[医药卫生]社区脑卒中患者自我管理和康复知识和技能培训教材.doc

社区脑卒中患者二级预防和康复知识和技能培训教材龙泉驿区第一人民医院神经内科龙泉驿区卫生局前 言我国有高血压患者近2亿人。把高血压、脑卒中形象地比作严重威胁着人类的生命与健康的脑内地震、无形杀手，一点都不过分。高血压是可防可治的慢性疾病。有效地控制血压水平，可有效降低心、脑、肾等疾病的患病风险。收缩压每下降10毫米汞柱（mmHg），冠心病风险可下降30%，卒中死亡风险可下降40%。然而，有效的降压措施却由于患者的无知和疏忽而被束之高阁。对于脑卒中患者及其家属来说，由于缺乏专业知识的指点与帮助，使众多患者遗留下终生的残疾和遗憾。控制高血压，预防脑卒中，加强脑卒中后康复训练，关键在于行动，并且切实可行、十分有效。抗高血压、脑卒中的治疗与康复，应该落实到每一位患者日常的生活和行为模式上。这既是医生的职责，也是患者和家属应知应会的知识与行为。为此，本手册侧重从控制高血压的实用性、可操作性方面着手，以通俗的语言阐述了控制高血压等危险因素的措施。同时也详细阐述了脑卒中的早期症状与危险信号；脑卒中的危险因素水平和与之相关的康复训练方法。阐述了不同患病人群在不同季节血压的变化，解答了如何正确的测量血压以及合理使用降压药物的重要性，指导患者走出服药误区。对糖尿病、冠心病及吸烟、饮酒和肥胖等脑卒中危险因素水平及其危害，提出相关的防治措施。“健康好贴士”是面对白领阶层及相关人群进行的系统的健康帮助与指导，以减少该人群中发生高血压、脑卒中的风险。希望这本既有卒中防治的理论又便于在实践中操作的手册，能够为社区脑卒中、高血压患者及其家属以及从事社区卫生服务的社区医生们，在脑卒中患者自我管理和康复过程中提供帮助指导，使他们从中获益。将降低高血压、预防脑卒中和卒中后康复训练的知识和技能转化为患者日常的生活和行为模式，更离不开社区各方面人员尤其是社区医务人员的帮助与支持。目 录一、脑卒中的预防、诊治与康复1. 什么是脑卒中？脑卒中都有哪些临床症状?2. 脑卒中的流行趋势及其危害性3. 脑卒中的高风险年龄段4. 为什么会发生脑卒中5. 脑卒中的危险因素6. 脑卒中的常见诊断及治疗7. 脑卒中患者的早期识别和应对8. 为什么脑卒中重在预防9. 缺血性卒中应在”时间窗”内到有溶栓资质的医院治疗10. 缺血性卒中要坚持应用抗血小板药物治疗11. 什么是脑卒中的康复治疗12. 脑卒中患者康复治疗的重要性13. 脑卒中康复治疗的方法14. 脑卒中康复的治疗原则15. 康复治疗的科学性16. 脑卒中患者功能训练时需要注意的问题17. 提倡卒中家庭康复的现实性18. 脑卒中康复的步骤与方法二、脑卒中相关疾病及危险因素的诊治（一）脑卒中相关疾病及诊治1. 测量的起源和正常血压标准2. 高血压不是感觉出来的3. 水银柱式血压计的测量和应用4. 掌握正确的测量方法5. 高血压水平的定义和分级6. 怎样测量血压更为准确7. 老年人测量血压应注意哪些问题8. 老年人血压测量的要诀9. 什么是白大衣高血压10. 辨别颈椎病性高血压要点11. 偶然测得血压的意义12. 怎样看待家庭与医院测量血压的差异性13. 选对适合自己的降压药物14. 服用降压药存在的误区15. 服用降压药的原则16. 药物降压三步曲17. 供选择的6类常用降压药物18. 降压的速度和程度19. 辨别降压药副作用及治疗不佳的原因20. 药物治疗失败的原因21. 冠心病、心衰患者的药物选择22. 糖尿病高血压患者选对适合自己的降压药23. 不同的人群降压达标是硬道理24. 是否需要不定期调整降压药物25. 糖尿病如何营养配餐合理膳食26. 糖尿病人为何要进行体育锻炼（二）行为危险因素的影响与纠正1. 吸烟对于心脑血管疾病的影响2. 酗酒对于心脑血管病的影响与损害3. 肥胖与心脑血管疾病4. 性情平稳从容处事减低脑卒中的风险5. 季节变化易多发心脑血管疾病6. 白领健康小提示7. 以车代步不可取8. 餐馆不能代替家庭餐饮9. 面对压力应有阳光心态10. 专家提出的有益建议是11. 影响预后的脑卒中危险因素和靶器官损害12. 肥胖13. A型性格的人14. 药物治疗要与不良行为改变相同步三、社区脑卒中患者简易社区和家庭康复训练方法1. 康复训练原则2. 卧位训练适合人群及训练方法3. 坐位上肢训练适合人群及训练方法4. 坐位下肢训练适合人群及训练方法5. 坐位到站位训练适合人群及训练方法6. 站位训练适合人群及训练方法7. 日常生活中的刷牙、洗脸及梳头等训练方法8. 日常生活中的进食训练方法9. 日常生活中的喝水训练方法10. 日常生活中的写字训练方法结语一、脑卒中的预防诊治与康复1. 什么是脑卒中？脑卒中都有哪些临床症状?