血脂的成分及其原理的探讨.doc

关于血脂的成分及其原理的初步探讨五级学员黄尹俞、潘思妤合编 指导老师：黎黍匀摘要：本文论述了血脂的概念定义，及其影响的各种因素，并对血脂引起的疾病进行详细的临床分类，论述了各类的临床报告，并从生化分析的角度深层次的揭示了血脂各个成分的关系和特征。关键词：血脂成分原理探讨 一 概念定义血脂指血浆中的脂质成分。胆固醇和甘油三脂是血浆中主要血脂成分。胆固醇大部分（60-80%）由身体合成，少部分来源于食物。甘油三酯大部分由食物摄取，少部分由身体合成。胆固醇和甘油三脂都是机体必需的营养物质，不能太多，也不能太少。血脂主要包括：(1)胆固醇(简写为Ch)，约占血浆总脂的1/3，有游离胆固醇和胆固醇酯两种形式，其中游离胆固醇约占1/3，其余的2/3与长链脂肪酸酯化为胆固醇酯。(2)磷脂(简写为PL)，约占血浆总脂的1/3，主要有卵磷脂、脑磷脂、丝氨酸磷脂、神经磷脂等，其中70%80%是卵磷脂。(3)甘油三酯，又称中性脂肪(简写为TG)，约占血浆总脂的1/4。(4)游离脂肪酸(简写FFA)，又称非酯化脂肪酸，约占血浆总脂的5%10%，它是机体能量的主要来源。脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，因此“高血脂”是通过高脂蛋白血症表现出来的。血脂的来源有二：一是外源性的，即消化道吸收来的；二是内源性的，即由体内组织动员或由肝脏合成而来。在正常情况下，它易受食物成分及体内代谢的影响。血脂水平的变化极大，一般在餐后36h渐趋稳定。测定血脂水平应于餐后1214h为宜。引起的原因有很多，如：饮食没有节制、缺乏运动、肥胖、年龄增高、精神紧张等。用电泳法可把血浆脂蛋白分为以下四类：乳糜微粒、前-脂蛋白、-脂蛋白、-脂蛋白。乳糜微粒的功能是转运外源性脂肪(极低密度脂蛋白的功能是转运内源性脂肪；低密度脂蛋白的功能是转运胆固醇；高密度脂蛋白的功能是转运内源性胆固醇和磷脂)。血液中的胆固醇、甘油三脂与血液中的蛋白质分别结合成高密度脂蛋白(高密度脂蛋白)和低密度脂蛋白(低密度脂蛋白)。其中高密度脂蛋白防止动脉粥样硬化的形成，而低密度脂蛋白则促使心血管疾病发生。各类脂蛋白的主要成份、来源和功能列于表1。表1脂蛋白的特性及功能分类主要脂质主要载脂蛋白来源功能乳糜微粒（CM）甘油三酯B48、AI、AII小肠合成将食物中的甘油三酯和胆固醇从小肠转运至其他组织CM残粒甘油三酯、胆固醇B48、ECM中TG经脂酶水解后形成将胆固醇释放至肝脏；可能有致动脉粥样硬化作用极低密度脂蛋白（V低密度脂蛋白）甘油三酯B100、E、Cs肝脏合成转运甘油三酯至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸中间密度脂蛋白（中密度脂蛋白）甘油三酯、胆固醇B100、EV低密度脂蛋白中TG经脂酶水解后形成属低密度脂蛋白前体，部分经肝脏摄取；具有致动脉粥样硬化作用低密度脂蛋白（低密度脂蛋白）胆固醇B100V低密度脂蛋白和中密度脂蛋白中TG经脂酶水解后形成胆固醇的主要载体，经低密度脂蛋白受体介导摄取而被组织利用，致动脉粥样硬化作用最强，与冠心病直接相关高密度脂蛋白（高密度脂蛋白）磷脂，胆固醇AI、AII、Cs肝脏和小肠合成，CM和V低密度脂蛋白脂解后表面物衍生促进胆固醇从外周组织移去，转运胆固醇至肝脏或其他组织再分布，具有抗动脉粥样硬化作用，高密度脂蛋白-C与冠心病负相关总胆固醇值的正常值，应在200毫克以下。而根据年龄的不同，若超过下列标准值，便属异常。20-25岁:120mg/dL26-29岁:140mg/dL30-39岁:150mg/dL40-49岁:160mg/dL50岁以上:190mg/dL主要的脂蛋白分类乳糜微粒、极低密度(前-)脂蛋白(V低密度脂蛋白)、低密度(-)脂蛋白和高密度(a-)脂蛋白(高密度脂蛋白)-这些蛋白是紧密相联的。而分类常就物理化学特性而言(例如电泳移动率及超速离心分离后的密度)。血中主要的脂蛋白转运为甘油三酯，乳糜微粒是最大的脂蛋白携带者外源性的甘油三酯经过胸导管到静脉系统，在脂肪的毛细血管和肌肉组织中，90%的乳糜甘油三酯通过一组特定的酯酶被转运，乳糜微粒被水解成脂肪酸和甘油进入到脂肪细胞和肌肉细胞中被利用或储存。这种脂酶快速地使极低密度脂蛋白中的内源性甘油三酯降解，引起中密度脂蛋白(中密度脂蛋白)丧失甘油三酯和脱辅基蛋白，26小时内中密度脂蛋白通过分离更多的甘油三酯而进一步降解成为低密度脂蛋白，低密度脂蛋白在血浆中的半衰期为23天，V低密度脂蛋白为血浆低密度脂蛋白的主要来源。低密度脂蛋白的排泄不是很清楚，肝脏清除约占70%有活性的受体位点清除循环中的大多数低密度脂蛋白这些位点在肝细胞和特定的与载脂蛋白B(apoB)结合的细胞表面和低密度脂蛋白关联的配体，低密度脂蛋白则和低密度脂蛋白受体结合量很少但重要的一部分低密度脂蛋白被循环中的非-低密度脂蛋白受体旁路所清除，包括被巨噬细胞上的受体所摄入，清除，巨噬细胞可移动到动脉壁上成为动脉硬化斑上的泡沫细胞。高血脂在医学上的定义是指由于脂肪代谢异常使血浆中一种或多种脂质高于正常的疾病。高脂血症由极低密度脂蛋白产生过多或清除障碍以及极低密度脂蛋白转变成低密度脂蛋白过多所致。