危重症儿童的肠内营养治疗ppt课件.ppt

危重症儿童的肠内营养治疗,01. 儿童机体的能量需要,02. 儿童营养支持的选择,03. 肠内营养治疗的实施,04. 讨 论,01.儿童机体的能量需求, 基础代谢所需,小儿体表面积大，代谢旺盛，故基础代谢较成人相对高，约占总能量的。 1岁：55Kcal/Kg/d 1岁时：50Kcal/Kg/d 7岁时：44Kcal/Kg/d 12岁时：30Kcal/Kg/d,在清醒、安静、空腹状态下，处于2025环境中人体维持基本生理活动（包括体温、呼吸、循环、肌张力、腺体活动）所需的最低能量。, 生长发育所需,个月：Kcal /Kg/d 个月： Kcal/Kg/d 1岁： Kcal/Kg/d 青春前期又增高,为小儿所特有，与生长速度呈正比。 能量不足，可使生长发育缓慢或停止。 岁以内生长最快，需要量最多。, 食物的特殊动力作用,摄取和吸收利用食物时，可使机体的代谢增加超过基础代谢率。 三种营养素的SDA 以蛋白质最高 婴儿约占总能量的 混合食物的年长儿则约占5%,30%,4%,6%, 活动所需,此项能量所需与下列因素有关 身体大小 活动类别，强度和持续时间,岁活动少约需Kcal/Kg 岁约需Kcal/Kg, 排泄损失能量,食物不能完全消化吸收，残余部分排出体外，代谢产物也需从体内排出。 正常摄取混合食物的儿童，这部分能量损失不超过总能量的。, 年龄越小，相对总热量需要越大 岁 Kcal/Kg/d 每岁减去Kcal/Kg 岁时约Kcal/Kg/d 总热卡不足可以导致小儿消瘦、营养不良 总热卡过多可致肥胖。,总 结,02. 儿童营养支持的选择,儿童营养状态特征,体重小 生长代谢快 液体需要量大 身体结构比例与成人不同 体内热量储备少 器官发育不成熟,的耐受性差 对营养物质缺乏,危重症患儿 (败血症，严重感染、胰腺炎、腹部大手术、肿瘤、烧伤等),危重症患儿面临营养风险,龚四堂.实用儿科临床杂志. 2007; 2(7): 484-486 曾其毅. 中国小儿急救医学. 2006; 13(2): 97-99,营养支持,住院患儿中营养不良的发生率,24 % 低体重(90 %), 14 % 营养不良(85%),Anthropometry 27:72-6.,肠内营养 消化道激素 营养素 胃肠分泌 肠粘膜生长,肠外营养 消化道激素 营养素 胃肠分泌 肠粘膜萎缩,（）,（）,？,营养支持的选择,胃肠道功能 良好 欠佳 差 胃肠内营养 胃肠外营养 完全 部分 完全 经口进食 短期内改善营养状况 且具有适当的 能 不能 外周静脉通路 能 不能 口服喂养 管饲喂养 (强化饮食) (要素饮食) 外周静脉途径 中心静脉途径,营养支持的选择,营养支持的选择,多国指南推荐：PICU患儿营养支持治疗的首选方式是肠内营养,如果肠道有功能，就应给予合理的肠内营养 (A级推荐)。,中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南,当需要特殊营养支持时，通常应当优先考虑使用肠内营养而非肠外营养 (B级推荐)。,美国肠外肠内营养学会(ASPEN)成人及儿童患者肠外肠内营养应用指南,与肠外营养相比，肠内营养具有明显优势,保持肠黏膜屏障和功能的完整性，降低细菌移位发生风险； 减弱全身炎症和分解代谢反应，并发症少，改善生存率； 缩短住院时间，减轻患儿负担；,中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南 A.S.P.E.N. Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. J Parenter Enteral Nutr. 2002 : 26(1s).,在入ICU后24-48小时早期开始肠内营养，并在48-72小时内达到喂养目标 肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内营养,Robert G. Martindale, Stephen A. McClave, Vincent W. Vanek, et.al. Crit Care Med. 2009;37(5):1-30.,指南推荐：ICU患者应尽早开始营养支持治疗,SCCM/ASPEN指南,争议,？,Chiarelli A, Enzi G, Casadei A, et al. Am J Clin Nutr 1990; 51:10351039,尽早开始肠内营养，尽早取得临床获益,80%,70%,60%,50%,40%,30%,20%,20%,10%,0%,住院时间,感染率,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,70%,69.2,30%,89.0,(天),57.1%,22.2%,P0.05,早期肠内营养可降低患者感染发生率，缩短住院时间,足量给予肠内营养，争取最大临床获益,25% 可避免血行感染 (内科ICU 患者),50% 可保持肠道完整性(骨髓移植患者),64% 可避免感染 (烧伤患者),100% 可避免能量不足,营养支持要达到能量目标的多大比例才能使患者获益？