“中风”是一个中医名词，在现代医学中称为脑卒中或脑血管意外，是一组急性脑血管病的总称，主要包括两种类型：一类称为脑梗死，它是由于脑血管堵塞或高度狭窄导致脑组织缺血坏死，也称缺血性中风；另一类称为脑出血，它是由于脑血管破裂导致的脑实质或蛛网膜下腔出血，也称出血性中风。一旦因为脑血管堵塞或破裂造成中风，大多数病人轻则出现偏身麻木或偏瘫（一侧肢体无力）、言语困难、头晕头痛、恶心呕吐等临床症状，重则昏迷，甚至死亡。2. 脑卒中的流行趋势及其危害我国中风的发病与死亡情况均处于世界较高水平，城市每10万人中平均每年发生中风219例，死亡116例；农村发病185例，死亡142例。目前我国每年新发生中风约200万人，因脑血管病死亡约150万人，全国大约有600700万中风病人，是我国城市居民的头号杀手。随着人口老龄化和发病年轻化趋势的加速，中风的危害将进一步加重。中风不仅导致瘫痪甚至死亡等不可逆转的严重后果，同时需要高额的医疗费用。据统计，在中风后存活的病人中，大约有75%遗留有不同程度的终生残疾，其中约四分之一的病人在发病后15年内会再次发生中风，给患者及家属带来巨大的痛苦；我国每年因中风而造成的直接经济损失达100亿元以上，加上间接经济损失已经接近200亿元人民币，给患者家庭和社会造成沉重的经济负担。3. 脑卒中的高风险年龄段老年人是中风的高发人群，男性的发病风险略高于女性。人群监测资料显示，64%病例发生在5575岁年龄段，其中5565岁年龄段所占比例最高，为34.6%，45岁以下发病的比例占4.4%。因此，55岁以上人群应作为中风的重点预防对象。但近年来的监测资料显示，中风的发病有年轻化的趋势，对于40岁以上的人群，均应加强中风预防。4. 为什么会发生脑卒中随着年龄的增长和高血压、糖尿病、心脏病、高血脂、肥胖、颈动脉狭窄、吸烟和家族遗传等中风易患因素的长期综合作用，会导致不同程度的脑血管动脉粥样硬化。病变较轻、进展速度较慢者，不会出现明显的脑供血不足，发生中风的可能性也相对较小；病变较重者，会出现脑血管明显狭窄或形成小动脉瘤。当受到外界环境因素的刺激时，会在脑动脉内形成血栓，造成脑梗死；或者脑动脉破裂，造成脑出血。5. 脑卒中的危险因素l 年龄l 性别l 种族l 遗传因素可以控制的危险因素： 肥胖 缺乏体力活动 久坐的生活方式 吸烟 饮酒 高血压 糖尿病不可控制的危险因素：个人生活方式的改善：戒烟、限酒，减肥，控制饮食，积极的体力活动危险因素的治疗在医生的指导下积极治疗高血压、糖尿病、高胆固醇血症、心脏病预防性治疗在医生指导下口服阿司匹林或华法令一级预防策略6. 脑卒中的常见诊断及治疗初次身体检查： 体温、血压、脉搏 心肺检查 神经系统检查常见的诊断检查： CT：计算机X线断层扫描通常是急性卒中的首选检查 颈动脉超声 TCD：经颅三维多普勒 心电图 超声心动图 MRI：脑磁共振扫描 DSA脑血管造影 脑梗死 脑出血 4.5小时内r-tpA溶栓治疗 阿司匹林或氯吡格雷口服 改善脑灌注 治疗急性卒中并发症 积极的康复治疗 镇静、卧床、抗惊厥 降低颅压，治疗脑水肿 控制血压 必要时手术清除血肿 早起床边康复治疗 积极治疗合并症医生做出诊断专业4.5小时内r-tpA溶栓治疗1. 阿司匹林或氯吡CT：计算机X线断层扫描通常是急性卒中的体温、血压、脉搏2. 心肺检查3. 神经系统检查1. 勒2. 心电图3. 超声心动图4. MRI：脑磁共振扫描5. DSA脑血管造影1. 格雷口服2. 改善脑灌注3. 治疗急性卒中并发症4. 积极的康复治疗神经科治疗7. 脑卒中患者的早期识别和应对早期识别：l 突然面部、胳膊或腿麻木无力，特别是在一侧l 突然单眼或双眼视物不清l 突然意识不清、说话或理解费力l 突然走路不稳、头晕、平衡障碍或动作不协调l 突然不明原因的头痛应对：l 尽可能快的告诉他人您的不适感觉，寻求周围人的帮助l 立即拨打急救的电话120或999，乘坐救护车到达医院l 选择您社区附近有溶栓资质的医院就诊记住：时间就是生命。对于缺血性卒中患者而言，发病后的4.5小时以内就是您的最佳治疗时间窗。8. 为什么脑卒中重在预防脑卒中是严重危害人类健康与生命的疾病,近年来随着我国人口结构的老龄化以及人们生活节奏的加快导致的生活不规律，生活水平提高引起的对合理饮食结构的忽略，以及吸烟酗酒等不良嗜好的流行，使得每年新发的卒中患者达数百万之多。而且，脑卒中的发病近年来呈年轻化趋势。脑卒中发病急，死亡率和致残率很高，约75%的患者丧失劳动力，40%的患者中度至重度残疾。同时有25%40%的脑卒中患者在第一次发病后的25年内还会复发，复发后病情更重，且会造成更严重的残疾，复发次数越多，预后越差，给患者本人造成极大痛苦，也给家庭和社会带来了沉重的负担。