骨质疏松.ppt

骨质疏松症的诊断和治疗进展,定义,是一种以骨量低下、骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。（WHO） 是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。（NIH）,骨 折,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,骨密度,骨质量 结构 转换率 损伤累积 矿化程度 基质 (胶原，交联),骨 强 度,人 体 骨 架,骨骼为机体提供支持和对器官的保护作用，人的骨骼一生都要经过以下三个时期： 骨的生长建造期 骨重建平衡期 骨量丢失骨重建偶联失衡期,骨骼的生长、发育和衰老规律,骨质疏松,Normal,Osteoporosis,骨丢失,Seeman E. MJA 2004; 180 (6): 298-303,Bone in osteoporosis,Imbalance between bone formation and resorption leads to trabecular thinning(left) and eventual loss of trabecular connectivity(right),分类,骨质疏松症,原发性,继发性,特发性,绝经后骨质疏松(I型),老年性骨质疏松(II型),I型和II型骨质疏松症的主要特征,年龄（岁） 50-70 70,I型（绝经后） II型（老年型）,性别（男：女） 1:6-8 1：2,骨量丢失 主要是松质骨 松质骨或皮质骨,骨折常见部位 椎体和桡骨远端 椎体、桡骨远端和髋骨 甲状旁腺素 正常或降低 轻度增高 小肠钙吸收 降低 降低 1，25双羟维生素D 继发性降低 原发性降低 主要发病因素 绝经 老龄,继发性骨质疏松的原因,内分泌紊乱:库兴综合征、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、垂体催乳素瘤性腺功能减退 慢性疾病:胃肠吸收障碍、肝功能损害、肾性营养不良、肾小管性酸中毒、类风湿关节炎、氟骨症、神经性厌食 恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大细胞增生症 先天性疾病：成骨不全、高半光氨酸血症、Fanconi综合症、马凡氏综合症 营养障碍：蛋白质缺乏、维生素C缺乏、肝豆状核变性 药物：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素、酒精、免疫抑制剂、GnRH激动剂、芳香化酶抑制剂 其他：制动、废用、失重,特发性骨质疏松,特发性骨质疏松发生于既往身体健康、青春发育前的儿童，发病年龄2-16岁，其诊断必须排除各种原因引起的继发性骨质疏松，患者的症状在青春期后可自行缓解。,病因与发病机理,激素:性激素不足、降钙素、甲状旁腺素、1，25双羟维生素D、皮质类固醇、甲状腺素、胰岛素、生长激素等。 细胞因子 遗传因素：雌激素受体基因、VitD受体基因、I型胶原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。 其它：生活方式、饮食习惯、运动、疾病、年龄、体型、药物、峰值骨量等。,促进骨吸收 促进骨形成,IL-1a IL-1 TNF 淋巴毒素 IL-3 IL-6 IL-11 M-CSF RANKL,TGF FGF PDGF IGF BMP,参与骨代谢调控主要的细胞因子,女性一生骨量的变化,绝经,骨峰值,Bone Mass,0 10 20 30 40 50 60 70 80,Age (years),Byyny and Speroff 1996,临床表现,骨骼及关节疼痛：通常为弥漫性，无固定疼痛部位，检查不能发现压痛点，可为腰背酸痛或周身酸痛，负荷时疼痛加重或活动受限，严重者翻身、起坐及行走有困难。 身高变矮、脊柱畸形：常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因。 骨折：常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔到后发生骨折。,诊断思路,临床危险因素评估 骨密度检查 骨代谢生化指标的检查,骨质疏松性骨折临床危险因素,老龄 女性 亚洲或白人 低BMD 高骨转换 骨折家族史 前次骨折史,绝经早 性腺功能低下 长期糖皮质激素 影响骨代谢疾病 低体重 视力受限 神经肌肉障碍,吸烟 过量饮酒 饮料、咖啡 长期缺乏运动 低钙摄入 维生素D缺乏,诊断,（一）脆性骨折 是骨强度下降的最终体现， 有过脆性骨折临床上即可诊断 骨质疏松症。,诊断,（二）骨密度测定： DEXA是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为诊断的金标准。 SPA、SXA、QCT等可作为诊断参考。,（三）其它评估筛查方法 QUS ： 在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果，且经济、方便、更适用于孕妇和儿童。 X线摄片法：敏感性和准确性低，只有当骨量下降30%才可显现出来，故对诊断意义不大。,诊断,常用的骨代谢生化指标,骨形成 骨吸收,BGP bALP ALP PICP PINP,TPACP S-CTX,血液:,尿： 尿Ca/Cr(空腹2小时) Pyr d-Pyr U-CTX U-NTX,骨质疏松症的诊断标准,WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA,骨密度 VS 骨折,骨折与骨密度低下并非总一致 药物临床研究中骨折减少和骨密度增加也并非总相符,注意：,骨密度预测骨折风险的局限性,骨密度预测骨折风险 不代表全部骨强度 受人群、测定部位、技术影响 不是人人都有条件测骨密度 除骨密度，存在其它独立危险因素,骨密度 可测量 诊断标准,谁需要测BMD？（临床危险因素）,1. 女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素； 2. 女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个危险因素； 3. 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人； 4. 