肥胖、糖尿病、酒精过量、肾病综合征或基因缺陷等都可引起肝脏极低密度脂蛋白产生过多，低密度脂蛋白和胆固醇增高亦常与血高甘油三酯相关联，低密度脂蛋白的清除障碍和apoB的结构缺陷有关。另外，清除障碍亦可能由于低密度脂蛋白受体数量减少或功能异常(活力降低)，这可能为基因或饮食因素所致。低密度脂蛋白受体蛋白结构的分子缺陷是低密度脂蛋白受体功能异常常见的遗传学原因。脂质三角:是近年来提出的现代概念，是指脂质指标中的三项重要成份低密度脂蛋白-C（低密度脂蛋白）、高密度脂蛋白-C（高密度脂蛋白）和TG（甘油三酯）所构成的有机的三角关系。这三项指标对于全面评估患者的血脂状况和预测冠心病危险都有着重要的意义和相关关系。是构成脂质治疗中诊断和治疗的基础。脂质治疗目标正是针对这三项指标所制定的范围。表2 血脂水平的分层标准表 单位mg/dl（mmol/L）指标合适范围边缘升高升高降低胆固醇200(5.18)201239(5.216.19)240(6.22)低密度脂蛋白-C130(3.37)130159(3.374.12)160(4.14)高密度脂蛋白-C40(1.04)60(1.55)40(1.04)TG150(1.70)150-199(1.702.25)200(2.26)注：2007年中国成人血脂异常防治指南载脂蛋白:血脂成分需要与一种特殊的球蛋白结合，才能在血浆中运转，即为载脂蛋白。继发性高甘油三酯血症:许多代谢性疾病、某些疾病状态、激素和药物等都可引起高甘油三酯血症,这种情况一般称为继发性高甘油三酯血症。因血脂的变化，主要与体内脂肪含量的多少及机体动用脂肪库的情况有关，在很大程度上反映人体脂肪代谢方面的情况。随着肥胖程度的增加，血脂含量呈上升趋势。就拿胆固醇来说，除了有与动脉粥样硬化有密切关系的低密度脂蛋白-胆固醇外，还有能转化为具有重要生理作用的高密度脂蛋白-胆固醇，在机体内产生重要作用。高密度脂蛋白-胆固醇转化成胆汁酸盐，有助于脂肪的消化吸收；转化为肾上腺皮质激素，发挥对物质代谢的调节作用；转化为性激素(雌激素和雄激素)，发挥其对生育及物质代谢的调节作用等等。二 影响因素1.营养因素 许多营养因素均可引起血浆甘油三酯水平升高。大量摄入单糖亦可引起血浆甘油三酯水平升高,这可能与伴发的胰岛素抵抗有关;也可能是由于单糖可改变V低密度脂蛋白的结构,而影响其清除速度。饮食的结构也对血浆甘油三酯水平升高有影响。此外,酒精还可降低脂蛋白酯酶的活性,而使甘油三酯分解代谢减慢。2.生活方式 习惯于静坐的人血浆甘油三酯浓度比坚持体育锻炼者要高。无论是长期或短期体育锻炼均可降低血浆甘油三酯水平。锻炼尚可增高脂蛋白脂酶活性,升高高密度脂蛋白水平特别是高密度脂蛋白2的水平,并降低肝脂酶活性。长期坚持锻炼,还可使外源性甘油三酯从血浆中清除增加。吸烟也可增加血浆甘油三酯水平。3.基因异常脂蛋白脂酶和Apo CII基因异常Apo E基因异常三 临床分类高脂血症的临床表现。高脂血症的临床表现主要包括两大方面: (1)脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤；（2)脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化,产生冠心病和周围血管病等。黄色瘤：是一种异常的局限性皮肤隆凸起,其颜色可为黄色、桔黄色或棕红色,多呈结节、斑块或丘疹形状,质地一般柔软。主要是由于真皮内集聚了吞噬脂质的巨噬细胞(泡沫细胞)又名黄色瘤细胞所致。根据黄色瘤的形态、发生部位,一般可分为6种：1肌腱黄色瘤2掌皱纹黄色瘤3结节性黄色瘤4结节疹性黄色瘤5疹性黄色瘤6扁平黄色瘤其他表现：高脂血症还可现两个体征，即角膜弓和脂血症眼底改变。角膜弓又称老年环,若见于40岁以下者,则多伴有高脂血症,以家族性高胆固醇血症为多见,但特异性并不很强。脂血症眼底改变是由于富含甘油三酯的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光散射所致,常常是严重的高甘油三酯血症并伴有乳糜微粒血症的特征表现。此外,严重的高胆固醇血症尤其是纯合子家族性高胆固醇血症可出现游走性多关节炎,不过这种情况较为罕见,且关节炎多为自限性。明显的高甘油三酯血症还可引起急性胰腺炎,应该引起注意。高脂血症的分类：1.基于是否继发于全身系统性疾病而分为继发性高脂血症和原发性高血症。(1)原发性，属遗传性代谢紊乱。(2)继发性，常见于控制不良的糖尿病、饮酒、甲状腺机能减退症、肾病综合征、胆道阻塞、口服避孕药等。对于前一类，调整饮食+锻炼+药物治疗。后一类，调整生活方式+治疗。2.高脂蛋白血症的表型分型法3.高脂血症的基因分型法高血脂的表现：1病史症状:原发性者见于儿童继发性者多在20岁后发病多数人无症状仅于体检时发现也可早年发生冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病如中风周围血管病常伴有肥胖葡萄糖耐量异常（或糖尿病）高胰岛素血症高尿酸血症可发生急性胰腺炎常出现黄斑瘤位于上下眼睑或腱黄瘤在肢体伸侧肌腱如鹰嘴髌足跟部伴有肌腱炎时有痛感和压痛2体检发现：可有肥胖周围神经炎或动脉粥样硬化性疾病糖尿病等的体征3辅助检查：（1）血脂血浆总胆固醇5.2mmol/L是理想水平；5.26.2mmol/L为临界；6.2mmol/L为过高血浆甘油三酯2.3mmol/L为过高（2）脂蛋白测定低密度脂蛋白和高密度脂蛋白比总胆因醇更有意义低密度脂蛋白水平升高与心血管疾病患病率和病死率升高相关高密度脂蛋白水平升高有利于防止动脉粥样硬化发生降脂药物主要有：（1）胆酸结合树脂；（2）烟酸类；（3）苯氧芳酸类。