在降低脑卒中的发病率和死亡率方面，科学合理的预防已被证实是最有效的方法。目前已经有许多有效的预防措施，例如控制高血压、合理饮食、适当锻炼、改变不良生活习惯等，这些措施已经被证明对脑卒中具有肯定的预防作用。世界卫生组织针对预防高血压提出了十六字的指导方针，即“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”，这是六个字方针对脑卒中的预防也同样适用。脑卒中的危险因素很多，因此要做到综合预防。首先积极治疗高血压、动脉粥样硬化、冠心病、房颤、高脂血症、高粘血症和糖尿病；其次要合理膳食、戒烟限酒、适当应用阿司匹林等药物进行预防，并积极治疗短暂性脑缺血发作（TIA）。脑卒中是可以预防的，与其亡羊补牢，不如未雨绸缪。9. 缺血性卒中应该在”时间窗”内到有溶栓资质的医院治疗脑卒中往往是起病急骤、发展迅速、病情凶险，需要及时的抢救与治疗。据统计，在国外脑梗塞的病人及时得到抢救治疗的仅为5%，而我国还不足1%。其主要原因是：第一，我国的社区居民缺乏对脑卒中早期识别的认识，造成就诊时间的延误。第二，对脑卒中患者早期救治不规范，缺乏快速有效的急诊通道与诊断评价系统。社区部分医生仍存在着对急性脑卒中的“过度医疗”，造成大量脑卒中病人院前救治的延迟，丧失了对急性缺血性卒中的有效溶栓治疗时机。脑卒中的早期治疗最佳时机是在4.5小时以内。研究结果显示，脑内大血管闭塞的缺血性卒中患者若得不到及时救治，平均每分钟将丧失190万个神经元，超过78小时，患者就将损失掉89亿个神经元。因此，识别卒中发病的症状与体征，从而及时启动抢救系统，开通脑卒中的绿色通道，对于急性脑卒中的抢救、改善患者的长期生存质量极为重要。首先，要认识卒中急性发作常见的五个警告信号：1).偏侧或双侧肢或局部出现无力或麻木；2).单眼或双眼突发视力模糊或视力下降或视物成双；3).言语表达困难或理解困难；4).眩晕，失去平衡或无任何原因摔倒或步态不稳；5).突发的剧烈头痛或头痛的方式突然改变。出现以上症状都应该及时呼叫急救系统的120、999或其他紧急救护人员，及时将病人送到有完整的卒中抢救绿色通道、有资质的医院进行救治。10. 缺血性卒中要坚持应用抗血小板药物治疗应用抗血小板药物治疗，能够显著降低缺血性卒中和TIA（短暂性脑缺血发作）的再次发病，是一种较好的药物防治脑卒中复发的有效措施。目前常用的药物有阿司匹林和氯吡格雷。1) 阿司匹林：是最经济和最常使用的一种抗血小板的药物。每日服用501300毫克（mg），能够有效降低缺血性卒中患者脑卒中的复发风险(危险度降低13%)，在预防脑卒中和TIA方面均有疗效，是一种物美价廉的治疗药物。但大剂量应用（每天150mg）会使其药物的副作用明显增加。其较常见的症状有胃肠道反应，其中约有3%9%的病人会有胃肠道出血或溃疡而表现出血便或柏油样便，胃部剧痛或呕吐咖啡样物，多见于长期大剂量服药的患者。2) 氯吡格雷（波立维片）：其安全性和治疗效果与阿司匹林相当。该药的副作用与阿司匹林相比，以腹泻和皮疹较多见，而胃肠道症状和出血较少。一般不会出现中性粒细胞的减少。伴有糖尿病、缺血性卒中或心肌梗塞后的患者，能从该药中获得更多的益处。11. 什么是脑卒中的康复治疗?脑卒中的康复（rehabilitation)是指综合地和协调地应用医学的、社会的、教育的和职业的措施，对患者进行功能训练，使其活动能力达到尽可能高的水平，以减轻残疾的影响，使其重返社会。康复不只是局限于残疾人生理功能的恢复，还包括提高患者的生活自理能力和社会活动能力，是指重返社会，从而与正常人享有同等的权利，即最终达到“复权”的目的。因此，坚持以人为本，通过各种手段尽可能地恢复患者的日常生活能力和社会生活能力，才是康复的根本目的。12. 脑卒中患者康复治疗的重要性脑卒中是我国的常见病、多发病之一，其发病率每年达217/10万。随着医疗技术水平的提高，脑卒中病人存活率大大提高，但致残率达70%80%，生活不能自理者达43.2%。据报道，早期康复训练者有90%的患者可恢复步行，30%能恢复手功能，而未作康复者只有60%恢复步行，5%恢复手的功能。众所周知，人体的所有活动多是在大脑的支配下进行的，脑卒中会造成相应的脑组织坏死，故而使其所支配的功能丧失。在我们的大脑中，发挥作用的脑组织只占一小部分，大部分脑组织处以一种静息状态。现代医学证明，脑卒中后通过有效的康复训练，可以调动脑内处于静息状态的脑组织来代替坏死的脑组织发挥相应功能，从而减轻残疾或功能障碍。可见康复介入与不介入，能否早期介入，对于患者的功能恢复和生活质量的影响至关重要。13. 