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肺结核的影像诊断 (X线),肺结核 Pulmonary tuberculosis 致病菌:人型（90%以上）、牛型和非洲型结核杆菌。 结核菌为抗酸杆菌，需氧。其菌壁含高分子脂肪酸、脂质、蛋白质及多糖类。其中脂质能引起人体单核细胞、上皮样细胞及淋巴细胞浸润而形成结核结节；蛋白质能引起过敏反应，中性粒细胞、单核细胞浸润；多糖则参与免疫反应。 感染途径：1，呼吸道感染，是主要途径，飞沫传播，传染源为排菌的肺结核患者。2，消化道为次要途径。,诊 断,临床症状 无症状，体检发现 咳嗽、咳血、胸痛 全身中毒症状，包括低热、盗汗、乏力、食欲 减退、消瘦 痰检 发现结核菌，可靠。 胸部X线检查 X线可发现病变、鉴别诊断、 动态观察。 纤维支气管镜，发现结核性病变，可靠。 结核菌素反应阳性有助于小儿肺结核诊断。 肺结核也可伴有肺外结核，辅助诊断。,病 理,结核杆菌侵入肺组织引起的基本病变 渗出 增殖 变质 以上三种病变往往同时存在，而以其中一种为主。,结核病分类标准（中华人民共和国卫生行业标准）： 原发性肺结核（I型）包括原发综合征和胸内淋巴结结核。 血行播散性肺结核（II型）包括急性粟粒型肺结核和亚急性或慢性血行播散肺结核。 继发性肺结核（III型）是主要类型，包括浸润为主型、干酪为主型和空洞为主型。 结核性胸膜炎（IV型）临床已经排除其他原因引起的，包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。 其它肺外结核（V型）按部位及脏器命名。如骨、肾、肠等。,为结核菌初次感染所发生的结核，多见儿童，也见于青年。全身症状和体征都不明显。 原发性肺结核 原发综合征 Primary complex 胸内淋巴结结核,（一） 原发性肺结核 Primary tuberculosis,1原发综合征 Primary complex,侵入肺 结核菌 肺中部近胸膜处 病灶周围炎 急性渗出性病变 （原发灶） 结核菌 沿淋巴管侵入相应肺门及纵隔淋巴结 淋巴管炎 淋巴结炎,X线表现,原发综合症 原发灶及周围炎 淋巴管炎 肺门及纵隔淋巴结炎,边缘模糊的云絮状影，可大可小，增大至肺叶可与大叶肺炎相混 数条索条状致密影，可被病灶周围炎掩盖。 可表现为肿块,2胸内淋巴结结核,原发灶易吸收消散，且较小时易被掩盖。而淋巴结炎常伴不同程度的干酪样坏死，愈合慢。当原发灶不明显时，即表现为肺门、纵隔淋巴结肿大、胸内淋巴结结核 分型 结节型：淋巴结周围炎吸收后，淋巴结周围包绕一层结缔组织。 炎症型：淋巴结肿大伴周围组织炎性渗出。,X线表现,结节型： 圆形、椭圆形结节状影，常为数个淋巴结肿大。 内缘与纵隔相连。 外缘呈半圆形分叶状突出，边缘清楚 侧位可以显示隆突下肿大的淋巴结 炎症型：增大的淋巴结，淋巴结周围炎，致肺门影增大，边缘模糊，无清楚分界。 小儿支气管软，可被肿块压迫致阻塞引起肺不张，右上、中叶多。,结节型,根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、次数以及机体的反应，可分为： 急性粟粒型肺结核 （acute miliary pulmonary tuberculosis） 亚急性(subacute)或慢性血行播散型肺结核(chronic hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis),（二）血行播散性肺结核（） Hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis,1急性粟粒性肺结核 Acute miliary pulmonary tuberculosis,大量菌一次或短期内数次血播散至肺 临床：发病急 高热、寒战、呼吸困难 咳嗽 头痛、昏睡、脑膜刺激征 血沉快，结核菌素试验（） 体征少 多见于儿童及原发型肺结核阶段 常须拍片检查病灶小，透视不易发现。