四 临床报告1、我国的一项大规模调查表明血浆总胆固醇180mg/dl其心、脑血管病的发病危险就大大增加，并据此作为中国人的正常血脂上限。2、大量的研究结果表明，调整生活方式才是治疗高脂血症的基础。调整生活方式的关键在改变饮食习惯和适度锻炼两个方面。少食高糖食品，多选用富含不饱和脂肪酸的植物油。膳食中的胆固醇几乎全部来自动物源性食物，其中以禽卵、动物脑髓、内脏中胆固醇最丰富，炸鸡腿、三明治等含胆固醇也较多，应少吃或不吃。而一些蔬菜象洋葱、竹笋，以及诸如柚子、酸枣、刺梨、香蕉、柑桔、山楂等种类的水果具有调整血脂代谢、延缓动脉硬化的保健作用，经常食用益处多多。节制饮食只有一种相对消极的方法。如果能够经常参加体育锻炼，降血脂的效果会更好。3、中国成人血脂异常防治指南(下文中称指南)中根据心血管疾病发病的综合危险将危险等级分为低危、中危、高危和极高危，危险因素包括：高血压、吸烟、肥胖、年龄等。指南中将冠心病、糖尿病患者定为心脑血管疾病的高危人群，危险程度的大小决定干预的强度，因此胆固醇 160mg/dl， 低密度脂蛋白-C100mg/dl时，这些高危人群就应该服用调脂药物了。不能仅仅以血脂化验单的数值作为调脂治疗的绝对标准，一定要结合心血管疾病的综合危险因素，危险因素越多，就应该越早的使用调脂药，在多个危险因素面前，“正常”的血脂水平会变得“不正常”了。4、高胆固醇和高甘油三酯都是心脏病形成的危险因素。如果血液中甘油三酯浓度过高，一样会引起心血管疾病。日本研究人员为了调查总胆固醇正常的人群，其甘油三酯浓度与冠状动脉疾病的关系，持续追踪11068位40至69岁没有冠状动脉疾病与中风的日本人群，长达15年半之久。参与调查的人，男女平均总胆固醇分别为183与195mg/dL。在15年半的研究期间内，发生冠状动脉疾病的人数达245人次。研究人员进一步分析，发现冠状动脉疾病的发生率与病人的甘油三酯浓度有呈正比的关系。男女病人只要甘油三酯增加88.5mg/dL，发生冠状动脉疾病的机会就分别增加29%与42%，而且不受胆固醇浓度高低的影响。5、血脂家族中的好孩子和坏孩子与动脉粥样硬化密切相关，直接影响着能导致严重后果甚至可以威胁到生命的心脑血管疾病。坏孩子低密度脂蛋白将肝脏合成的胆固醇运输到身体各处，包括心脑血管。当它的含量增高时就会沉积于动脉的内膜，同时刺激血管的内膜增生，在血管内壁上形成粥样斑块，同时造成血稠。如果血脂持续增高，斑块就逐渐增大增多，血管壁也增厚变硬了，血管腔变小，形成动脉粥样硬化。久而久之引起这一血管供应的部位缺血，严重时供血中断，供血部位的组织就会坏死。发生在心脏，就是心肌梗塞，发生在脑，就是脑梗塞。好孩子高密度脂蛋白胆固醇，是心脑血管的保护神，它主要由肝脏产生，可将全身各处的胆固醇运送到肝脏进行处理，被称为血管的清道夫，它增多时可以降低血中胆固醇的含量，减缓和阻止动脉粥样硬化的发生和发展，是维护心脑血管健康的有力保障。研究发现，使得高密度脂蛋白胆固醇增加0.026mmol/L，则冠心病的发生与死亡率的危险性可以减低2%3%。6、芬兰Kuopio大学的研究者还发现，中年人的收缩压高或高胆固醇水平或两者都高，可增加患者晚年发生阿尔茨海默（Alzheimer）病的危险。阿尔茨海默（Alzheimer）病是老年痴呆中较常见的一种。7、严重的高甘油三酯血症（特别是1000mg/dl，或11.3mmol/l时）主要引起急性胰腺炎；轻到中度高甘油三酯血症（200mg/dl，或2.3mmol/l）与心脑血管事件有关。高甘油三酯血症往往伴有其他的脂质紊乱。也就是说，甘油三酯是间接致病。对于高甘油三酯血症的处理，可先让患者改善生活方式如调整饮食结构等而降低甘油三酯水平，如果效果不好，可考虑用药物治疗。8、少数高脂血症可以表现为黄色瘤，是发生在皮肤的局限性隆起，颜色可为黄色、橘黄色或棕红色，边界清楚，质地比较柔软，常见于眼睑周围。家族遗传性高脂血症更容易出现黄色瘤。当高脂血症发展到比较严重的程度时可表现为头晕、胸痛、胸闷、腹痛、肢体疼痛、麻木，视物模糊、视物扭曲等症状，多是因为高血脂导致动脉粥样硬化，使身体局部血液供应不足造成，但缺乏特异性。当最终发展为冠心病、脑中风及其它相关的心脑血管疾病时，会出现一系列相应症状。9、哪些人容易患高血脂症：第一，高血脂症有一些高危人群，这些人如果有了高血脂症以后就属于高危，高危人群本身有高血压病，如果再有高血脂症那是高危人群。第二，糖尿病的病人是高血脂症的高危人群，糖尿病的病人要对血脂特别慎重。第三，冠心病，包括有心绞痛或者有过心肌梗死这一类。第四，有过脑血管的病变，比如脑出血、脑栓塞、脑梗塞，这类病人也是高血脂症的危险病人。第五，肥胖，胖人不见得血脂都高，但是血脂高的人如果肥胖，这两者之间是一个恶性循环。应该说有高血压、糖尿病、冠心病、肥胖、脑血管病的这一类人我们都列为高血脂症的高危人群。