脑卒中康复治疗的方法康复治疗以康复训练为主要手段，当然并不排斥行之有效的其他方法的应用，比如药物、手术、传统医学疗法等。现将主要的康复训练疗法简介如下：1) 物理疗法：包括运动疗法和理疗。运动疗法是物理疗法的主要部分，它是通过运动对身体的功能障碍和功能低下进行预防、改善和功能恢复的治疗方法，可以有针对性地循序渐进地恢复患者丧失或减弱了的运动功能，同时预防和治疗肌肉萎缩、关节僵直、骨质疏松、肢体畸形等并发症的发生。2) 作业疗法：是针对患者的功能障碍，从日常生活活动、手工操作劳动或文体活动中选出一些针对性强、能复原患者减弱的功能和技巧的作业，让患者按照指定的要求进行训练，逐步恢复其功能，使其生活自理和重返社会，如进食、穿衣、木工、手工制作、套环等。3) 言语疗法：是采用各种科学的方法，对听力及言语障碍患者进行评定和训练，矫治其残疾的治疗技术。4) 心理疗法：是通过观察、谈话、实验和心理测验（智力、人格、精神、心理等），对患者的心理异常进行诊断后，再采用精神支持疗法、暗示疗法、行为疗法等对患者进行训练、教育和治疗，从而减轻或消除症状，改善心理和精神状态。5) 康复护理：是由康复护士与其他康复专业人员共同协作，对患者实行符合康复要求的康复护理和必要的功能训练，预防并发症，防止继发性残疾，减轻残疾的影响，提高生活自理能力，使患者最大程度的康复并回归社会。6) 中国传统康复疗法：祖国医学的中药、按摩、针灸、体操已有数千年历史，对功能障碍的恢复有重要作用。尤对骨折、瘫痪、四肢功能障碍等有明显疗效。7) 康复工程：应用假肢、轮椅、支具等去代偿或重建患者功能。14. 脑卒中康复的治疗原则急性脑血管病能造成患者比较严重的神经功能缺损，包括偏瘫、失语及痴呆等。即使存活下来，也可能由于残疾不能生活自理而使生活质量下降，给自己带来痛苦，给家人和社会造成负担。康复治疗的目的就是最大限度地恢复受到损伤的神经功能。早期适当的康复治疗还有助于减少各种并发症，如肺感染、褥疮、泌尿系的感染和便秘等，很多患者经过适当的康复治疗，可以重返工作和社会。对于缺血性脑卒中来说，只要患者神志清楚，生命体征稳定，病情无进行性的发展，48小时后，即可进行康复治疗。脑出血的病人，一般在病后1014天开始康复训练比较合适，现在有些医生主张无论是出血性还是缺血性卒中，只要患者情况许可，康复治疗应该尽量早地开始。进行康复治疗前，最好由专业的康复医生根据患者的病情，制定出相应的治疗方案。一般原则应当是改善脑卒中引起的异常运动模式和上肢屈曲、下肢伸直的痉挛模式，使关节不再僵硬，步态趋于正常，语言功能和心理情绪改善，增强患者战胜疾病恢复健康的自信心。功能康复非一日之功，训练应当循序渐进，不可操之过急，要由易到难，由简单到复杂，运动量由少到多，持之以恒，这样才能达到最好的效果。同所有治疗措施一样，并非所有的患者都适合康复治疗。对于脑卒中昏迷患者、血压、脉搏和/或呼吸不稳定、有严重并发症如心肌梗死/吞咽障碍/肺部感染和合并多个系统疾病的患者，应当在上述病情好转后再进行康复治疗。15. 康复治疗的科学性1) 功能的再教育：是由治疗师与患者一对一或一对几地进行各种功能的再教育。治疗时所具有的良好的教学态度、方法，扎实的专业基础和运用得当的训练技术是治疗成功的前提。2) 主动的训练：在康复训练中，病人是必须主动参与的主导方面，是治疗成功的关键。只有帮助病人从心理上承受残疾，积极身体力行，才可能取得疗效，并在回到家庭、社区后仍能坚持训练，保持其远期疗效。3) 多学科的综合治疗：有多学科的专业人员组成协作组共同进行。4) 应长期坚持：康复治疗应从伤病的急性期早期介入，贯穿于治疗的始终。脑卒中等较严重疾患，应在急救后转入康复病房进行三个月的康复治疗，出院后在家庭（定期复诊）或社区训练，重返职业后的人应坚持康复训练，称为“终身性康复治疗”。16. 脑卒中患者功能训练时需要注意的问题为了提高康复效果，防止偏差，功能训练中应注意以下事项：1) 在偏瘫患者进行功能训练前，必须向他说明训练的意义和作用。同时还应让患者既是看到自己在训练中取得的进步，以增强信心。2) 功能训练须经常进行，开始活动量要小，持续的时间要短，待患者机体适应后，再逐步加大运动量、增加运动时间。但主要应以患者不出现头晕、心悸、气短、出汗为原则。训练的内容应有系统性，不得断续、凌乱。3) 功能训练应循序渐进，不能要求过高，以免造成精神和体力的过分紧张，运动量和动作难度须视运动功能进步而逐步提高，训练内容及方法也要不断调整充实。在运动中若出现不适，应终止训练，以防发生或加重不良反应。4) 功能训练的方式方法和运动量必须根据病情、一般健康情况、功能恢复情况、性别、年龄等个人特点而决定，不可强求一致。5) 功能训练中，运动与休息适当交替进行，使患者得到较多的运动训练，又不至于过度疲劳。