肾病综合征及泌尿系感染.ppt

泌尿系统疾病,肾病综合征及泌尿系感染,Nephrotic syndrome，NS,肾病综合征,病生与临床,概述,发病机制,病理,治疗,临床并发症,诊断,概 述,定义： 肾小球滤过膜的通透性增高 大量血浆白蛋白从尿中丢失 引起一系列病理生理改变 临床综合征：,四大临床综合征,大量蛋白尿 低蛋白血症 高脂血症 水肿,根据病因不同： 原发性：主要 继发性：病因明确，如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、慢活肝、药物中毒等 先天性：3月内发病，临床有四大特征，并除外继发性及生后早期发生。,病理分型（各型比例不定） 微小病变型（MCNS）主要 非微小病变型: 系膜增殖性肾炎 局灶节段性肾小球硬化 膜性肾病 膜增殖性肾炎,病理,病因及发病机理 迄今不明 1.细胞免疫致病： 肾小球静电屏障作用受损 主要见于微小病变型 2.免疫复合物致病 证据：肾组织有IgG、C3沉积 原理：抗原-抗体复合物，致肾小球基底膜分子屏障受损或基底膜断裂,发病机制,发病机制,病理（模型）,正微小病变性肾小球病，（左）正常，（右）上皮细胞足突广泛融合、消失,正常,NS患儿,病理（光镜）,PASM-HE400 正常肾小球,PAS400 肾小球结构基本正常,病理（电镜）,EM13000 肾小球上皮细胞足突广泛融合变平，这是该病的特征性病变,EM8400 正常肾小球 显示正常的肾小球基底膜(BM)，内皮细胞(En)，足细胞(P)及足突(FP),病生与临床（重点与难点！）,正常尿中有少量蛋白质： NS：定性+；定量50mg/（kgd）,1.大量蛋白尿： 形成原因： 肾小球滤过膜静电屏障或分子屏障受损 肾内分解代谢增高 标准：50mg/Kg/d,病生与临床,大量蛋白尿,病生与临床,大量蛋白尿,原因,病生与临床,大量蛋白尿,原因,病生与临床,大量蛋白尿,原因,病生与临床,对机体的影响,大量蛋白尿,低蛋白血症 尿中多种蛋白丢失的影响 血清转铁蛋白 铜蓝蛋白 锌结合蛋白 甲状腺结合蛋白 25-羟胆骨化醇结合蛋白 皮质醇结合蛋白 IgG、补体旁路B因子 脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶、纤溶有关 因子，高凝状态 大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变,病生与临床,血浆白蛋白 30g/L,治疗前,治疗后,低蛋白血症,2.低蛋白血症： 形成原因： 尿中丢失大量白蛋白（主要）； 肾对蛋白分解增高 标准：血浆白蛋白30g/L。,病生与临床,低蛋白血症,原因,尿中排出 分解代谢：肾小管处分解 肝合成蛋白质的代偿能力受损 血管通透性增加致蛋白质在间质中增加，血中下降 胃肠道：吸收不良，异常丢失？,病生与临床,低蛋白血症,对机体的影响,蛋白质营养不良 影响内环境的稳定： 渗透压下降 (2530mmg 降至68mmg） 血容量改变 营养多种物质代谢：脂代谢 对药代动力学影响,病生与临床,水肿,下行性 凹陷性 严重者可有体腔积液,3.水肿： 充盈不足理论：大量蛋白尿造成低白蛋白血症，使有效血循环量降低，在肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，抗利尿激素分泌增加，钠水重吸收增加，水肿形成。 过度充盈理论：某些肾内因素使肾小管对钠水重吸收增加，使血容量增加，增加的液体溢出毛细血管而形成水肿。,病生与临床,underfilled theory NS 蛋白尿 低蛋白血症 血浆胶渗透压 血容量 神经内分泌调节改变 （RAA，ADH，心房肽等）,水肿,overfilled theory NS 原发性水钠潴留,水肿,原因,4.高脂血症： 原因：肝代偿性合成 脂质转化障碍（廓清障碍！） 尿中丢失HDL； 标准：血胆固醇5.72mmol/L,病生与临床,血浆白蛋白 ,脂质在肝脏代偿合成增加,脂蛋白的分解代谢障碍,高脂血症,高胆固醇血症 （5.72mmol/L）,主 要 危 害,增加心血管疾病的发病率 导致肾小球硬化 对血小板聚集的影响,高脂血症,肾病综合征病理生理,1.感染：最常见 病原：细菌为主：肺炎球菌多见 部位：呼吸道泌尿道或皮肤腹膜 2.电解质紊乱： 原因：肾脏对电解质转运功能改变、低盐饮食、胃肠功能紊乱、感染、使用利尿剂。 可造成精神萎靡、食欲减退、嗜睡、水肿加重，甚至惊厥昏迷及循环衰竭。 常见低K、Na、Ca、Mg,并发症,.,3.高凝状态（血栓形成和栓塞）： 原因：血管内皮负电荷减少；血小板数量增加和/或功能亢进；血浆中小分子的抗凝血因子尤其是抗凝血酶的降低； 如存在血栓形成的诱因，如呕吐腹泻造成的脱水，利尿剂引起的血容量的减少，血管内皮损伤等，更易形成血栓。 部位：肾静脉血栓常见,4.