10、有人认为，降压治疗不能明显减少冠心病（心肌梗死）发生，可能是某些降压药造成了血脂升高，因而抵消降压药所产生的有益作用。糖皮质激素（常简称为激素）是一类用于治疗哮喘、关节炎等常见病的重要药物。长期应用却可能引起面部和背部的脂肪堆积，并同时使其他部位的皮下脂肪消耗增加,因而会使血胆固醇和甘油三酯水平升高。还有其他一些药物也可引起短时间的轻度血脂升高。医学研究证实：绝经前后女性的胆固醇水平开始升高并超过男性。其它血脂成分如甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白在女性体内变化情况也基本相似，究其原因，简单的说：就是体内激素发生了变化。女性在正常月经周期，激素分泌正常，体内有足量的雌激素。雌激素可以降低低密度脂蛋白并升高高密度脂蛋白，并且有抗氧化剂的作用，可以防治动脉粥样硬化的形成，同时还可以防止和减少血栓的形成。绝经后由于卵巢功能的减退，内源性雌激素分泌减少，就会导致血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低，这将增加冠心病、脑中风等动脉粥样硬化疾病发病的危险性。最近，权威期刊柳叶刀研究报告，胆固醇含量过高的妈妈，生下的小宝宝看起来虽然很健康，但是到了长大之后，却比其它孩子更容易患高血脂。11、高血脂并发疾病：如果血脂过多容易造成“血稠”在血管壁上沉积形成动脉粥样硬化，这种情况如果发生在心脏就引起冠心病;发生在脑就会出现脑中风;如果堵塞眼底血管将导致视力下降失明；如果发生在肾脏就会引起肾动脉硬化肾功能衰竭；发生在下肢会出现肢体坏死溃烂等此外高血脂可引发高血压诱发胆结石胰腺炎加重肝炎导致男性性功能障碍老年痴呆等疾病最新研究提示高血脂可能与癌症的发病有关糖尿病患者应注意调血脂：糖尿病合并高血脂更容易导致脑中风冠心病肢体坏死眼底病变肾脏病变神经病变等这些糖尿病的远期并发症是造成糖尿病患者残疾或过早死亡的主要原因哪些人易患脂肪肝：高血脂患者糖尿病患者腹部脂肪堆积者长期大量饮酒者肥胖者和患有病毒性肝炎者脂肪肝有那些症状：轻度脂肪肝多数无自觉症状中度重度表现为肝肿大食欲减退肝区胀痛转氨酶升高少数出现轻度黄疸脾大等脂肪肝患者应该怎么办：早期治疗可以阻止脂肪肝的发展大多数脂肪肝是可以治愈的包括祛除病因改善生活方式调节饮食结构；应用调脂药进行治疗12、已经发生了肾脏病，如果血中低密度脂蛋白升高，它就会与肾脏内的系膜细胞特异性地结合，引起系膜细胞的增殖，即促进了肾小球的硬化，也可以说是慢性肾功能衰竭的前奏。近年专家们还发现，血浆中载脂蛋白水平的变异并不明显，可是肾脏组织中有载脂蛋白的沉积。一旦出现沉积，尿中排出的蛋白量会更多，血浆总蛋白水平更低，如果做肾穿刺，发现肾组织中的硬化改变更明显。因此，认为载脂蛋白在肾脏的沉积可加速肾脏的损伤，此种局部的沉积，比全身血脂升高对人类肾小球的损伤更严重。引起动脉血管病变、加速动脉硬化病程的因素还有：抽烟、肥胖、缺乏运动、高血压、糖尿病。五 生化分析脂蛋白主要是由胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组成,绝大多数是在肝脏和小肠组织中合成,并主要经肝脏进行分解代谢。位于脂蛋白中的蛋白质称为载脂蛋白,现已发现有20余种载脂蛋白。 载脂蛋白能介导脂蛋白与细胞膜上的脂蛋白受体结合并被摄入细胞内进行分解代谢。在脂蛋白的代谢过程中,有几种酶也起很重要的作用,主要包括脂蛋白脂酶和肝甘油三酯脂酶(或称肝脂酶)。所以,血脂代谢就是指脂蛋白代谢,而参与这一代谢过程的主要因素有载脂蛋白、脂蛋白受体和脂酶。 CM（乳糜颗粒）来源于食物脂肪,颗粒最大,含外源性甘油三酯近90%,因而其密度最低。正常人空腹12小时后采血时,血浆中无CM。餐后以及某些病理状态下血浆中含有大量的CM时,因其颗粒大能使光发生散射,血浆外观混浊。将含有CM的血 浆放在4静置过夜, CM会自动漂浮到血浆表面,形成一层奶酪,这是检查有无CM存在最简单而又实用的 方法。CM中的载脂蛋白(apolipoprotein, Apo)主要是Apo AI和C,其次是含有少量的Apo AII、AIV、B48和E。 V低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白）中甘油三酯含量仍然很丰富,占一半以上。由于CM和V低密度脂蛋白中都是以甘油三酯为主,所以这两种脂蛋白统称为 富含甘油三酯的脂蛋白。在没有CM存在的血浆中,其甘油三酯的水平主要反映V低密度脂蛋白的多少。由于V低密度脂蛋白分子比CM小,空腹12小时的血浆是清亮透明的,只有当空腹血浆中甘油三酯水平起过3.3mmol/L(300mg/dl)时,血浆才呈乳状光泽直至 混浊,但不上浮成盖。V低密度脂蛋白中的载脂蛋白含量近10%,其中40%-50%为Apo C, 30%-40%为Apo B100, 10-15%为Apo E。中密度脂蛋白（中密度脂蛋白）是极低密度脂蛋白向低密度脂蛋白转化过程中的中间产物,与极低密度脂蛋白相比,其胆固醇的含量已明显增加。正常情况下,血浆中中密度脂蛋白含量 很低。