每次功能训练后，密切注意患者的反应，特别是肌张力的改变。如肌张力增高，可能为运动量太大、紧张或劳累的结果。6) 患者往往有高血压和血管硬化，可合并冠心病，在训练中应密切注意心血管反应。主动运动以轻松的功能训练为主，增强肌肉的练习宜采用等张力收缩为主动力性练习，一般不采用等长收缩为主的静力性练习，避免屏气用劲。7) 患者曾有心血管并发症、摔伤于骨折、血栓性静脉炎和继发性肺梗塞、急性期消化道出血等危险因素，康复功能训练中，要注意危险因素的存在与复发的预防，严格掌握功能训练标准。8) 患者有明确急性炎症或感冒，一般状况差、脏器功能失代偿期，不宜进行功能训练。9) 患者功能训练时，要避免穿过紧过小的衣服，以免影响循环和活动。17. 提倡卒中家庭康复的现实性脑卒中后，受损的神经功能的恢复是一个长期慢性过程，这决定了其康复治疗过程也将是一个持久过程。许多证据表明，家庭康复治疗不但可改善患者的生活质量（身体、交流和情感方面）而且可以更方便看护者照顾，还可以缩短住院时间，使脑卒中病人很好的选择。家庭成员的积极态度对患者身心功能的恢复有很重要的作用。以家庭为基地进行训练，通过对家属的培训，让他们掌握真正实用、有效、简单的康复技术，担负起训练残疾人的责任，并帮助残疾人自我训练，可以收到事半功倍的效果。在生活自理能力、同家庭成员和社会成员交往能力、参与社会活动能力提高等方面都可以得到较好的恢复。家庭康复还能减少患者卧床时间以及减少患者在医院内交叉感染的机会。我们在对脑卒中患者的临床跟踪随访中发现，在脑卒中患者的治疗过程中，家庭成员积极性高，主动参与，协助治疗，并努力坚持开展家庭康复训练的患者，其康复治疗效果、功能恢复程度要比没有家庭积极支持的有明显进步。因此，在脑卒中患者的治疗过程中，应当充分调动家庭成员的积极性，促使家庭成员参与脑卒中患者的整个治疗过程，开展有关脑卒中知识的普及教育，这对于脑卒中患者的恢复有重要意义。18. 脑卒中康复的步骤与方法18.1评定脑卒中障碍的因素脑卒中患者常会遗留有躯体功能障碍（后遗症）和并发症等健康问题。常见的有：l 运动功能障碍：肢体瘫痪，异常运动模式出现。l 感觉障碍：偏瘫侧肢体感觉、温度觉、视觉、大体觉障碍。l 认知障碍：注意力降低，记忆力减退，反应迟钝等障碍。l 言语障碍：失语症，构音障碍。l 精神情绪障碍：抑郁、悲观失望，失眠等。l 日常生活活动障碍：进食、更衣、洗漱、如厕、移动等障碍。18.2影响脑卒中康复的个体因素l 活动障碍、骨质疏松、体位性低血压l 交流不能、社会参与能力下降l 饮水、进食困难l 患肢感觉沉重、麻木、酸胀感l 遗忘、失认、注意力分散、身体忽略等严重影响生活l 动作迟缓，对生活失去主动性，对自己无信心l 生后不能自理，需要人照顾，给家人和自己带来很多麻烦 18.3脑卒中康复的目标l 改善肢体功能，抑制异常运动模式，预防及治疗并发症l 通过训练改善吞咽功能，提高语言交流能力，将感觉刺激加入到训练活动中有利于促进和加强运动功能的进步l 认知功能的改善，有助于患者康复训练的全面的进展l 提高患者的自我认识能力，使其获得自信心和满足感l 知道日常生活动作，使其最大限度的生活自理18.4脑卒中患者不同时期康复的意义 脑卒中早期康复的意义l 早期康复的目的：抑制再发及症状的恶化，预防废用综合征的发生，早期恢复机能性动作，为进一步康复做好心理与体质方面的准备。l 其内容包括：保持良好的肢体位置；体位变换；关节的被动活动；预防吸入性肺炎；床上移动训练；床上动作训练；起坐训练；坐位平衡训练；日常生活活动训练；移动训练。脑卒中恢复期康复的意义l 恢复期康复的目的：最大限度地引出残存机能和能力，促进瘫痪的恢复；力图获得正常的基本动作；为防止体力低下，渐增离床时间；获得以步行为主的移动方法，提高ADL的独立性，并增强体力。l 其内容包括：床上移动，翻身；起坐训练；坐位保持训练；立位练习；步行训练。18.5脑卒中患者日常生活小技巧脑卒中病人，很多出现偏瘫后，不同程度丧失了生活自理的能力，这会给家属和自己带来很多的麻烦，会激发和多心理问题。因此在脑卒中康复的过程，要重视日常生活自理能力的训练。(1)翻身、坐起：一般来说，从健侧起床较为安全和容易，身体情况较好的，可以常使患侧翻身。但无论从哪一边坐起，都需要留意翻身所需要的空间是否足做够。