肾上腺危象（急性肾功能衰竭） 见于： 大量利尿或重度脱水是血容量显著降低； 双侧肾静脉血栓形成； 合并肾小管间质病变。,临床并发症,免疫功能低下 全身水肿和循环不良 蛋白质营养不良 免疫抑制药物的使用,气管炎、肺炎、腹膜炎、皮肤感染,感染,临床并发症,低血容量和休克,原因,体液调节机制差，强利尿剂和大量放腹水 大量长期使用了激素降低了保钠作用 白蛋白20g/L难以维持正常血容量 免疫抑制药物的使用 长期免盐或低盐,临床并发症,血液高凝状态和血栓形成,病生与临床,前言,发病机制,病理,治疗,临床并发症,诊断,治疗4-8w尿蛋白仍+者，争取肾活检,诊断,单纯性NS 肾炎性NS 病理 MCD为主 non-MCD为主 临床 凹陷性水肿 同单纯性NS+以下一项或多项 大量蛋白尿 持续性血尿，两周内三次尿 低蛋白血症 沉渣RBC10个/HP 高脂血症 氮质血症，除外循环量不足 高血压，除外激素影响 持续性低补体血症,临床诊断,治疗,治疗要点,原则：肾上腺皮质激素为主的综合治疗措施 休息：早期卧床，3-6月可参加活动，避过劳 营养：限盐12g/d；优质蛋白质：1.5-2g/kgd 抗感染 对症处理： 利尿：利尿剂、白蛋白、血浆或低右 降压或对症处理（包括严重病例处理）,糖皮质激素治疗（长期、足量、分阶段(诱导缓解、维持治疗)）：疗程长、剂量足（2mg/kg.d），减量不可快,治疗要点,短疗程 812周 中、长疗程 目前国内通行长程治疗9月1年以上 针对肾炎性NS 复发性单纯性NS 难治性肾病,激素疗效判定,治疗,以泼尼松1.52mg/（kgd）（最大量60mg/d） 治疗8w判断： 激素完全效应（敏感型） 激素部分效应（部分敏感型） 激素无效应（耐药型）,激素疗效判定,治疗,复 发：半年内有2次以上或1年内有3次 以上的复发 依 赖：对激素敏感，用药缓解，减量 或停药2周内复发， 恢复用量或 再次用药又缓解并重复23次者,泌尿道感染,Unrinary Tract Infection, UTI,概 述,儿科常见的感染性疾病之一 国内统计约占泌尿系统疾病住院第34位 临床以细菌尿和或白细胞尿为特征 肾盂肾炎为上尿路感染，膀胱炎和尿道炎为下尿路感染 婴幼儿UTI症状多不典型,容易漏诊 合并严重畸形和/或反复感染可致肾疤痕形成,病因和发病机制,宿主的易感因素 致病菌的特征,（一）宿主的易感因素 小儿的输尿管长而弯曲, 管壁弹力纤维发育不良 女婴尿道短, 男孩包茎积垢 泌尿系统先天发育异常# 膀胱输尿管反流 双肾盂、双输尿管、后尿道瓣膜 神经原性膀胱 多囊肾 慢性疾病、药物影响,（二）致病菌的特征 80%90%的尿路感染由肠道杆菌引起 最常见的是大肠杆菌 其次为变形杆菌，副大肠杆菌，克雷白杆菌等 少数为粪链球菌，金葡萄球菌等 偶由病毒，支原体或真菌、淋球菌引起,临 床 表 现,急性感染：病程在6个月以下者 新生儿 以全身症状为主：发热或体温不升，吃奶差，吐泻，黄疸延迟，神经系统表现。多由血行感染引起, 男女发病相等。 婴幼儿期 全身症状重, 局部症状轻微或缺如 儿童期 下尿路感染以膀胱剌激症状如尿频、尿急、尿痛为主, 上尿路感染以发热、寒战、腰痛、肾区叩击痛、肋脊角压痛等为主,复发与再感染 复发 经治疗后暂时转阴, 停药后短期内原有致病菌又现, 症状再现。 再感染（再染） 经治疗已愈, 停药后较长时间 (通常6周), 由另外一种致病菌侵入尿路引起 慢性感染：病程迁延达6个月以上 病程迁延或反复发作，可出现贫血、消瘦、生长迟缓、高血压或肾功能不全,无症状性菌尿 无临床症状，但尿常规有细菌，健康查体时发现。 常常有既往症状性尿感史或者尿路畸形，病原体多数为大肠杆菌,临 床 表 现,实验室检查及特殊检查,(一)尿常规 晨尿，清洁中段尿，离心后镜检 白细胞5个/HP为异常 白细胞管型更具诊断意义 肾盏乳头炎或膀胱炎可有血尿,中段尿培养: 抗生素应用前完成 避免污染,实验室检查及特殊检查,(二）尿细菌学检查 1. 中段尿培养确诊 2. 菌落计数：10万/ml，可诊断 1-10万/ml，可疑，重复培养 1万/ml ，污染 3.尿涂片找细菌 4. 亚硝酸盐试验,(三)影像学检查(发现畸形，瘢痕，结石、梗阻) 1.X线检查 排尿性膀胱尿道造影 MCU 静脉肾盂造影IVP 2.B超检查,3.核素检查 99mTc DMSA对检查肾疤痕较敏感, 有UTI 症状, 中段尿培养菌落计数105/m1 无症状, 则要求2次中段尿培养为同一种菌种且菌落计数均105/m1 耻骨上膀胱穿刺尿, 细菌生长即有意义菌尿,诊断标准,临床评估,本次系初次感染、复发或再感染 致病菌的确定及药敏试验 感染的定位诊断, 肾实质损害程度的估计 有无尿路畸形、梗阻以及“ 反流” 及其程度 有无肾疤痕、肾功能受损,以做为拟定治疗计划及长期随访的依据,治疗原则,缓解症状 清除细菌 防止复发 保护肾功能,（一）一般治疗 休息，饮水 （二）抗菌疗法 1.急性感染的治疗 新生儿