目前有关中密度脂蛋白的认识仍不大一致,有人将其归于V低密度脂蛋白,称其为极低密度脂蛋白的残粒(极低密度脂蛋白remnant)。但也人认为中密度脂蛋白是大 颗粒的低密度脂蛋白,命名为低密度脂蛋白1。最新的研究结果表明,中密度脂蛋白是一种有其自身特点的脂蛋白,应将其与V低密度脂蛋白和低密度脂蛋白区别开来。中密度脂蛋白 中的载脂蛋白以Apo B100为主,占60%-80%,其次是Apo C(10%-20%)和Apo E(10%-15%)。低密度脂蛋白（低密度脂蛋白）是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白,其胆固醇的含量(包括胆固醇酯和游离胆固醇)在一半以上。所以,低密度脂蛋白 被称为富含胆固醇的脂蛋白。血浆中胆固醇约70%是在低密度脂蛋白内,单纯性高胆固醇血症时,血浆胆固醇浓度的升高与血浆 中低密度脂蛋白水平是一致的。由于低密度脂蛋白颗粒小,即使血浆中低密度脂蛋白的浓度很高,血浆也不会混浊。低密度脂蛋白中载脂蛋白几乎全部为Apo B 100(占95%以上),仅含有微量的Apo C和E。Lp(a)是1963年由Berg(北欧的一位遗传学家)利用免疫方法发现的一种新的脂蛋白。Lp(a)的脂质成分类似于低密度脂蛋白,但其所含的载脂蛋白部分除一分子Apo B100外,还含有另一分子载脂蛋白即Apo (a),二个载脂蛋白以二硫键共价结合。 目前认为Lp(a)是直接由肝脏产生的,不能转化为其他种类脂蛋白,是一类独立的脂蛋白。高密度脂蛋白（高密度脂蛋白）颗粒最小,其结构特点是脂质和蛋白质部分几乎各占一半。高密度脂蛋白中的载脂蛋白以Apo AI为主,占65%,其余载脂蛋白为Apo AII(10%-23%)、Apo C(5%-15%)和Apo E(1%-3%),此外还有微量的Apo AIV。高密度脂蛋白可进一步再分为高密度脂蛋白2和高密度脂蛋白3两个亚组分。高密度脂蛋白2颗粒大于高密度脂蛋白3,而其密度则小于高密度脂蛋白3。两者的化学结构差别是,高密度脂蛋白2中胆固醇酯的含量较多,而载脂蛋白的含则相对较少。成熟的血浆脂蛋白大致为球形颗粒,由两大部分组成,即疏水性的核(含胆固醇酯、甘油三酯)和亲水性的外壳(含 磷脂、游离胆固醇、载脂蛋白)。各种脂蛋白以及同种脂蛋白颗粒间的核和外壳中的各种成份是不断地进行交换。1、载脂蛋白：载脂蛋白是位于脂蛋白表面的蛋白质,他们以多种形式和不同的比例存在于各类脂蛋白中。各类脂蛋白也因其所含载脂蛋白的种类不同,而具有不同的功能和不同的代谢途径。例如, CM来源于小肠含Apo B48,而极低密度脂蛋白由肝脏合成则 含Apo B100。一般认为,载脂蛋白至少有下列五方面的功能:(1)与脂质的亲和作用而使脂质溶于水性介质中；(2)运转胆固醇和甘油三酯；(3)作为脂蛋白外壳的结构成份,与脂蛋白外生物信息相连联；(4)以配体的形式作为脂蛋白与特异受体的连接物。载脂蛋白结合到受体上是细胞摄取脂蛋白的第一步。例如, Apo B100能被低密度脂蛋白受体识别, Apo E不仅能被低密度脂蛋白受体识别,还能CM残粒受体识别。(5)激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的酶类。例如, Apo AI和CI能激活卵磷脂-胆固醇酰基转移酶(licithin: cholesteryl acetyl transferase, LCAT),该酶催化高密度脂蛋白中的游离胆固醇酯化为胆固醇酯；Apo CII则可激活脂蛋白脂酶,该酶可水解CM和极低密度脂蛋白中的甘油三酯。2、脂蛋白受体血浆脂蛋白在体内的分解代谢是通过与细胞膜上的脂蛋白受体结合而实现的。目前了解较为清楚的脂蛋白受体是低密度脂蛋白受体。这种受体存在于哺乳动物和人体几乎所有的细胞表面上,但以肝细胞上最为丰富,对脂蛋白分子中的ApoB和Apo E有特异性识别和高亲和性结合能力,故亦称为Apo B、E受体。低密度脂蛋白受体主要参与极低密度脂蛋白、中密度脂蛋白和低密度脂蛋白的分解代谢。许多实验表明人体内除了低密度脂蛋白受体外,还有其它脂蛋白受体。脂蛋白代谢：一般说来,人体内血浆脂蛋白代谢可分为外源性代谢途径和内源性代谢途径。外源性代谢途径是指饮食摄入的胆 固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程;而内源性代谢途径则是指由肝脏合成极低密度脂蛋白,后者转变为中密度脂蛋白和低密度脂蛋白,低密度脂蛋白 被肝脏或其它器官代谢的过程。此外,还有一个胆固醇逆转运途径,即高密度脂蛋白的代谢。外源性代谢途径CM是在十二指肠和空肠的粘膜细胞内合成。小肠粘膜吸收部分水解的食物中所含甘油三酯、磷脂、脂肪酸和胆固醇后,肠壁细胞能将这些脂质再酯化,合成自身的甘油三酯和胆固醇酯;此外,肠壁细胞还能合成Apo B48和ApoAI;在高尔基体内脂质和载脂蛋白组装成乳糜微粒,然后分泌入肠淋巴液。原始的CM不含有Apo C,由Apo B48、Apo AI和Apo AII与极性游离胆固醇、磷脂组成单分子层外壳,包住非极性脂质核心。在淋巴液中原始CM接受来自于高密度脂蛋白的Apo E和Apo C后逐渐变为成熟,然后经由胸导管进入血液循环。由上可见, CM的生理功能是将食物来源的甘油三酯从小肠运输到肝外组织中被利用。