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； 5. 影响骨矿代谢的疾病和药物史 6. X线摄片已有骨质疏松改变者； 7. 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；,CSOBMR指南， 2005,谁需要测BMD？,有() 1项 测BMD,骨质疏松症的防治,改变不健康的生活方式 药物治疗,降低骨折危险,预 防,初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.5 T -1）者，应防止发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生第一次骨折。 二级预防：已有骨质疏松症（T -2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折,CSOBMR指南，2005,戒烟 少饮酒 少喝咖啡和碳酸饮料 体力活动 营养适当,改变生活方式,医疗战线面临的挑战,高质量,低花费,高效益,临床决策的新观点： 发现高危患者 骨折的绝对风险 骨质疏松治疗的阈值,合理的临床决策,Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5,意义： 提高治疗针对性 治疗结果目标明确 最高的效/价比,谁需要治疗？,防治骨质疏松药物,对BMD有益 可能预防脊椎骨折 用做补充治疗 用于配合其它治疗,补钙与骨质疏松,中国人每日钙摄入量与每日推荐量（mg，1993年） 年龄 每日钙实际摄入量 每日推荐量 1-6月 322 400 7-12月 322 600 1-10岁 322 800 13-18岁 518 1200 25-50岁 350 800 50岁 350 1000 怀孕、哺乳 660 1200,维生素 D与骨质疏松,对BMD有益 活性维生素D能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折 增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到风险，进而降低骨折风险,VitD3,25(OH)D3,1,25(OH)2D3,维生素D的代谢,7-脱氢胆固醇,25-羟化酶,1-羟化酶,成年人推荐剂量：200IU（5ug）/d 老年人推荐剂量：400-800IU(10-20ug)/d,维生素D使用剂量,应用时注意个体差异和安全性， 定期监测血钙、尿钙，酌情调整剂量。,补充钙剂维生素D 骨质疏松症预防和治疗方案的基础,但不是全部，也不是唯一。 对有危险因素的骨质疏松患者 需要与其它的抗骨质疏松药物及治疗措施联合应用。 到目前为止未发现任何抗骨质疏松药物与钙剂有配伍禁忌。,药物治疗的适应症,已有骨质疏松（T=-2.5）或已有过脆性骨折； 已有骨量减少（-2.5T-1.0）并伴有骨质疏松危险因素者；,主要作用为抑制骨吸收的药物,二膦酸盐 降钙素（CT） 激素替代治疗（HRT） 选择性雌激素受体调节剂（SERM）,双膦酸盐,有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换 增加BMD 预防椎体骨折 预防非椎体骨折,双膦酸盐,常用制剂有：羟乙磷酸钠、阿仑膦酸钠、骨膦、帕米膦酸钠、利塞膦酸钠、依班酸膦钠等。 阿仑膦酸钠：10mg/片，1次/日； 或 70mg/片，1次/周； 注意正确的服药方法，极少数患者发生药物返流或食道溃疡,降钙素与骨质疏松,抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞 预防骨量，丢失增加骨量 能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折 有效缓解骨痛,常用制剂： 密钙息(鲑鱼降钙素)：每周25次，每次50IU皮下或肌肉注射； 益钙宁(鳗鱼降钙素)：20U/周，方法同上。 副作用少而轻，偶有恶心、食欲减退、面色潮红、发热等。,降钙素,性激素治疗与骨质疏松,抑制骨转换，阻止骨丢失 对BMD有益 预防椎体骨折 预防非椎体骨折 绝经早期效果更好(60岁),谁需要药物治疗？ 无危险因素，T score 65 岁，至少一项危险因素或有过骨折 (不管是否有骨密度测定),绝经后妇女骨质疏松症 药物治疗选择,绝经后妇女骨质疏松症 药物治疗选择（建议）,绝经早期，有绝经症状 生活方式，钙，维生素D 性激素治疗（HT）,雌激素治疗禁忌症,绝对禁忌症： 雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌） 血栓性疾病 不明原因阴道出血 活动性肝病 结缔组织病,雌激素治疗禁忌症,以下情况慎用： 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 有乳腺癌家族史 胆囊疾病 垂体泌乳素瘤,雌激素治疗注意事项,此类药物只能用于女性 有子宫者要配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女只用雌激素，不加孕激素 应用最低有效剂量 坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫） 是否继续用药应根据妇女的特点每年进行利弊评估,绝经后妇女骨质疏松症 药物治疗选择（建议）,绝经后期，无绝经症状 生活方式，钙，维生素D SERM、双磷酸盐、降钙素 PTH,选择性雌激素受体调节剂,Raloxifene 60 mg/d 减少骨折风险: 新发生的脊椎骨折( 68%) 多发脊椎骨折( 93%) 骨量低下妇女脊椎骨折 ( 47%) 曾有严重脊椎骨折者发生非脊椎骨折 ( 47%),Raloxifene骨以外的作用,不增加并降低乳腺癌风险 尚没有增加心血管事件的证据 在心血管病高危妇女中减少心血管事件40% 增加静脉血栓的危险（与 HRT 和三苯氧胺相似），故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者禁用,主要作用为促进骨形成的药物,人甲状旁腺激素（rhPTH1-34） 促进骨形成，增加骨密度 降低椎体和非椎体骨折发生的危险 适用于严重的骨质疏松患者,一般剂量20ug/d，肌肉注射。治疗时间不宜超过2年。 用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发