市人民院重症病人的管理制度.docx

市人民院重症病人的管理制度市人民院ICU病房重症病人的管理制度1市人民医院艾滋病病毒职业暴露事件应急预案2市人民医院病例讨论制度12市人民院ICU病房重症病人的管理制度1.病人收入ICU病房后由ICU病房医生具体负责管理。外伤和专业性很强的病人，专科医生每天上午10时前到ICU病房查房，与ICU病房共同商讨处理意见，相互配合。2.需要会诊的病人，由ICU病房医生提出并组织完成。如涉及到多学科疑难危重病人需院内扩大会诊，报医务部，由医务部组织。3.病情沟通由ICU病房医生告知病人家属，需与专科医生协调时，由ICU医生与专科医生协调后，由ICU病房医生告知；专科医生不得单独交代病情，以免因谈话内容不一致而产生不必要的医疗纠纷。4.患者病情稳定后，应及时转回原科室治疗。原科室不应以“无床”、“节假日无经管医师”、 “无名氏” 等为由拖延转科。市人民医院艾滋病病毒职业暴露事件应急预案第一部分、总 则一、目的为保护医务人员的职业安全，有效预防艾滋病防治工作中因职业暴露而感染艾滋病病毒，依据卫生部办公厅关于做好艾滋病病毒职业暴露防护工作的通知要求，参照卫生部印发的医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行），结合我院实际，特制定本预案。二、艾滋病病毒职业暴露的定义本预案所称艾滋病病毒职业暴露是指医务人员在从事诊断、治疗、护理、预防、检验、随访、管理等工作过程中，意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液和实验室培养液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。三、基本原则（一）预防为主，防治结合。坚持预防为主的方针，大力开展预防艾滋病知识宣传教育和行为干预，提高医务人员的防护意识和自我保护能力，确保在发生艾滋病病毒职业暴露事件时，能够迅速、高效、有序地处理。（二）依法管理、加强监督。应加强对艾滋病病毒职业暴露防护工作的监督检查。对制度不落实，违反技术操作规范，造成严重艾滋病病毒职业暴露事件的科室和个人要依法追究责任。第二部分、组织管理一、加强领导，健全组织由分管院长负责，分工管理，密切合作，健全组织，落实责任，加强疫情报告，统一组织、协调、指挥，制定培训计划和工作方案。始终坚持把病人救治、医务人员的防护、疫情报告、消毒隔离、后勤保障等工作做好。二、成立医院艾滋病病毒职业暴露应急专家小组：组长：副组长：成员：3、 职责及分工：4、 （一）医务部负责全院艾滋病病毒职业暴露者处置的组织协调工作，统一指挥、调度医疗卫生资源。（二）检验中心负责全院暴露者和被暴露者的HIV抗体检测确认工作（三）药械科制定全院应急药物的储备计划，药品的领取、分发及保管。（四）感染性疾病科负责指导暴露者的预防用药及服药前后的咨询等工作。（五）感染管理科负责对全院艾滋病病毒职业暴露应急处理工作提供技术指导；组织专家组进行职业暴露的评估，对暴露者进行流行病学调查及跟踪随访。第三部分、预 防一、防护措施医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照普遍性防护原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染过的物品均视为有潜在传染性，在接触这些物品时，必须采取以下防护原则：（一）接触病人的血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅时，应当戴手套、戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅时或者有可能污染身体时，穿具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（三）手部皮肤发生破损时，在进行有可能接触病人的血液、体液的诊疗和护理等操作时必须戴双层手套。二、操作规范（一）在进行侵袭性诊疗、护理等操作过程中，要保证充足的光线，要特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。（二）使用后的锐器应当直接放入利器盒，或者用针头处理设备进行安全处置。（三）禁止将使用后的针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。第四部分、应急措施一、职业暴露的处理医务人员发生艾滋病病毒职业暴露事件后应立即实施以下局部处理措施：（一）立即用肥皂液和流动水冲洗伤口或污染的皮肤。如果是粘膜暴露，用生理盐水反复冲洗。（二）如有伤口，应立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能快速挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止对伤口压迫止血。（三）受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液（如75%酒精或0.5%碘伏）进行消毒，并包扎伤口。 二、职业暴露的评估医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医院应当对其暴露级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。（一）艾滋病病毒职业暴露分三级一级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。二级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。三级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，损伤程度较重，为深部伤口或者致伤物体上附有明显可见的血液。（二）暴露源的病毒载量水平分级经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。