CRRT管路护理.ppt

CRRT管路护理,医院重 医学科,.,CRRT概念,CRRT是采用每天连续24小时或接近24小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能.,.,内容提要,上机前-血管通路 上机后-滤器通路,.,CRRT管路,.,管路管理重要性,保证治疗进行的前提 减少并发症 避免更换管路导致对病情的影响 减轻患者的经济负担 减轻护士工作量,.,血管通路类型,动静脉直接穿刺 经皮穿刺插管 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉 动静脉瘘,.,部位,锁下静脉发生导管相 关感染的几率较低，缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄，因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多， 颈内静脉且对患者活动限制 少，因而一直是血透患者中心静脉置管的首选，但缺点是 CRBI 发生率相对较高 股静脉 是压迫止血效果好，血肿发生率低，且其 CRBI 的发生率并不比颈内静脉高，穿刺方便、技术要求低 动脉置管因并发症较多已较少采用,.,首选股静脉置管 指南推荐B 级 直径 1014 F、长度 2535 cm 的 股静脉导管可提供充足的血流量,.,CRBSI预防(医生）,手卫生和无菌操作 最大化无菌措施 插管部位皮肤准备 选择最理想的部位 每日评估留置的必要性,.,血管通路的管理,固定 预防感染 封管 功能评估,.,固定,妥善固定 防止滑脱 避免扭曲 保持通畅 外脱的导管，禁止再次插入体内,.,预防感染,无菌操作 专管专用（禁止采血和输液） 加强监测 敷料的选择及更换使用无菌纱布或透明、半透明敷料覆盖插管部位 （2011 CDC 指南摘要：预防血管内置管相关感染指南 ）,.,封管,封管液的配置 凝血功能正常：3.4mlNS+0.6ml肝素 隔日一次 凝血功能异常：调整肝素浓度及封管时间 封管方法 先生理盐水后肝素液， 脉冲正压封管 导管头端：无菌治疗巾包裹,.,脉冲与直冲比较,.,内容提要,上机前-血管通路 上机后-滤器通路,.,物品准备,血滤机器 血管通路、滤器 置换液、透析液 一次性无菌巾 5ml注射器一付、20ml2付（其中一付抽取 20mlNS)、三通、输液器、生理盐水 抗凝剂,.,滤器,M60 体重30kg11 kg M100 体重30kg,.,安装滤器,紫色 置换液 绿色 透析液 黄色 废液 透明 抗凝剂 白色 PBP 红色 动脉 兰色 静脉,.,紫色 ：在前稀释 或后稀释作为置换液管路 （CVVH和CVVHDF) 绿色： CVVHD和CVVHDF中作为透析液管路 在CVVH时在后稀释中进行置换 白色： 血泵前管路可用来在接近患者输入管道 末端及血液泵前添加输注溶液。这可用 作置换循环的额外前稀释输注,.,管路的预冲与维护,体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响 为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施，但均难达到目的级证据级证据。不仅如此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险,.,11 例患者的随机交叉研究显示，用 2 000 IU/L、10 000 IU/L 肝素生理 盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率无显著差异,.,应用抗凝剂的 CRRT， 不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路 (指南推荐）,.,预冲管路,预冲 至少两个偱环:NS2000ml+肝素100mg 气泡排尽，预冲完毕，确认管路及滤器无泡 再次检查各个连接处是否牢固，设置治疗参 数，准备连接病人。,.,导管功能评估,上机前回抽导管 去除导管内肝素 确认是否通畅 血流量是否满足血滤需求,使用20ml注射器连接动脉腔，注射器应该在6秒钟内被充满，相当于血液流200ml/min,.,滤器管理,正确配套 正确安装 正确连接 预防空气 预防凝血 预防感染,.,预防空气,管路间连接紧密 充分预冲管路 更换液袋时 连接血管通路时 间断冲洗时,.,预防凝血1,肝素 低分子肝素 枸椽体外抗凝,.,预防凝血2,前稀释（置换液和动脉端血液混合后再进入滤器 ） 滤器寿命较长，而净化血 液的效率较低 后稀释(置换 液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内) 体外管路 血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异 置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异 （2010 年 CRRT 指南 ）,置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异,.,预防凝血3,肝素液预冲管路 管路自循环10-30分钟,.,预防凝血4,减少采样口取血、给药 不要轻易停止血泵 加强监测,.,预防感染,无菌操作 置换液的配置,.,病人血管通路准备,按无菌操作规程消毒深静脉插管 用5ml注射器抽出A管腔内残留人肝素水2ml 用20ml空注射器抽出A管腔回血(6秒钟之内抽20ml血没有阻力说明管通畅）再将血液注回体内 用20ml盐水推10ml将血液冲干净 同法将管准备好,.,血管通路异常处理,贴壁、引血不畅 调整病人体位 调整导管位置或方向 适当降低血流速 动静脉端反接再循环率增加 血栓形成 尿激酶溶栓（尿激酶5-10万uNS20ML iv) 拔管,.,连接病人,将血滤管路的端与病人深静脉置管人端连接 开泵，泵速小于100ml/min 当血液引至滤器的端时可在采样口抽血测凝血时（肝素前凝血时） 血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静脉置管人端 开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律，变化 当血泵升至所需速度时，再调试补液量，透析液量，除水量逐渐增加，密切观察心律，变化） 钙泵从回路端接三通,.,结束治疗,选择回血程序回血时血泵速度：80100ml/min 断开