课件：常用检查尿液检查和肾功能检查.ppt

肾脏疾病常见的实验室检查,河南中医学院一附院儿科 任献青,第一节 尿液检查（urinalysis）,一、标本收集 晨尿：第一次，新鲜中段尿? 24h尿检查：加防腐剂（为什么？加多少？）或放置4度以下，必需全量混均匀后取10毫升。 细菌培养时：会阴部清洁、消毒，用无菌管取尿 餐后尿：？ 随机尿： 特殊体位的尿：直立实验 女性患者注意月经,二、尿液一般性状 尿量：正常成人尿量1200-1500毫升/24h 多尿：2000毫升/24h为多尿（有些书籍为2.5L）；或3毫升/小时。 生理性：饮水多 病理性： 1、内分泌性垂体性，尿崩症、原醛，糖尿病 2、肾脏浓缩：肾衰，多为夜尿增多 3、药物：利尿剂等 4、精神性多尿,少尿：400毫升/24h，每小时0.8毫升/KG 无尿：100毫升/24h， 3050毫升/m2 肾前性少尿：脱水（呕吐、腹泻、大量出汗、低血压）、休克、心衰、肾动脉栓塞 肾性少尿：肾病综合症、急性肾炎、急进性肾炎，急性肾功衰、急性肾小管坏死 肾后性：梗阻（举例）,尿液的外观 正常尿液透明淡黄色,混浊的尿液： 尿酸盐+硷清亮 磷酸盐-碳酸盐+酸清亮 脓尿和菌尿，呈去雾状静置后不下沉（含 细菌），放置后有白色絮状物沉淀（含脓细胞多） 血尿与血红蛋白尿 乳糜尿：混浊均匀，加酸硷不改变，加乙醚变清 亮,淋巴管损伤致,1. 尿酸碱度： 正常尿pH5-6（弱酸性） 食物影响：？ 酸性尿：酸中毒，糖尿病酸中毒，、痛风，VC、巴特综合征 碱性尿：碱中毒，远端肾小管酸中毒、泌尿系感染、应用碱性药物等,三、尿八项检查,2.比重： 正常值：1.015-1.025，婴幼儿较低 高比重：急性肾小球肾炎，心衰，高热， 肾前性少尿 低比重：尿崩症，慢性肾炎，间质性肾炎、肾功能衰竭,3.尿蛋白：（看到蛋白尿是不是一定是肾脏病） 正常人尿中有无蛋白？ 含量150mg/24 定性 - +- + + + + 定量 大量蛋白尿 小儿 成人标准 中等量蛋白尿：30-50mg/d 小量蛋白尿：小于30mg/d,肾小球性蛋白尿： 分子量：大中小均有，以白蛋白为主 损伤部位：肾小球基底膜，电荷或分子屏障损伤为主,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾小囊,肾小球是毛细血管团，,结构分为三层。内皮细胞、基底膜、上皮细胞组成。,肾小管性蛋白尿： 含量小于肾小球 定性？ 分子量较小 小分子量蛋白 肾小管重吸收功能障碍 临床见于：肾盂肾炎，间质性慢肾炎，中毒 （庆大，镉汞中草药等）中草药肾病,溢出性蛋白尿： 肾小球，肾小管功能均正常，体内某种蛋白成份产生过多而出现蛋白尿 常见于：多发性骨髓瘤（本周氏蛋白尿） 急性溶血（血红蛋白尿）,血浆中有大量轻链免疫球蛋白从尿中排出，称凝溶蛋白或称本一周蛋白（BeneeNone protein） 检测方法：尿液加温至4560凝溶蛋白开始凝固，尿液浑浊，再继续加温至沸点时则溶解尿液清凉，再冷却至60以下时又出现浑浊、沉淀或凝块此试验是诊断多发性骨髓瘤最常用的方法。,假性蛋白尿： 肾脏本身正常，是尿内混有大量血，脓液成份等导致蛋白定性阳性，治疗后很快消失 膀胱炎，尿道炎，出血，阴道分泌物 尿蛋白定性（+）,功能性蛋白病： 发热运动等 体位性蛋白尿： 特殊体位改变才出现（举例胡桃夹现象）,其特点蛋白尿的出现与体位有关长期站立，行走，脊柱前凸等有关。 