外科急腹症.ppt

小儿外科急腹症PBL教学 邢台医学高等专科学校 韩秀慈,PBL病例（一）,女孩，10岁，腹痛，伴呕吐，发热37.8C 主要信息：？ 问题：胃肠道？肝脾胆？泌尿系生殖？ 病史采集?,PBL病例（一）,腹痛的性质、部位、过程 腹痛伴随的消化道症状 腹痛与发热 其他,PBL病例（一）,主诉: 转移性右下腹痛20小时伴呕吐 现病史： 患儿20小时前出现无诱因脐周疼痛，呕吐一次，为胃纳物，无胆汁，量少；6小时后疼痛转移至右 下腹，为阵发性隐痛，近2小时加剧，体温随之升 至37.8C。 患儿发病以来无便秘、腹泻，无咳嗽、流涕， 无尿频、尿急、尿痛，发病以来精神反应可，否认 类似发作史。 体格检查？,PBL病例（一）,体格检查？ 耐心、细心 操作轻柔 创造条件 全面检查,PBL病例（一）,体格检查原则 全身情况：观察哭吵表现、时间、程度；面色、精神；注意皮肤、呼吸、脉搏等 腹部检查：先排尿，顺序为视、听、触 直肠指检,PBL病例（一）,体格检查原则 视诊：对称？腹胀？腹式呼吸？蠕动波？ 腹股沟、阴囊肿块？ 听诊：肠鸣音了解肠蠕动、肠梗阻情况 触诊：由正常至可疑部位，由浅至深，上下、 左右对比，应用适量镇静剂，压痛、 肌紧张 、肿块？,PBL病例（一）,专科检查 腹部平，未见肠型及蠕动波； 腹软，肝肋下未触及，剑下2cm，质软，无压痛，脾未触及，右下腹固定压痛，伴轻度肌卫，无反跳痛，未及包块； 无移动性浊音，肾区无叩痛； 肠鸣音无亢进。 腰大肌试验阴性，肛指未及异常。 进一步辅助检查？,PBL病例（一）,血常规：WBC15.8109/L，N86 粪常规（） 尿常规（） B超 CT 腹腔穿刺 病史总结？,PBL病例（一）,病史小结： 患儿，女，10岁 转移性右下腹痛20小时，伴呕吐 T37.8C，右下腹固定压痛伴肌卫 WBC15.8109/L，N86 诊断？,PBL病例（一）,诊断:急性阑尾炎（化脓性） 病理分型： 单纯性阑尾炎 化脓性阑尾炎 坏疽性阑尾炎 梗阻性阑尾炎,PBL病例（一）,病理分期 早期阑尾炎：25 局部腹膜炎：40 弥漫性腹膜炎25% 侵润期：1 脓肿期9 鉴别诊断？,PBL病例（一）,急性胃肠炎 急性美克尔憩室炎 卵巢囊肿扭转 急性肠系膜淋巴结炎 溃疡病 原发性腹膜炎 结石？ 治疗？,PBL病例（一）,长期医嘱 外科护理常规 禁食,临时医嘱： 三大常规 肝肾功能，出、凝血时间 先锋5号1.5g 10%GS 40ml ivgtt st! 灭滴灵300mg ivgtt st! 10%GNS 500ml 今下午2pm全麻下阑尾切除术 备皮 术前医嘱见麻醉科医嘱,PBL病例（一）,并发症 伤口感染 腹腔残余感染 粘连性肠梗阻 预后 死亡率1%,（婴幼儿）,婴幼儿急性阑尾炎,生理病理特点： 机体防御能力差 表达诉说、配合能力差 腹部肥厚，腹肌发育薄 回盲部游离，阑尾位置不固定 阑尾壁薄、腔细、富于淋巴组织，易发生梗阻、穿孔(50以上) 大网膜发育不全，包裹局限能力差,婴幼儿急性阑尾炎,临床表现 病史不典型 胃肠道症状明显：呕吐、腹泻等 高热、脉速等休克症状多见 病程发展较快 体征 早期压痛不固定 肌紧张不明显 少有包块形成，多为广泛腹膜炎症状 直肠指检不合作,婴幼儿急性阑尾炎,诊断 仔细询问 反复检查 给予一定量的镇静剂 腹腔穿刺 B超除外畸形和肿瘤 治疗 手术 手术前后抗生素治疗 严重者注意防、治休克,PBL病例（二）,男孩，12月，哭吵，拉血 主要信息: 问题：消化道、出血 病史采集?,PBL病例（二）,主诉: 阵发性哭吵伴呕吐15小时，血便1次 现病史： 患儿15小时前出现无诱因突发阵发性哭吵，每次持续1015分钟，间隔510分钟，哭吵呈痉挛样发作，间隔期安静；呕吐2次，为胃纳物，无胆汁；4小时前便血1次，为果酱样粘液血便。 