1） 将换手放于胸前，好脚伸入患脚之下 2）好手拉着床沿以帮助翻身3）好脚将患脚带至床沿 4）好手撑着床，慢慢将身体撑起5）当好手完全伸直时，身体应完全坐直(2)穿脱衬衫1）把衣袖套进患手 2）拉着衣领，沿肩膀把衬衫拉至好侧3）好手随即穿进另一衣袖 4）扣好钮扣5）脱衬衫时， 要从好手先脱(3)穿裤子1）将坏脚放到好脚上把裤管套进坏脚 2）将裤管拉高至脚掌露出3）好脚穿进另一裤管 4）利用椅背或其他就近可供支撑的东西站立5）把裤子拉过臀部，然后坐下，拉上裤链(4)穿袜子1）将坏脚交叠在好脚上穿 2）或将坏脚放在矮凳上穿(5)穿鞋1）将坏脚交叠在好脚上穿 2）或以鞋拔协助(6)移乘1）从床到轮椅 a轮椅靠于健侧，与床形成45角， b以轮椅扶手支撑站起锁上刹车c改按另一扶手，同时转身 d慢慢坐下 2）从轮椅到床a从好侧靠近床，按着扶手站立 b按着床然后慢慢转身c坐下(7)上下楼梯1）上楼梯时，好脚先上， 2）下楼梯时，坏脚先下，坏脚随即带上 好脚随即跟下四脚拐杖帮助走路的平衡和支撑给帮助者的话患者不能自助时，协助者可在适当的情况下，给予帮助，但应谨记：协助者并非替代，患者仍应有积极的参与。1) 协助时尽量站于患者的患侧，以防患者从患侧跌倒。2) 协助者要清楚每个动作的先后次序，协助时指示要清楚。3) 在进行任何动作之前，应将所需的物品准备妥善和放置适当的位置。4) 患者容易遗忘患侧，因此从患侧与之交谈或使其触摸患侧肢体，是有帮助的。5) 协助者在协助时需注意搬抬的技巧，双腿分开，双膝蹲下，保持背部挺直。6) 一面长镜子可以帮助患者纠正自己的动作，会对身体两边有完整的概念。18.6偏瘫肩关节半脱位的预防原因：1) 肩胛带因位置异常造成肩关节锁定机制丧失2) 肩关节周围肌肉张力低下3) 不正确的体位或转移方法预防方法：1) 急性期翻身时，注意保护好患侧上肢，应将患侧上肢放置于适宜的位置，切忌身体已经翻过来，患侧上肢还压在身体下面，生硬向外牵拉上肢。2) 避免肩关节超范围的被动活动。3) 当肌张力低下时，下地应避免患侧上肢自然下垂，可用肩托将上肢托起。肌张力增高后可去除肩托。18.7脑梗塞吞咽困难的康复方法脑梗塞患者吞咽困难多由真、假球麻痹所致，是由于舌、唇、颊及咽部的肌无力使食物不能充分咀嚼和搅拌成为食团送到咽部，软腭麻痹和喉口遮盖不严，常造成食物或液体进入喉口而引起剧烈的呛咳，甚至造成吸入性肺炎。经过吞咽功能的系统训练，当食物达到咽部时可以反射性地将食物咽下而进入食道。由于吞咽功能的改善，使患者精神状态得以改善。对肢体功能障碍的康复也增强了信心，减少了吸入性肺炎的发生，对脑梗塞的最终康复打下了基础。康复方法基础训练：1) 使用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭，舌根及咽喉壁，然后做空吞咽动作；2) 做舌操。即舌向前、左、右反复伸展，反复紧抵左右口角、上颚及上下牙龈；3) 进行咀嚼肌、颊肌的训练。即最大限度地做鼓腮及咬合动作，反复训练510次，时间约40分钟，每日二次。摄食训练：1) 患者取坐位，躯干前倾约20，颈部稍微向前弯曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，食物容易进入食道。2) 仰卧位，如不能坐起着，采取躯干30仰卧位，头部前屈，肩部略垫起，使患侧高于健侧。选择容易吞咽的食物，即密度均匀，有适当的粘性，不易松散，通过咽及食道时容易变形，不在粘膜上残留。并要兼顾食物的色、香、味及温度等。如豆腐脑、果冻、蛋羹之类。3) 进食时先少量而后酌情增加。每次进食吞咽后，反复做几次空吞咽动作或饮极少量水，使食物全部咽下再进食，这样有利于诱发吞咽反射，又有达到除去咽喉部残留食物的目的。以后根据吞咽功能的改善逐渐降低食物的密度，同时应注意训练中要循序渐进，持之以恒。18.8脑卒中预防的自助措施1) 减重：体重指数（以体重的千克数除以身高平方米）保持在2024。2) 控制高血压、限盐：每日在6克一下。在患者可耐受的情况下，最好将血压降至140/90mmHg。3) 定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆蛋白，HbAlc应控制6.5%。有糖尿病的人血压应控制在130/80mmHg以下。4) 保持适当的体力活动（如太极拳、散步、慢跑、气功）等增强体质。5) 减少膳食脂肪：总脂肪总热量的30%：对已有卒中危险因素（或病史）的患者及家族性高血脂症患者应定期（36个月）进行血脂检测；降低低密度脂蛋白的目标值为100mmg/dl。6) 戒烟、限酒：酒精摄入量对于出血性卒中存在有着直接的关系，长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致脑梗死的危险因素。7) 保持乐观心态和自我减压能力。同时也提醒大家：家属中突发脑卒中症状时应及时送往医院进行及时的检查和确诊，切忌害怕搬动而错失前6小时的最佳治疗时间。二、脑卒中相关疾病及危险因素的诊治（一）脑卒中相关疾病及诊治1. 