黄疸诊断学PPT课件.ppt

第十七节 黄 疸 (jaundice),.,目黄,一 黄疸的概念,黄疸：血清中胆红素升高(34.2mol/L)致使皮肤、黏膜、巩膜发黄的症状和体征。,血清胆红素的正常范围,TB（总胆红素）：1.7-17.1 mol/L CB（结合胆红素）：0-3.42 mol/L UCB（非结合胆红素）：1.7-13.68 mol/L 隐性黄疸：胆红素在17.1-34.2mol/L时，临床不易觉察（到颜色的变化）。,二 胆红素的正常代谢,胆红素的来源 胆红素在肝脏的代谢 胆红素的肠肝循环 胆红素的排泌,RBC,循环血液,HB,UCB,CB,与葡萄糖醛酸结合,尿胆原,肾,粪胆素,尿胆原,尿胆素,胆红素正常代谢示意图,单核-巨噬细胞系统,溶血性黄疸（红细胞破坏增加，胆红素生成过多） 肝细胞性黄疸（肝细胞病变，胆红素代谢失常） 阻塞性黄疸（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影响胆红素的排泄）先天性非溶血性黄疸（肝细胞有关酶的先天性缺乏，不能完成正常代谢）,按黄疸发生的病因,三 分类,根据胆红素的性质,UCB增高为主 CB增高为主,肝前性黄疸（溶血性和非溶血性） 肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性） 肝后性黄疸（肝外梗阻）,根据黄疸发生的部位,四 病因、发病机理、临床表现,（一）溶血性黄疸 （二）肝细胞性黄疸 (三）阻塞性黄疸 (四)先天性非溶血性黄疸,（一）溶血性黄疸,凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。 先天性溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症； 后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。,1、病因和发病机制,RBC,循环血液,HB,UCB,CB,尿胆原,肾,粪胆素,尿胆原,尿胆素,溶血性黄疸发生机制图,单核-巨噬细胞系统,HB,HB尿,UCB TB CB 正常 CB/TB 15%-20% 尿胆红素 - 尿胆原 ,（一）溶血性黄疸,2、 临床表现 一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色； 无皮肤瘙痒； 原发病表现： 急性溶血时可有发热、寒战、 头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿(尿呈酱油色或茶色)，严重者可有急性肾功能衰竭。 慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。,（一）溶血性黄疸,3、实验室检查 血清TB增加，以非结合胆红素为主； 血中UCB CB 尿胆原 粪胆素 粪色加深； 肠内的尿胆原 血中尿胆原 尿中尿胆原增加； 无胆红素； 急性溶血时尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性； 血液检查除贫血外尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等代偿表现。,（二）肝细胞性黄疸,1、病因和发病机制 各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、败血症等。,RBC,循环血液,HB,UCB,CB,尿胆原,肾,粪胆素,尿胆原,尿胆素,肝细胞性黄疸发生机制图,单核-巨噬细胞系统,CB,CB UCB TB CB/TB 30%-40% 尿胆红素 + 尿胆原 ,（二）肝细胞性黄疸,2、 临床表现 皮肤、粘膜浅黄至深黄色； 可有轻度皮肤瘙痒； 肝病表现：疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷。,（二）肝细胞性黄疸,3、实验室检查 血中CB与UCB均增加，黄疸型肝炎时，CB增加幅度多高于UCB； 尿中CB定性试验阳性； 而尿胆原可因肝功能障碍而增高； 血液检查有不同程度的肝功能损害。,(三）阻塞性黄疸,1、病因和发病机制 肝内性： 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(如华支睾吸虫) 肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积(如氯丙嗪，甲基睾丸酮等)、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。 肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞,RBC,循环血液,HB,UCB,CB,肾,胆汁淤积性黄疸发生机制图,单核-巨噬细胞系统,CB,CB TB CB/TB 50%-60% 尿胆红素 + 尿胆原 少/无,(三）阻塞性黄疸,2、 临床表现 皮肤暗黄色甚至黄绿色； 有皮肤瘙痒； 尿色深、粪便色浅可呈白陶土色。,(三）阻塞性黄疸,3、实验室检查 血中CB与TB增加； 尿中CB定性试验阳性； 而尿胆原、粪胆素减少或缺如； 血清碱性磷酸酶、总胆固醇增高。,三种黄疸的主要特点,B型超声波检查 X线检查 经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP） 经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 电子计算机体层扫描（CT） 磁共振成像(MRI) 放射性核素检查 肝穿刺活检及腹腔镜检查,四 辅助检查,诊断注意点,与假性黄疸相鉴别（见皮肤） 病史 体格检查 实验室及其他辅助检查 伴随症状,总之，黄疸患者应首先确定高胆红素血症类型，再确定黄疸的病因。,确定有否黄疸 黄疸的起病 黄疸伴随的症状 黄疸的时间与波动情况 黄疸对全身健康的影响,五 问诊要点,黄疸诊断思路,黄疸病因待查,病史及体检,实验室检查,未结合胆红素为主黄疸,溶血性黄疸实验,Gilbert综合征,溶血性贫血,结合胆红素为主黄疸,黄疸诊断思路,结合胆红素为主黄疸,超声检查,胆管扩张,无胆管扩张,ERCP 肝穿 治疗实验,非梗阻性胆汁淤积,慢性特发性黄疸,急、慢性肝炎,查明病因,病因不明,炎症,结石,肿瘤,ERCP及其他检查,吴某，男，23岁，1999年8月初诊 患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，头重身困，时有发热，小便色黄，大便稀，皮肤瘙痒发黄。于1999年8月12日来我院门诊就诊。查：皮肤巩膜黄染，色鲜明，浅表淋巴结未扪及肿大。心肺正常。腹平软，肝于右肋缘下锁骨中线3CM处能及，质软轻触痛，莫非氏征（一），脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。肝功能：TBILI 160umol/L，DBILI 56umol/L，ALT 700u/L，AST 215u/L，A/G1.4。尿分析：尿胆红素（+)；腹B超