, X线表现,早期：整个肺野呈毛玻璃样，密度增高。 约10日后出现 大小一致，分布均匀，密度相同，1.52mm的 粟粒状病灶(三均匀)，正常肺纹理常不能显示 适当治疗 恶化 数月内病灶逐渐吸收 偶尔以纤维硬结或钙化愈合 病灶融合 小、大片状边缘模糊影 可干酪坏死空洞,少量菌在较长时间内多次进入血循环，播散致肺，多来源泌尿生殖器官或骨关节结核的病菌进入静脉而引起，患者抵抗力较好，病灶多以增殖为主。 临床表现： 可不明显 反复的 发热、寒战 低热、盗汗、乏力、消瘦 由于病灶系多次血行播散，故有四不均病灶特点,2亚急性或慢性血行播散型肺结核 Subacute miliary or chronic disseminated pulmonary tuberculosis,a.大小不一：小如粟粒，大如结节 b.密度不均：渗出-钙化 c.分布不均：主要分布两肺上中上野 d.病灶新旧：早期的已钙化，近期的为渗出增殖 病程发展较慢病灶 新病灶 旧病灶 恶化 治疗吸收 纤维钙化愈合 融合形成空洞 逐渐迁移 慢纤空, X表现：,病灶大小、密度及分布不均，双上肺野病灶钙化,急性粟粒性肺结核,亚急性或慢性血行播散型肺结核,VS,（三）继发性肺结核（） Second pulmonary tuberculosis,继发性肺结核，为成年人中结核最常见类型 多为已静止的原发病灶重新活动（内源性） 偶为外源性再感染 由于机体已产生特异性免疫力，病变趋向于局限，多在肺的肺尖、锁骨下区、下叶背段 临床表现：症状不一，一般有 中毒症状 痰菌阳性高 血沉快,（三）继发性肺结核（） Second pulmonary tuberculosis,1、浸润性肺结核X线表现：多种多样 A、局限性斑片状影：见于两肺上叶尖后段下叶背段； B、大叶性干酪性肺炎：大片状实变影； C、增殖性病变：斑点状影，呈“梅花瓣” D、结核球 E、结核性空洞 F、支气管播散病变 G、硬结灶,X表现：表现多种多样,渗出浸润为主型： A：病灶大多呈斑片状或云絮状，好发于上叶尖后段和下叶背 段。可单发或多发。局限于一侧或双侧肺尖和锁骨下区。 B：同时见于两肺锁骨上下区的病灶是继发性肺结核较为典型 的表现。 C：病灶边缘模糊，病灶内可见溶解、空洞形成。 D：空洞可为薄壁、张力、干酪厚壁、纤维空洞。有时可见空 洞播散所致的支气管播散灶，呈大小不等的斑点状或斑片 状影。 E：浸润灶可与血行播散的肺内栗粒状或结节状病灶并存。,双上肺继发性结核（渗出为主）,结核球 Tuberculoma 为纤维组织包绕干酪样结核病变或干酪样物质充填空洞(cavity)形成 X表现： 圆、椭圆及分叶状 23cm，少数可达4cm，单发（也可多发） 锁骨下区（或其它部位），上叶尖后段、丅叶背段 密度均匀，轮廓光滑（可有空洞，为干酪物液化后排出形成，形态不一，厚壁多见） 可有层状、环状、斑点状钙化影 卫星灶,结核球钙化，周围有卫星病灶,结核球（平片和体层片见裂隙状空洞）,2.慢性纤维空洞性肺结核X线表现：,A、纤维空洞: 厚壁、内壁光整； B、空洞周围改变：大片渗出和干酪性改变、纤维粘连； C、肺叶变形: 病变肺叶收缩，患侧肺门上提，呈垂柳状； D、代偿性肺气肿 E、胸膜肥厚粘连 F、纵隔向患侧移位,（四）结核性胸膜炎型（） Tuberculous pleuritis,最常见的胸膜炎类型。浆液性多。 包括：1、结核性干性胸膜炎 2、结核性渗出性胸膜炎 多见于儿童与青少年，可见于原发性或继发性结核。 胸膜炎可与肺结核同时出现也可单独发生，即可复合或独立出现。 前者多系邻近胸膜的肺内结核灶直接蔓延所致，后者可以是弥散至胸膜的结核菌体蛋白引起的过敏反应。,X线表现： 1、多发生于肺尖部及胸下部。胸膜表面仅有少量纤维素渗出，致胸膜增厚粗糙。X线可无异常发现。 2、当胸膜增厚达23mm时X线检查可见异常。表现为一片或一层密度增高的阴影。位于胸膜的