腹腔镜无张力疝修补术.ppt

腹腔镜下无张力疝修补术,腹腔镜疝修补术概述,随着外科腹腔镜技术的发展，微创手术治疗外科疾病已成为当今发展趋势。腹腔镜疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）在1982年就有了报道 ，目前我们所用的腹腔镜疝修补术是经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。,腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR） Laparoscopic inguinal hernia repair,（1）完全腹膜外修补术（totally extraperitoneal TEP） （2）经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal TAPP） （3）腹膜内补片植入术疝修补术（intraperitoneal onlay mesh IPOM）,LIHR手术的合理性,1.符合病因学说，腹横筋膜重建。 2.符合解剖结构，完全修复了腹股沟部位的薄弱区域。 3.符合力学原理，有效缓冲腹腔内压力的冲击。,WHY LIHR?,LIHR手术的适应证 Indication,优先考虑：双侧疝和复发疝 适用于：I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝,腹股沟疝分型（供参考） 中华外科学会疝和腹壁外科学组，2001,四型： I型：疝环直径2.5cm III型：疝环直径2.5cm，腹横筋膜不 完整，腹股沟管后壁缺损* IV型：复发疝，滑疝 * 腹横肌腱弓下缘和腹股沟韧带上缘的间隙内无腱膜及肌肉组织,LIHR手术的禁忌证 Contra-indication,1.不能耐受麻醉和气腹者。 2.严重出血倾向者。 3.嵌顿疝、绞窄疝。 4.腹腔手术后严重粘连者。 5.复杂滑动疝。 6.合并妊娠者。,LIHR手术的优点 Advantages,1.切口小，疼痛轻，美观。 2.避免了由于切口所致的组织损伤，神经损伤，切口感染。 3.局部的紧张感，异物感轻微。 4.空间大，视野清晰，解剖标志明显，补片易于放置到位，展平。,LIHR手术的优点 Advantages,5.术中可探查是否有隐匿疝，并得到及时的治疗。 6.治疗双侧疝、复合疝与复发疝具有一定的优势。 7.允许患者术后更早的回复非限制性活动。,TAPP手术步骤,戳孔位置： 一般选用脐孔（10mm）做为观察孔，在脐平面的稍下的两侧腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。,TAPP手术步骤,腹膜的切开： 进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间;脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。,TAPP手术步骤,疝囊的分离： 腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁化”(perietalization)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离68cm，这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。,TAPP手术步骤,直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。 股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。,TAPP手术步骤,腹膜前间隙的分离: 腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方至精索“盆壁化”68cm，以保证能植入10cm15cm的补片。,解剖结构的辨认 Anatomy,TAPP手术步骤,补片的平铺和固定: 补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。,TAPP手术步骤,补片的平铺和固定: 通常补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。,TAPP手术步骤,腹膜的关闭: 可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。,通用3D补片Aspide 3D Mesh,材料特点 Features 聚丙烯材料经特殊工艺热压成形 A reinforcement net made of non-woven, non-knitted and non-resorbable polypropylene 具有皱缩率低（5%） Less shrinkage 组织长入性好 Excellent colonization 术后慢性疼痛发生率低 Less post-operative chronic pain,通用3D补片Aspide 3D Mesh,结构特点 1 三维立体定位补片 解剖立体结构 2 透视定位孔 提高医生手术精准率 3 左右侧兼容，便于操作 4 更少固定，降低术后 慢性疼痛 规格：15*11cm,13*10cm,精索血管分叉,Cooper韧带,巴德3D补片Bard 3D Mesh,材料特点 Features 1.单丝聚丙烯，与组织产生尼龙拉扣效应 Monofilament PTEE stitches minimizes the risk of adhesions to the prosthesis 2.加强边缘 reinforced edge 保持形状 Formed 防止毛边 Sealed edges provide on overhang of ePTFE without compromising the polypropylene Bard mesh side.,巴德3D补片结构