测量血压的起源和正常血压标准自1896年意大利人Riva-Rocci发明了袖带充气式血压计以来，1905年俄罗斯生理学家Korotkoff又提出了血压听诊的柯氏音，根据听诊的5个音律，来判断收缩压和舒张压（俗称高压和低压），医学上通常用“收缩压/舒张压”来记录血压值，并以毫米汞柱（mmHg）作为计量单位。人体正常血压和高血压之间没有一个截然划分的界限，历来所订的标准都是人为制定的指标。其标准为：非同日2次以上测得收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，就可以诊断为高血压。2. 高血压不是感觉出来的有这样一位患者，平时自己并未感觉到明显的不舒服，只是在体检时发现“脑动脉硬化症”，一查血压才发现血压值高达160/100mmHg。患者却始终觉得自己没有头晕等症状，患者认为自己不可能患有高血压。其实在临床上会遇到很多这样的病例，甚至有的病人收缩压可以达到180-200mmHg，也不会感觉出任何不适。事实上，此时高血压状态已经对机体的各个系统，尤其是血管系统造成了不可逆转的损伤。因此判断高血压的标准应该以实际测量血压数值为准，不能单凭感觉判定。随着高血压病人的增加，家庭血压测量的需求也日益增大，但是在日常生活中，我们如何才能得知自己准确的血压值呢？家庭中常用的血压计有水银柱式血压计、电子血压计和气压表式血压计三种，多以水银柱式血压计测量读数为准。3. 水银柱式血压计的测量和应用水银柱式血压计结构合理、牢固可靠、读数精确、刻度清晰、容易判读。在使用过程中具有良好的稳定性及使用寿命长等优点，是目前医疗单位普遍应用的血压测量器械。要想得到机体准确和可靠的血压值，最好选用水银柱式血压计。但其缺点是较重，携带不方便，且要借助听诊器，对于听诊困难者不便于使用。更为重要的是，水银柱式血压计的使用，一般要求测量者必须经过专业培训，非专业人员在使用中会遇到一定的困难。4. 掌握正确的测量方法（1）选择合格的血压计选择符合计量标准的水银柱式血压计或者经国际标准检验合格的电子血压计进行测量。尽可能使用水银柱式血压计，如果使用无液面式血压计，应在测量血压开始和结束后检查指针是否回归于0位，避免一些杂物影响指针的准确性，并且每6个月对无液面式血压计校准一次。（2）适宜的气囊袖带对于不同的人群应使用大小合适的袖带，袖带的气囊应能环绕上臂的80%和小孩上臂的100%，宽度应覆盖上臂的40%。大多数成年人的臂围为25-35cm ，应使用长 35cm 、宽 12-13cm 规格的气囊袖带；对于肥胖者或臂围较大者应使用大规格袖带。 （3）选择安静温暖的房间测量血压时应在安静温暖的房间内进行，并向患者解释测量血压的方法以减少患者的焦虑和紧张。（4）受试者的体位被测量者取坐位，裸露右上臂，上臂与心脏处在同一水平。将袖带紧缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘窝上 2.5cm 。将听诊器头置于肱动脉搏动处。 （5）对气囊压力的要求测量血压时快速充气，使气囊内压力达到脉搏消失后再升高 30mmHg （ 4.0kPa ），然后以恒定的速度（ 2-6mmHg/ 秒）缓慢放气。对于心率缓慢者，放气速度应更加缓慢些以获得准确的舒张压读数，然后再快速放气至零位。 （6）血压测量中的听诊要求在放气过程中仔细听取柯氏音，注意柯氏音第 时相（第一音）和第 V 时相（消失音）。收缩压读数取柯氏音第 时相，舒张压读数取柯氏音第 V 时相。对于12 岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失等患者，取柯氏音第 IV 时相（变音）作为舒张压值。（7）正确读取血压值测量血压时，测量者视力平对水银柱式血压计的中部或无液面血压计的表盘，同时读取并记录血压值。血压单位在临床使用中常采用毫米汞柱（ mmHg ），在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（ kPa ）的换算关系为 lmmHg=0.133kPa。准确血压值的确定应相隔 35分钟重复测量，取 2 次读数的平均值。如果收缩压或舒张压的 2 次读数相差 5mmHg 以上，应再次测量，取 3 次读数的平均值。一般家庭自测血压低于诊所或者医院所测得的血压，因此家庭自测高血压的标准应该是135/85mmHg 相当于诊所（医院）测得血压的高血压标准140/90mmHg。5. 