体位蛋白尿是由于肾静脉扭曲或前凸的脊柱压迫左肾静脉，引起暂时的循环障碍所致，卧位1h尿蛋白消失或减少 疑有体位性蛋白尿时，分别测清晨起床前，起床后尿中蛋白量可出现显著差别 脊柱前凸引起者，嘱患者背靠墙直立 10 min后观察，若尿蛋白出现可确立诊断 诊断体位性蛋白尿应慎重，需长时间随访，一般观察5年以上病情无变化、肾功能持续正常，方可诊断。一旦发现持续性蛋白尿存在、功能有损害时，应及时纠正诊断及时采取治疗措施 。,4.糖尿: 正常人尿内有微量糖 含量 0.565mmol/24h 定性 阴性 血糖升高性糖尿： 血糖，尿糖同时升高 见于糠尿病，甲亢，柯兴综合征4,血糖正常糖尿:肾性糖尿,慢性小管间质损伤,妊娠 假性糖尿：尿中还原物质Vite，异於肼、链霉素，阿斯匹林等,5. 尿酮体： 当糖尿病酮症酸中毒，饥饿时间久都会 产生酮体阳性 6.尿胆红素 肝病、黄疸时 7.尿胆原 肝病、溶血性贫血,8.亚硝酸盐 泌尿系感染时阳性，为什么？ 9. 隐血 检测血红素，故对完整的红细胞和血红蛋白、肌红蛋白均可反应。与红细胞关系？,阳性率太高 有时与红细胞不符合，如隐血阳性、红细胞阴性，举例：放置过久、HUS、血红蛋白尿 VC有干扰 不符合者以镜检计数为准。,10. 白细胞 白细胞特异性酯酶。灵敏度很高。 二楼与六楼的检查区别？镜检， 肾脏科、泌尿科一定要镜检。 一般患者一定需要镜检吗？ WBC、RBC、PRO、NIT全阴作为免除镜检的标准。,四、镜检： (一)RBC： 镜下血尿： 显微镜可见，外观清亮3个/HP 肉眼血尿： 1ml血液/1000毫升尿 RBC+与定量/HP + 10个/HP + 20个/HP + 30个/HP + 40个/HP,非肾性血尿：RBC形态80%正常，均匀，多为血 管损伤，肿瘤、结核、结石一般尿 常规无蛋白管型，尿中有血块状物。 肾性血尿：RBC异常形态70%，而碎片多大小 不等（为什么？） 混合性血尿： 尿红细胞形态检查？,尿的红细胞与白细胞,（二）白细胞 正常值 5个/HP 脓细胞：炎症时破坏了中性粒细胞。感染？ 上皮细胞:小管上皮细胞（小圆上皮细胞）来源小管上皮细胞见于肾盂肾为，急性小球炎，排斥反应,（三）管型 成分： 蛋白、肾小管分泌物、脱落的上皮细胞、红细胞、白细胞等 正常人尿中不见或偶见透明管型，其他管型病理。 条件： 白蛋白和T-H蛋白为基质 尿液浓缩酸化 尿流缓慢,RBC管型：见于急性肾小球肾小球肾炎 慢性急性发作 SLE 肾静脉血栓 WBC管型：见于肾盂肾炎,间质性肾炎，也可见于急性肾小球肾炎和肾病综合征,颗粒管型,蜡样管型,五、尿放免 包括四项，其中前两项反应小球功能。后两项反应相关，后叙述。 白蛋白：小于200微克 免疫球蛋白：小于10微克,第二节 血液生化检查检查,肾小球功能检查： 血肌酐尿素氮，内生肌酐清除率，血2-微球蛋白,肾脏功能测定,肾小管功能测定： 尿比重，尿渗透压，氨基酸、尿糖、尿酸化功能，尿NAG，尿2-MG，肾小管酸碱负荷试验。 其它肾脏功能检测： 尿园盘电泳 、FDP,血肌酐：Scr分子量 113 肌酐为肌肉组织产生(少量外源性) 肾小球滤过，肾小管不吸收，肾小管分泌少许 测血中浓度，表明肾小球能否滤过 测尿中肌酐来源哪里？