患儿发病以来无发热，无咳嗽、流涕，小便量少，精神反应欠佳，否认类似发作史。 体格检查？,PBL病例（二）,专科检查 神萎，反应欠佳，哭时有泪，皮肤较干燥 腹平软，未见肠型，右上腹肝下扪及腊肠样 肿块，质硬，活动，轻压痛，右下腹空虚感，肠鸣音亢进 直肠指检指套染血 辅助检查？,PBL病例（二）,血常规：WBC 12.8109/L，N75 尿常规：(） 粪常规隐血试验（） X线片 B超,PBL病例（二）,可能的诊断？ 全面? 进一步如何证实？,PBL病例（二）,诊断性空气灌肠或钡剂灌肠 气体停滞不前 杯口影 环状或柱状影 钱币重叠样影,PBL病例（二）,结肠注气（钡剂）整复法 条件：发病2448小时以内，全身情况尚好 准备：整复前肌注镇静剂、补液 操作：注气压力6080mmHg，成功率 7590 并发症：肠穿孔 禁忌症：发病超过48小时、有肠坏死征者 明显肠梗阻，休克,PBL病例（二）,成功依据： 透视下盲肠完全显影，气体进入小肠 小儿安静、熟睡、不哭吵呕吐 腹块消失 口服活性炭68小时后排出,PBL病例（二）,手术整复法： 指征： 发病超过48小时、有肠坏死征者 注气疗法失败 多次复发怀疑有器质性病变 小肠型肠套叠,肠 套 叠,【 定义 】 肠管的一部分及其附着的肠系膜套入邻近肠腔内的一种肠梗阻。 婴儿期最常见的急腹症,【 病 因 】,1、原发性： 婴幼儿占绝大多数 促发因素 1）解剖因素：婴儿期回盲部系膜 固定不完善 2）肠蠕动失去正常节律 3）病毒感染 2、继发性： 多发生于儿童，息肉、憩室、肿瘤 等器质性改变（27）,【 发病机理和病毒感染 】,肠蠕动失去正常节律，局部持续痉挛，附近有强烈蠕动，推入邻近的远端肠腔内。 腺病毒或轮状病毒 淋巴集结肥厚凸起 局部诱因 肠运动功能紊乱 肠蠕动失调,【 病 理 】,构成： 1外筒（鞘部）、2中筒加3内筒（套入部） 4颈部、5头部（起套点）,【 病 理 】,1、近端套入远端，严重者从肛门脱出 2、肠梗阻：肠腔堵塞 3、血供障碍：静脉、淋巴 动脉 4、肠穿孔,1，回结型 40-50： 起套点在回肠末端，套入 回肠、结肠 2，回盲型 2030：起套点为回盲瓣 3，回回结型 1015：回肠套入回肠，再整个 套入结肠 4，小肠型 610：小肠套入小肠 5，结肠型 25 ：结肠套入结肠,【 类型 】, 2月，多发于410月乳幼儿， 2岁少见 春秋季节多见,【发病年龄】,1、阵发性哭吵 为第一症状，剧痛，间隙期正常 2、呕吐（反射性和梗阻性 3、血便 起病后46小时，果酱样粪便 4、腹块 沿结肠框分布，腊肠或香蕉样 5、全身症状,【临床表现】,【鉴别诊断】,1、菌痢 2、急性出血性坏死性小肠炎 3、急性胃炎、婴儿腹泻、美克尔憩室炎,PBL病例（三）,男，14月，腹股沟包块，哭吵，呕吐 诊断？ 如何处理？,总 结,小儿外科急腹症,外科疾病：根据不同的征候群考虑不同的疾病 1，肠梗阻: 肠套叠、嵌疝、粘连性肠梗阻 肠旋转不良、先天性巨结肠 2，出血： 食道静脉曲张、美克耳憩室 胃十二指肠溃疡、 肠套叠 3，炎症： 急性阑尾炎、美克耳憩室炎,内科疾病：参照不同年龄考虑多发疾病 1，腹部消化系统疾病：菌痢、伤寒、 婴儿肠绞痛、传染性肝炎等 2，腹部以外其他内科疾病：上呼吸道感染 肺炎、过敏性紫癜、中枢神经系统感染 脊柱结核、尿路感染、腹型癫痫,小儿外科急腹症,小儿外科急腹症,诊断关键 积极观察，在12小时内由同一位 医师再次检查比较。,外科急腹症特点,