在这个外源性的代谢途径中, CM表面有某些成份如载脂蛋白、磷脂等则转移到 高密度脂蛋白。CM残粒则运载食物中的胆固醇和脂溶性维生素到肝脏。一般认为,食物来源的胆固醇不直接影响血浆中其它种类的脂蛋白中胆固醇含量。因此,在食物脂肪的主动吸收过程中,血浆甘油三酯浓度会暂时性升高,而血浆胆固醇含量则几乎无变化。内源性代谢途径(1)极低密度脂蛋白代谢：极低密度脂蛋白是由肝脏合成,其主要脂类为肝脏合成的甘油三酯。脂质原料来源于吸收的CM以及糖类物质在肝脏中的转化和脂肪组织动员出来的游离脂肪酸、甘油。极低密度脂蛋白中的胆固醇除来自CM残粒外,肝脏自身亦合成一部分。极低密度脂蛋白的Apo B攬100攭全部在肝脏内合成。V低密度脂蛋白刚分泌进入血液循环时,含有极少量的胆固醇酯,而大量的胆固醇酯则来源于高密度脂蛋白。这是 由于血液中存在有胆固醇酯转移蛋白,后者的生理功能是将高密度脂蛋白中胆固醇酯转移到其他类脂蛋白(主要是极低密度脂蛋白)。内源性甘油三酯是在肝脏中合成的,其最重要的底物是游离脂肪酸。流经肝脏的血液中游离脂肪酸含量增加或肝 脏自身合成的游离脂肪酸增加,都可加速肝脏合成和分泌V低密度脂蛋白。肝脏利用游离脂肪酸合成甘油三酯的速率受饮食的影响。高碳水化合物饮食可使肝脏每天合成分泌极低密度脂蛋白达100克,而脂肪饮食则仅使肝脏每天合成分泌V低密度脂蛋白25克。相反, 高碳水化合物饮食则较少影响CM的合成,而高脂肪饮食可增加极低密度脂蛋白的合成。 V低密度脂蛋白分解代谢的初始阶段类似于CM,即从高密度脂蛋白中获Apo CII后,大量的甘油三酯被存在于周围组织毛细血管床中的LPL水解,释放出游离脂肪酸, V低密度脂蛋白颗粒逐渐缩小, Apo C和Apo E又转移到高密度脂蛋白颗粒中去。Apo B100保留在V低密度脂蛋白颗粒中,残留在血液中的颗粒称为V低密度脂蛋白残粒(亦有人称之为中密度脂蛋白)。V低密度脂蛋白并非呈均一性,可进一步分成许多亚组分。其中较主要的有V低密度脂蛋白攬1攭和V低密度脂蛋白2,前者为大颗粒V低密度脂蛋白,后者为小颗 粒V低密度脂蛋白。V低密度脂蛋白攬1攭有两种代谢命运,其一是经LPL的作用脱脂后转变为V低密度脂蛋白2;其二是直接从血液循环中被清除,这可能与 一种新的受体参与有关。V低密度脂蛋白2除了由V低密度脂蛋白攬1攭转变而为来外,还有相当一部分是由肝脏直接合成分泌的。以往认为V低密度脂蛋白残粒全部经由中密度脂蛋白转变为低密度脂蛋白。但近年来研究结果表明,只有一半或少于一半的V低密度脂蛋白转变成低密度脂蛋白。这视 动物种属不同而异,人类不到50%。其余的V低密度脂蛋白绝大部分被肝脏所摄取,也可能被肝外组织摄取一部分。而且,血浆中V低密度脂蛋白很不均一,大颗粒的、富含甘油三酯的V低密度脂蛋白迅速被清除,仅10%左右转变为低密度脂蛋白;小颗粒的、含甘油三酯少的V低密度脂蛋白 清除较慢,而且有40%左右转变成低密度脂蛋白。V低密度脂蛋白或V低密度脂蛋白残粒在体内的直接分解代谢是通过肝脏的低密度脂蛋白受体进行。V低密度脂蛋白也向周围组织提供胆固醇,并在肝脏的胆固醇向肝外组织运输过程中起一定的作用。这是通过两方面而达到:其一是V低密度脂蛋白有一半转变为低密度脂蛋白,低密度脂蛋白通过低密度脂蛋白受体途径向周围组织提供胆固醇;其二是V低密度脂蛋白还可 能直接被肝外组织成摄取。(2)中密度脂蛋白代谢：中密度脂蛋白是由V低密度脂蛋白转变而来。中密度脂蛋白在体内的分解代谢迅速,因此正常情况下血浆中中密度脂蛋白浓度很低。大约二分之一的中密度脂蛋白被低密度脂蛋白受体直接分解代谢。由于中密度脂蛋白含有丰富的Apo E,而低密度脂蛋白受体对Apo E的亲和力远大于Apo B100,所以中密度脂蛋白是因Apo E与 低密度脂蛋白受体相结合而被肝脏摄取,分解代谢释放出脂质。另二分之一的中密度脂蛋白则转变为低密度脂蛋白,这一过程需要有HTGL和Apo E的参予,但其确切机理尚不十分清楚。(3)低密度脂蛋白代谢：低密度脂蛋白是由中密度脂蛋白在肝脏内转化而来,但新近的研究结果提示,肝脏可直接合成分泌少量低密度脂蛋白。一般认为,大多数低密度脂蛋白是 由肝脏内和肝外的低密度脂蛋白受体进行代谢,占体内低密度脂蛋白代谢的70%-75%,其余的低密度脂蛋白 则经由非特异性、非受体依赖性的途径进 行代谢。低密度脂蛋白与受体结合后,低密度脂蛋白颗粒被吞饮,然后进入溶酶体。在溶酶体中,低密度脂蛋白被水解释放出游离胆固醇。游离胆固 醇可掺入细胞浆膜中,被细胞膜所利用或转换成其他物质。而低密度脂蛋白受体则可再循环。在这个过程中,低密度脂蛋白向细 胞提供胆固醇,同时又受到多方面的调节,其中最主要的是低密度脂蛋白受体的调节。低密度脂蛋白受体的活性是决定低密度脂蛋白分解代谢速率的重要因素。细胞内游离胆固醇的含量可调节低密度脂蛋白受体的合成和表达。细胞内游离胆固醇含量增加则抑制低密度脂蛋白受体的合成和表达,反之亦然。有人认为,人体内的低密度脂蛋白至少由二个亚组分组成。而且这两个亚组分低密度脂蛋白的分解速度和代谢途径均不相同。其中一 亚组分低密度脂蛋白迅速地被分解代谢,这是由受体途径进行的;而另一亚组分由则在体内清除缓慢,因为是经由非受体的途径。人体内的胆固醇可来源于食物,亦可由肝脏合成。