三、预防性用药（一）发生职业暴露后，医院感染管理科应组织专家组对暴露者根据暴露级别和暴露源病毒载量水平进行评估，根据评估结果对发生艾滋病病毒职业暴露的人员提出预防性用药方案，并由职业暴露人员所在科室负责实施。（二）预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。（三）预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；由于特殊原因即使超过24小时，也应当实施预防性用药。（四）发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序；发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序；暴露级别与暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。第五部分、登记和报告一、登记感染管理科对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，认真填写“艾滋病职业暴露人员个案登记表”（附表1），登记的内容包括：艾滋病病毒职业暴露事件发生的时间、地点及详细经过，暴露方式、暴露的具体部位及损伤程度，暴露物种类（培养液、血液或其它体液）和含有艾滋病病毒的情况，处理方法及处理经过，是否实施预防性药物，并详细记录用药情况，首次用药时间（暴露后几小时或几天），药物毒副作用（包括肝肾功能化验结果），用药的依从性状况，定期检测及随访情况(日期、检查项目和结果)。并按统一规定保存和上报。二、报告感染管理科应在医务人员发生职业暴露事件后24小时内将填报的“艾滋病职业暴露人员个案登记表”报至所在市疾病预防控制中心。对大面积、多人次和短时间内的多起职业暴露事件，应在启动预案的同时，立即邀请市级艾滋病专家委员会对职业暴露事件进行评估。三、保密对涉及的职业暴露者，均应注意做好保密工作。参与事故处理人员未经当事人同意，不得将其姓名、住址和家人情况以任何形式向社会公开。第六部分、保障和监督一、保障（一）药物储备：省疾病预防控制中心作为国家抗艾滋病病毒药物省级储备点，储存、划拨、协调、管理、监督国家免费提供的职业暴露防护用药。定西市疾控中心已建立了市级药物储备点，配备1人2天用药量，用于本市有关人员职业暴露后的紧急防护用药。第328天用药或同时多人次职业暴露的防护用药由省级药物储备点统一配发或调配。紧急情况下，省疾控中心可以对各药物储备点的药物进行临时调配。我院医务人员一旦发生艾滋病病毒职业暴露事件，医院感染管理科根据情况从市疾控中心领取药物。（二）职业暴露后的咨询和随访：医院感染管理科应在发生艾滋病病毒职业暴露事件后对暴露人员进行随访和提供咨询。随访的内容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对暴露人员进行艾滋病病毒抗体检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录暴露人员艾滋病病毒感染的早期症状等。在随访的同时，向暴露人员提供咨询。（三）专业队伍建设和培训：医院应组织开展全员艾滋病防治知识、职业暴露应急处理相关知识、技能的培训，推广最新知识和先进技术。建立普遍性防护原则和预防职业暴露的规章制度和考核制度，定期检查各项制度的执行情况，提高职业暴露预防和应急处理的整体水平。二、督查医院艾滋病病毒职业暴露应急领导小组要对各科室落实艾滋病病毒职业暴露应急预案情况进行督查，凡因措施不力，失职渎职等引起艾滋病病毒职业暴露的，应及时向医务部、医院感染管理科及主管院长报告，医院要视情节轻重，依据中华人民共和国传染病防治法等有关法律法规及医院规章制度，追究有关科室和当事人的责任。不采取暴露后预防用药措施者，也要定期检测艾滋病病毒抗体，检测时间同前。第七部分、附 则本预案适用于我院涉及艾滋病病毒职业暴露事件的应急处置工作。自发布之日起实施。市人民医院病例讨论制度1. 临床病例（临床病理）讨论1.1医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。1.2临床病例讨论，可以一科举行，也可以多科联合举行。应与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。1.3每次医院临床病例（临床病理）讨论时，必须事先做好准备，负责主治的科室应当将有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 1.4讨论时由临床科室科主任或副主任医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。1.5临床病例（临床病理）讨论会应有记录，建立专门的讨论记录本，并将讨论内容全部归入病历内。2.出院病例讨论2.1各临床科室要定期（每月l - 2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2.2出院病例讨论会由各科室举行（由主任或主任/副主任医师主持）或分病室（组）举行（由主任/副主任医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。2.3出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 审核内容：2.3.1记录内容有无错误或遗漏。2.3.2是否按规律顺序排列。2.3.3确定出院诊断和治疗结果。2.3.4是否存在问题，取得哪些经验教训。 3. 疑难病例讨论会4. 3.1凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，科室各级医师、护士长参加。3.2认真进行讨论、尽早明确诊断，提出治疗方案。 4.术前病例讨论会：4.1对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。4.2由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医务部人员