,1.血肌酐与内生肌酐清除率测定,(一)肾小球功能,检测方法： 正常值：男性44-132mol/L 女性70-106mol/L 小儿：2762mol/L 临床上举例箭头?,内生肌酐清除率：计算公式 Ccr= 尿量/每分钟 校正：Ccr1.73m2/m2（实际体表面积） 正常值：80-120ml/min 40岁Ccr每年下降1ml/min 70岁正常值为正常值60%,尿肌酐mol/L 血肌酐mol/L,80 ml/min 提示肾功能有损伤。 5080 ml/min 为肾功能不全代偿期。 2550 ml/min 为肾功能不全失代偿期。 25 ml/min 为肾功能衰竭期（尿毒症期）。 10 ml/min 为尿毒症终末期。,评价实验准确性 苦味酸法干扰因素，使用头孢、强心剂、利尿剂、甲基多巴、丙酮、蛋白、利福平的颜色反应，均影响肌酐值,酶法测定： 受血肌酸和血阴离子影响(离子通道排出共用) 药物竞争性抑制，肾小球滤过 如尿量减少0.5ml/min影响滤过 外源性摄入含肌酐多物质（检测前注意素食？）,注意：Ccr敏感性早于Scr， Ccr50-60ml/min，血肌酐才上升132mol/L 提示什么？怀疑肾功能不好怎么办？ Ccr与Scr值关系： Ccr80-120ml/min Scr704mol/L（透析） Ccr30-40ml/min 应限制蛋白摄入量 Ccr30ml/min 用噻嗪利尿剂无效,氨基酸分解代谢产物，肝内代谢，肾脏排泄。 分子量60道尔顿， 不与蛋白结合，经肾小球滤过入原尿，40-60%由肾小管、集合管吸收。 正常值：1.78-7.14mmol/L,2.尿素氮测定,临床意义： 同血肌酐，GFR50%，BUN才升高（不是早期指标） 影响因素很多，比血肌酐更容易受到影响。 影响因素：如饮食中蛋白摄入量多、胃肠道感染时细菌分解、肝功能情况、尿量减少、胃肠道出血（举例HSPN胃肠道出血）、大剂量激素、创伤、心力衰竭、烧伤，甲亢、梗阻性等等。 概括讲有肾前性、肾性、肾后性 那看到BUN升高怎么办？,与血肌酐同时应用，可判断为肾性与非肾性功能衰竭 如：BUN，Scr正常 提示非肾性 BUN，Scr升高提示肾衰 另外如果BUN下降：Scr正常值时 提示： 肝脏合成功能、 营养不良、 蛋白摄入太低、肾小管重吸收功能 注意小儿的问题,肾小管功能测定 近端肾小管功能试验 NAG酶、 1-MG、 2-MG 尿糖、尿氨基酸 远端肾小管功能测定 尿比重、尿渗透压、肾小管泌氢泌氨功能测定,（二）肾小管功能,1. NAG酶测定 尿中N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶 NAG广泛存在于组织细胞内，为溶酶体水解酶， 分子量13万道尔顿，肾小球不能滤过 肾小管近端上皮细胞内含有丰富NAG酶，当尿中NAG含量，说明近端肾小管上皮细胞损伤明显,近端肾小管功能试验,正常值：NAG活性30u/L（我们实验室为16） 临床意义： 各种肾脏病变，肾小管损伤后均 判断肾小球或肾小管损伤 糖尿病高血压病，肾毒性抗生素损伤 小管上皮细胞损伤后，NAG活性早于微量蛋白指标 移植肾后排斥反应前三天就开始上升,NAG概括意义： 1.反映肾小管损害的早期敏感指标，可在肾功能异常、肾脏病理出现前出现异常。 