内源性肝脏合成胆固醇是一个复杂的过程。胆固醇合成开始于乙 酰辅酶A,三分子乙酰辅酶A合成一分子-羟基-甲基戎二酸辅酶A(-hydroxy-methyl glutaryl CoA, HMG CoA),然后合成甲羟戎酸,继而合成鲨烯,最后合成胆固醇。在这个过程中, HMG CoA还原酶是一个关键的限速酶。来源于低密度脂蛋白的胆固醇也可调节细胞内两种酶的活性,继而调控细胞内游离胆固醇的平衡。第一种受调节的酶是乙酰胆固醇乙酰转移酶(acyl cholesterol acyl transferase, ACAT),该酶的功能是将游离胆固醇转化为胆固醇酯。细胞内游离胆固醇含量增加,可使ACAT活性增高,因而降低细胞内胆固醇量。相反,当细胞内游离胆固醇含量低下时,则 使ACAT活性下降。受细胞内游离胆固醇影响的第二种酶是HMG CoA还原酶,该酶可视为体内胆固醇合成的自然控制物。 细胞从低密度脂蛋白获取胆固醇增加,造成细胞内游离胆固醇含量增多,反馈性抑制HMG CoA还原酶活性,继而细胞自身合成胆 固醇的能力下降;相反,若细胞从低密度脂蛋白获取胆固醇减少时, HMG CoA还原酶活性会增高,细胞合成胆固醇也增加。低密度脂蛋白的主要功能是将胆固醇转运到肝外组织细胞。虽然肝外组织也能自身合成胆固醇,但对某些组织细胞来说并不 能满足其需要。例如,分泌类固醇激素的腺体和快速分裂增殖的细胞则需要的较多量的胆固醇。然而,肝外绝大多数 的组织细胞分解代谢胆固醇的能力是有限的。因此,需要有一种机制能将胆固醇从肝外组织细胞转运至肝脏,以防胆固 醇在这些组织中过多地聚积。许多研究证明表明,高密度脂蛋白很可能参与这一胆固醇的逆转运途经。（4）高密度脂蛋白代谢胆固醇逆转运途径高密度脂蛋白主要是由肝脏和小肠合成。新生的高密度脂蛋白呈碟形,由磷脂、游离胆固醇和载脂蛋白组成,其中的Apo AII含量较Apo AI多,它是LCAT作用的部位。高密度脂蛋白转运肝外组织细胞中的胆固醇,第一步是与细胞表面结合,这个过程可能是由高密度脂蛋白受体介导。与低密度脂蛋白不同,高密度脂蛋白与其受体结合后,并不被细胞吞饮入胞内。当高密度脂蛋白与其受体结合时,可产生一种信号,这种信号则诱导细胞内的游离胆 固醇向细胞表面转移,最后进入高密度脂蛋白。从细胞来的游离胆固醇,在LCAT的作用下酯化成胆固醇酯。胆固醇酯则向高密度脂蛋白中 心核转移,以使LCAT作用的活性部位能进一步接受游离胆固醇。新生高密度脂蛋白在接受大量的胆固醇后则变为成熟的高密度脂蛋白,这 时高密度脂蛋白的形状也由碟形变成球形。由于LCAT酯化胆固醇几乎发生在瞬间,因此正常人血液中几乎难以发现新生的碟形 高密度脂蛋白。成熟的球形高密度脂蛋白可分为高密度脂蛋白2和高密度脂蛋白3。从新生的高密度脂蛋白颗粒形成的球形高密度脂蛋白是高密度脂蛋白3,其密度高,胆固醇含量相对较少。随 着胆固醇酯的进一步掺入,使高密度脂蛋白的密度降低而形成高密度脂蛋白2。高密度脂蛋白在成熟的过程中,除了获得胆固醇酯外,还获得一些其 他成份,包括Apo AI、Apo C、甘油三酯和磷脂等。高密度脂蛋白将胆固醇从周围组织细胞转运到肝脏的重要意义是显而易见。因为肝脏是将体内过多的胆固醇排出体外的基本脏器,并调节体内血浆胆固醇水平。虽然高密度脂蛋白能将肝外组织细胞中的胆固醇转移到肝脏,但需要其他载脂蛋白和血浆脂 蛋白的参加。目前认为,高密度脂蛋白并不是将肝外胆固醇全部转送至肝脏,其中大部分胆固醇酯是被转移给V低密度脂蛋白和低密度脂蛋白,后者进入肝脏被 分解代谢。高密度脂蛋白将自身的胆固醇转移给V低密度脂蛋白和低密度脂蛋白时,还需要一种血浆蛋白质即CETP参与。有研究表明, Apo D可能参与 胆固醇酯在各类脂蛋白间的交换转移过程。高密度脂蛋白除了参与胆固醇的逆转运外,还为其他脂蛋白提供多种必需成份。例如,高密度脂蛋白将Apo E和Apo CII提供给CM和V低密度脂蛋白,以促进CM和V低密度脂蛋白的分解代谢。此外,高密度脂蛋白还是Apo AI的贮存库。高密度脂蛋白的半寿期约为5天,主要降解埸所是肝脏。但是有关高密度脂蛋白分解代谢的详细过程尚待进一步研究澄清。人体内约含有60克胆固醇,其中2/3属于相对稳定地存在于皮肤、脂肪和肌肉等组织中,另1/3则属于所谓的代谢 性活动池中,经肝脏而在体内循环。肝脏的主要代谢作用是,将胆固醇转化为胆汁酸而排向小肠。进入小肠的胆汁酸,其中95%可经肠肝循环被重吸收回到肝脏,只有5%被排出体外。另一方面由小肠直接分泌的游离胆固醇可溶解于胆汁 酸中,这种游离的胆固醇则仅有50%被重吸收,另50%则被排出体外。各类脂蛋白的临床意义1、CM正常人空腹12小时后,血浆中CM已完全被清,但I型和V型高脂蛋白血症病人,空腹血浆中出现高浓度CM。 由于CM颗粒大,不能进入动脉壁内,一般不致动脉粥样硬化,但易诱发胰腺炎。近年来的研究表明,餐后高脂血症(主 要是CM浓度升高)亦是冠心病的危险因素。CM的代谢残骸即CM残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取,因而可能与动 脉粥样硬化有关。2、V低密度脂蛋白与动脉硬化的关系一直没有定论。