,Rubinson L, et al. Crit Care Med. 2004;32(2):350-7. Sax HC, et al. Am J Surg. 1996;171(6):587-90. Ziegler TR, et al. Arch Surg. 1988;123(11):1313-9. Villet S, et al. Clin Nutr. 2005;24(4):502-9.,03.肠内营养治疗的实施,-2010中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南,01. 营养评估,02. EN适应症与禁忌症,03. 应用途径与方法,04. EN并发症及监测,肠内营养治疗,05. 能量及营养素的计算,三种评价指标的分级标准（中位数百分比）*,*:Nutritioncl evaluation and treatment.Peditric nutrition handbook.6th edition. American Academy of Pediatrics,USA.2009.P615-622,身高别体重、年龄别身高、年龄别体重,01. 营养评估,身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。生长曲线是监测生长的简单、直观而有效方法。（D） 营养评估包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，及实验室检查。住院期间应进行定期营养评估。(D) 建议选择(C) 我国2005年九省市 “0-18岁儿童生长参照标准”* *中华儿科杂志2009,47（7）：490 群体儿童（尤其5岁以下）为了进行国际比较，也可采用2006年“WHO儿童生长标准”,推荐意见：,国际上常见的儿科营养风险筛查工具,儿科营养风险评分PNYS 儿科主观全面营养评价SGNA 儿科Yorkhill营养不良评分PYMS 儿科营养不良评估筛查工具STAMP 营养风险及发育不良筛查工具STRONGkid,国际上尚无公认并推广使用的营养风险筛查工具；,儿科营养不良评估筛选工具STAMP, 主观临床评价：1分 皮下脂肪和/或肌肉的减少和/或瘦削的脸 高风险疾病（共23种） 2分 营养的摄取与丢失1分 存在以下之一： 最近几天大便5次/天或呕吐3次/天 入院前几天主动摄食减少 饮食上入院前已有进行营养干预的建议 因为疼痛缺乏足够的摄入 体重减轻/体重增长过缓：1分 在近几周/月内是否存在体重减轻 1岁内儿童存在体重增长过缓,第一次评估在入院48小时之内完成 第1）、2）条由儿科医生评定 第3）、4）条与患儿父母或照顾者商量后评定,营养不良及发育不良筛查工具（STONGkid）,STONGkid的23种营养高风险疾病：,神经性厌食 烧伤 支气管肺发育不良（最大不超过2岁） 乳糜泻 囊性纤维化 未成熟儿或早产儿（纠正年龄小于6月） 慢性心脏疾病 AIDS 炎症性肠病 肿瘤 慢性肝脏疾病 慢性肾脏疾病,胰腺炎 短肠综合征 肌肉疾病 代谢性疾病 外伤 心理障碍/精神发育落后 择期大手术 慢性腹泻 消化道畸形 多种食物过敏/不耐受 吞咽困难, 评分结果及处理： 0分： 低风险 无营养干预的必要，定期称体重1次/周，1周后重新风险 评估 1-3分：中等风险 通知医生进行全面诊断 饮食上进行营养干预 2次/周称体重，1周后复评 4-5分： 高风险 通知医生和营养师进行全面的诊断 个体化的营养建议和随访 开始小口喂养直至进一步的诊断,02. EN适应症与禁忌症,适应证（B）：经口摄入不足持续3-7d 经口摄食能力降低 神经系统疾病，如昏迷、痴呆、脑瘫等 解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等 经口摄入不足 能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤等 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等 吸收障碍或代谢异常 吸收障碍，如慢性腹泻、SBS、IBD等 代谢性疾病，如PKU和糖原累积病等 其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等,禁忌证(B) 完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形 坏死性小肠结肠炎 严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭 高流量小肠瘘 相对禁忌证 机会性感染可能：如上颚-面部手术等,肠道有功能，就应予合理EN（A） 首选EN（B） 经口摄入不足持续或预计达3-7天应开始EN（C）,推荐意见：,03. 