2.有助于早期发现肾脏疾病，早期干预。 3. 监测药物的肾毒性。,2.2-MG检测： 体内有核细胞产生并包括淋巴、血小板、中性细胞小分子球蛋白，与同种白细胞抗原HCA亚单位是同一物质， 分子量118000，分布于体内血浆、脑积液、唾液、尿液中 由于2-MG分子量小，可能自由经肾小球滤过98%，近端紧小管99%重吸收。,正常值：血2-MG 0.8-2.4mg/L 尿中小于200微克 临床意义： 血中浓度,尿中不高 （1）肾小球滤过功能 （2）代谢，感染、肿瘤、老年 血中浓度无意义,尿中浓度、血中浓度不高： 肾小管损伤、 慢性肾炎、间质性肾炎 （为什么？） 血与尿中浓度均 尿毒症、 肿瘤、严重感染、 代谢,3.1-MG 1-MG肝细胞淋巴细胞产生的一种糖蛋白 分子量26000,以两种形式存在，游离和蛋白结合 游离的1-MG才能经肾小球滤过，滤过后原尿中1 -MG99%由近端小管重吸收分解，而尿中微量。,正常值：血清10-30mg/L 尿1-MG15mg/24h 临床意义：同于2-MG 比Scr， 2-MG更敏感 1-MG，提示肝功能受损 排斥反应,4. 尿视黄醇结合蛋白 RBP 生成：完成转运视黄醇后，与甲状腺结合的前白蛋白分离，通过肾小球滤过，在肾小管重吸收并分解。 意义：诊断肾小管损伤及功能障碍比较准确可靠的一项指标。, 尿比重 尿泌氢泌氨试验 尿渗透压 肾小管酸化功能,远端肾小管功能试验,尿比重：尿中全部离子的总和，简单易行。 昼夜尿比重试验：莫氏 试验当天正常饮食，餐间无饮水。 8AM排尿弃去。 以后每两小时留尿一次，共6次。 当晚8PM至次晨8AM留取第7次尿。 测尿量和比重。 判断：尿量白天尿量为三分之二到四分之三。尿比重最高应在1.020之上，最高最低只差大于0.009。,尿渗透压测定： 代表尿液中全部清除溶质的微粒量，反应肾脏排出水与溶质速度。借以了解肾小管对水或溶质吸收状况 反映肾间质小管功能的重要指标。,尿渗透压测定： 正常值：血浆渗透压：272-320moSm/L 尿渗透压：600-1000moSm/L 临床意义： 判断肾小管浓缩功能 对肾脏疾病进展判断 鉴别急慢性肾炎 鉴别是肾前性与肾性肾功衰 垂体性尿崩症试验,尿浓缩试验：禁水 10小时：尿渗量700mOsm/(kg.H2O) 12小时 800 18小时 900 尿稀释试验：饮水 30分钟内饮水20ml/kg， 每小时留尿1次，共三次。 结果：尿量大于二分之一，其中一次尿渗量低于100 mOsm/(kg.H2O)，说明功能良好。,早期肾损伤指标： 尿微量白蛋白 尿酶，,第三节 肾脏活组织病理检查,血沉即红细胞沉降率，是指红细胞在一定条件下沉降的速度。 目前采用魏氏法测定的血沉值，是指第一小时末红细胞在血沉管中垂直下降的毫米数。,血沉,血沉正常值。 魏氏法(Westergren) 男：0-15mm60分钟 女：0-20mm60分钟,血沉快慢的关键，在于红细胞是否易于发生叠连现象。红细胞叠连指红细胞彼此以凹面相贴而重叠成串钱状。,叠连红细胞随单位面积的重量增大而加速下降。当正常人的红细胞放置在血沉增快的患者血浆中，红细胞叠连度增加和血沉增快。由此证明，影响红细胞叠连的主要因素在血浆中。,红细胞表面存在负电荷，当某些因素使血浆中带正电荷的蛋白质增多或