胸膜瘘 6、大咯血保守治疗无效,十一、治疗,十一、治疗,五、存在相关疾病时，治疗注意事项： 1. HIV/AIDS 症状体征多常有全身及肺门淋巴结肿大，下叶病灶较多，可有心包及胸膜渗出，PPD（），死亡率高，化疗时间可适当延长。 2. 肝炎治疗时应严密观测肝功能，可考虑用 2SHE/10HE 方案。 3. 糖尿病治疗时必须控制糖尿病才能奏效。 4. 尘肺易并发Tb,药物预防 INH 300mg/d,6-12月。,结核病故事之大结局,本次内容,一、危害 二、现状 三、流行病学 四、病原体 五、发生发展 六、病理,七、临床表现 八、分类 九、实验室检查 十、诊断 十一、治疗 十二、结核性胸膜炎,分类,临床表现,一、症状 青年人多见,呼吸困难,干咳,胸痛,发热,二、体征 （一）干性胸膜炎 （二）渗出性胸膜炎,临床表现,胸膜摩擦感（胸膜摩擦音）,视：患侧胸廓饱满 触：语颤减弱 叩：浊音 听：呼吸音减低或消失 可伴气管向健侧移位。,实验室检查,一、胸水检查 1、外观：草黄色多见，比重1.018 2、WBC 200500106/L，L增多 3、抗酸杆菌检查：阳性率仅有20% 4、蛋白质：30g/L 5、腺苷脱氨酶（ADA）：45u/L,内科 黄金珠,二、X线检查 1、少量胸水：肋膈角变钝 2、中等量积液时：外高内低弧形上缘 3、大量积液：患侧胸部大片致密影，气 管、纵隔推向健