应用途径与方法,口胃管 多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者 鼻胃管 短期应用（4-6周）且无吸入风险的患者 鼻空肠管 易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流 胃造口 适用于需长期肠内营养的患儿 空肠造口 需长期EN同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者 胃空肠管 用于胃内减压+空肠内连续输注,胃管喂养(首选方法) 推注法：成熟且胃排空基本正常 间歇输注法：间隔14小时输注 适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者 持续输注法：连续2024小时输液泵输注 仅建议上述两种管饲方法不能耐受者,肠管喂养(非首选方法) 适于胃动力障碍、肺吸入高危者 幽门后喂养 外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管 必须用输液泵，无菌要求更高,放置肠内喂养管后应常规回抽，测定回抽液pH值，必要时通过摄片以确定位置；(D)。 如果管饲长达23个月，可考虑胃造口；(B)。,推荐意见：,新生儿和婴儿 母乳喂养是最好的肠内营养 其次是母乳化的婴儿配方乳 特殊配方乳 早产儿/低体重配方乳 去乳糖配方乳 水解蛋白配方/短肽/游离氨基酸 代谢病专用配方,制剂的选择,幼儿和儿童 多聚配方（完整营养素） 低聚和单体配方（不同程度水解制剂） 专病配方（疾病专用） 组件配方（单一或混合宏量营养素组成）,母乳是婴儿最佳食品（B） 母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（B） 液体受限时可选择高能量密度EN制剂（D） EN制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储（B） 婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮（A） 富含可溶性纤维的EN有助于改善肠道运动（B）,推荐意见：,04. EN并发症及监测,技术性、胃肠道，代谢性并发症 （1）喂养有困难患儿开始EN时,从10-20ml/kg.d的速度开始，以10-20ml/kg.d速度增加（C） （2）EN期应密切监测不良反应和并发症（B）,推荐意见：,ASPEN针对危重患儿的营养支持指南,05. 能量及主要营养素的计算,争议,儿童营养素推荐摄入量(RNIs),方法一,2013中国居民膳食参考摄入量,Koletzko et al. Pediatric Gastroenterol Nutrition 2005; 41(Duppl2): S1-S87,方法二,ASPEN推荐蛋白质摄入量： 02岁为23 g（/ kgd）； 213岁为1.52.0 g（/ kgd）； 1318岁为1.5 g（/ kgd）。 ASPEN推荐热量： 1个月 1岁为90kcal（/ kgd）； 17岁为75kcal（/ kgd）； 712 岁为60kcal/（kg d）； 1218 岁为30kcal/（kgd）。,方法三,方法四,BEE预测公式计算： Schofield公式： 男性BEE=17.5W+651 Harris-Benedict公式: 男性BEE=66.5+13.8W+5H6.8A,争议,应考虑,应激,活动,体温,系数,04. 讨 论,有研究表明：危重疾病状态下成人能量代谢改变表现为代谢率明显升高，能量消耗增加显著，在危重症小儿中却未表现高代谢状态，而是病程中出现生长发育减缓甚至停滞。危重患儿不同于成人处于低能量消耗情况考虑与下情况相关： 1）机械通气减少患儿呼吸肌做功； 2）镇静、镇痛使能量消耗下降； 3）将生长发育所需部分能量转化为组织修复所需；,讨 论,危重症患儿的能量代谢是否一定升高？,争议,间接能量测定是金标准，但缺乏可操作性； 目前的能量代谢预测公式对于病理条件下的患儿持别是危重病人静息能量消耗量的估算存在争议；,讨 论,危重症患儿的能量提供多少最合适？,不是越多越好！,争议,“允许性低热卡”,危重患儿应该给予多少蛋白缺少循证医学数据。 Moeeni等指出，与生存率相关的是提供高热能、高蛋白质喂养； Botran等研究指出，高蛋白营养喂养组可满足正氮平衡，充足蛋白质的供给可以改善蛋白质代谢。 过多的蛋白供给会产生毒性反应, 尤其在肝肾功能受损的情况下, 更应该避免。,讨 论,危重症患儿的蛋白质提供多少更合适？,Moeeni V，Walls T，Day AS. A