以往认为正常的V低密度脂蛋白不具致动脉粥样硬化的作用,因为它们携带相对 少量的胆固醇,另外V低密度脂蛋白颗粒相对大,不易透过动脉内膜。目前多数学者认为,血浆V低密度脂蛋白水平升高是冠心的危险因子。 其理论依据是: (1).当血浆V低密度脂蛋白浓度升高时,其结构也发生变化,颗粒变小,胆固醇的含量相对增加,因而具有致动 脉粥样硬化作用。例如, -V低密度脂蛋白是唯一的不必经化学修饰就可在体外试验中引起细胞内胆固醇聚积的脂蛋白。(2). V低密度脂蛋白浓度升高,可影响其他种类脂蛋白的浓度和结构。例如,高V低密度脂蛋白血症常伴有小颗粒低密度脂蛋白增加,而小颗粒低密度脂蛋白易被氧 化,氧化后的低密度脂蛋白(Ox-低密度脂蛋白)具有很强的致动脉粥样硬化作用。(3). V低密度脂蛋白浓度升高伴有血浆高密度脂蛋白水平降低,因而使体内抗动脉粥样硬化的因素减弱。(4). V低密度脂蛋白增高常与其他的冠心病危险因素相伴随,如胰岛素抵抗、肥胖、糖尿病等。3、中密度脂蛋白一直被认为具有致动脉粥样硬化作用。但是,由于中密度脂蛋白的分离技术相对复杂,有关血浆中密度脂蛋白水平与冠心病的大系列临床研究报道不多。有研究表明,血浆中密度脂蛋白浓度升高常易伴发周围动脉粥样硬化。4、低密度脂蛋白是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白。已经证明粥样硬化斑块中的胆固醇来自血液循环中的低密度脂蛋白。低密度脂蛋白的致动脉粥样硬化作用与其本身的一些特点有关,即低密度脂蛋白相对较小,能很快穿过动脉内膜层。近来的研究发 现,经过氧化或其他化学修饰后的低密度脂蛋白,具有更强的致动脉粥样硬化作用。由于小颗粒低密度脂蛋白易被氧化,所以较大颗粒低密度脂蛋白更具有致动脉硬样粥化作用。5、高密度脂蛋白被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白,是冠心病的保护因子。流行病学调查表明,人群中高密度脂蛋白-胆固 醇水平 0.907 mmol/L(1.68mmol/L者的8倍。高密度脂蛋白-C水平每增加0.026 mmol/L(1 mg/dl),患冠心病的危险性则下降2%-3%。高密度脂蛋白的抗动脉粥样硬化作用可能是由于它能将周围组织包括动脉壁内的胆固醇转运到肝脏进行代谢有关。最近有人发现,高密度脂蛋白还具有抗低密度脂蛋白氧化的作用,并能促进损伤内皮细胞的修复,还 能稳定前列环素的活性。曾认为在临床上测定高密度脂蛋白2亚组分浓度对预测冠心病的较大,其敏感性约比总高密度脂蛋白-C高1.5倍。 但新近的研究表明,测定高密度脂蛋白3亚组分浓度对预测冠心病具有同样的价值,并可能大于高密度脂蛋白2亚组分的测定。脂类的结构与功能1、胆固醇胆固醇最早由动物胆石中分离出来，是具有羟基的固醇类化合物。所有固醇（包括胆固醇）均具有环戊多氢菲的共同结构。在人体内，胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在。胆固醇具有下列生理功能：（1）细胞膜结构成分；（2）合成类固醇激素；（3）合成胆汁酸。2、甘油三酯甘油三酯（TG）是甘油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成的，国际命名委员会建议使用名称为三酯酰甘油（triacylglycerol），但由于人们已习惯简洁通俗的名称，故仍保留沿用甘油三酯。脂蛋白结构及其代谢应用超速离心方法,可将血浆脂蛋白分为:乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(V低密度脂蛋白)、中间密度脂蛋白(中密度脂蛋白)、低密度脂蛋白(低密度脂蛋白)和高密度脂蛋白(高密度脂蛋白)，在临床上以低密度脂蛋白和高密度脂蛋白最为重要。1、乳糜微粒乳糜微粒（CM）是血浆中颗粒最大的脂蛋白，含甘油三酯近90%,因而其密度也最低。正常人空腹12小时后采血时,血浆中无CM。餐后以及某些病理状态下血浆中含有大量的CM时,因其颗粒大能使光发生散射,血浆外观混浊。将含有CM的血浆放在4静置过夜,CM会自动漂浮到血浆表面,形成一层奶酪,这是检查有无CM存在最简单而又实用的方法。CM是在十二指肠和空肠的粘膜细胞内合成。CM残粒是由肝脏中的低密度脂蛋白受体相关蛋白或Apo E受体（亦称之残粒受体）和低密度脂蛋白受体分解代谢。Apo E介导CM残粒经由肝细胞残粒受体摄取，CM在血液循环中很快被清除,半寿期小于1小时。由于Apo B48始终存在于CM中,所以Apo B48可视为CM及其残粒的标致,以便与肝脏来源的V低密度脂蛋白(含Apo B100)相区别。2、极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白（V低密度脂蛋白）中甘油三酯含量仍然很丰富,约占55%，胆固醇含量为20%，磷脂含量为15%，蛋白质含量约为10%。由于CM和V低密度脂蛋白中都是以甘油三酯为主，所以这两类脂蛋白统称为富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）。在没有CM存在的血浆中,其甘油三酯的水平主要反映V低密度脂蛋白的多少。由于V低密度脂蛋白分子比CM小,空腹12小时的