高血压水平的定义和分级血压水平的定义和分类类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压： 140 901 级高血压（轻度） 140159 90992 级高血压（中度） 160179 1001093级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 160mmHg是正常的。这些认识和看法都是不正确的。近年来流行病学众多的资料显示，老年高血压患者收缩压越高，心脑血管系统并发症就越多，死亡率也越高，特别是导致脑卒中发作者更为多见。因此，对于老年人收缩压增高者，应该及时进行有效的治疗 。8. 老年人血压测量的要诀：（1）由于老年人收缩期血压波动性大，机体植物神经协调能力差，因此多表现为睡眠期间血压数值降低明显。老年人应加强午间和睡眠前的血压监测，了解自身血压值情况，尽量不要联合使用多种、或过量降压药物而使血压降得过低。（2）建议老年人经常在家中测量血压，便于对自身日间和晚间血压有个连续和完整性的了解，也可避免外出测血压的诸多不安全因素。（3）由于老年人常多种病症并存，服用药物的种类较多，及时了解自身的血压水准，对于合理应用和减少药物的剂量、避免多种药物合用可能出现的副作用显得尤为重要。9. 什么是白大衣高血压“白大衣高血压”是指在医疗单位测量血压值较高，一旦脱离医疗环境后，再次测量血压又变为正常的一种现象。确诊“白大衣高血压”，最好采用动态血压监测。如果“白大衣高血压”一旦出现，其血压值可以比平时高出30mmHg左右，这样的人群一般多在医院急诊科就诊时被发现。“白大衣高血压”可以在血压正常者和高血压患者人群中发生，其血压值高低变化很大。其原因主要是由于患者紧张和焦虑的情绪所致，因此在青少年和交感神经敏感型人群中更易发生“白大衣高血压”，甚至在部分妊娠妇女也可以发生。“白大衣高血压”的产生是源于患者对医院环境感觉陌生和恐惧。平时血压基本正常，只是到医院由医生测量血压，在紧张情绪和医院的特殊环境影响下，血压暂时“变”高了。他们大部分人心理较敏感，过于多虑，血压更容易波动。在大型就职面试的体检中，现场环境气氛极易使人产生精神的高度紧张，故常会出现血压明显波动的现象。“白大衣高血压”不宜作为诊断和治疗高血压的标准。在决定采取降压措施，尤其是给予降压药时，“白大衣高血压”的数值不是参考用药的标准。此外，“白大衣高血压”在没有任何明确的临床指征。医院测量与在家自测的血压值差异很大时，在采取药物治疗措施之前，应先进行24小时动态血压监测以排除“白大衣高血压”伪相的影响。10. 辨别颈椎病性高血压要点一位长期患高血压的病人，舒张压达110mmhg，不间断地服用降压药后效果不明显。进一步检检查确定为颈椎骨刺增生压迫血管引起血压升高，确诊为颈椎病性高血压。此类型高血压是由于颈椎劳损、骨质增生、退行性病变、以至造成椎体不稳、环枢关节半脱位等原因而影响刺激到支配心脑功能的植物神经，引发颈交感神经节或椎动脉血管舒缩功能紊乱，由于脑内缺血中枢性地使血压升高。临床研究发现在高血压人群中约有30%高血压患者是与颈椎病相关。颈椎病与高血压间有着密切的关系。因此，一部分高血压的针对性治疗效果不好，降压药作用不突出者，其高血压的发生可能是颈椎病所致。 颈椎源性高血压有如下特点： (1)血压升高与降低与颈椎疾病发作程度同步。当病人出现颈后部疼痛、头痛或头晕等颈椎病症状时血压升高，头颈部症状缓解后血压亦随之下降。这一特点在发病早期尤为明显，随着病程的延长此现象逐步减弱。这与周围神经的敏感性降低有关。 (2)在高血压病发生之前相当长的时间内，会出现低血压或血压波动的情况。病人表现出头昏、头晕、记忆力减弱、全身无力等症状。(3)自身高血压对于降压药效果不敏感，而针对颈椎病的治疗却效果显著。同时，随着颈椎病治疗的改善与提高，血压基本趋于稳定。(4)颈椎颈髓疾病时，可出现偏头痛伴有高血压。大多数是由于颈部环枢关节半脱位或失稳所致。此类病人经手法治疗后血压可逐渐趋于稳定。 (5)进行小时动态血压观察中，可发现病人的血压在牵引、手法治疗颈椎病时，血压可下降，治疗间歇期内血压又会有所升高，与颈椎骨性病变活动相关联。 (6)高血压与椎体不稳或脱位程度有关。即椎体脱位越大高血压越严重，但与骨质增生程度不定完全一致。因为骨质增生或前纵韧带骨化在某种程度上增强了脊柱的稳定性，减少了机体增生物对于局部神经血管的影响。 对于药物治疗血压控制不理想、家庭中又没有高血压家族史，症状发作有类似以上颈椎病特点的高血压患者，不妨先检查颈椎片或颈椎片，排除颈椎源性高血压，避免误诊和误治。对颈椎源性高血压，医生提倡综合性治疗。首先要坚持颈椎病的治疗如注意头颈部姿势、低枕睡眠。注意休息与制动相结合，预防颈椎组织部位的劳损。还可进行药物辅助治疗及颌枕袋牵引等治疗，以减缓对颈部神经、脊髓交感神经节及椎动脉的压迫与刺激症状。 颈椎颈髓疾病出现偏