胸主动脉瘤的外科治疗.pptx

胸主动脉瘤的外科治疗,定位：胸主动脉瘤是指主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉及降主动脉波及膈下的胸腹主动脉瘤。 定性：是各种原因造成的胸主动脉局部或多处向外不可逆性的扩张或膨出，形成的“瘤样”包块，称之为动脉瘤。 定量：动脉管径的扩张或膨出超过其正常动脉管径的1.5倍即为动脉瘤。,定义,美国Bickerstaff 报道的人群中发生率为5.9/10 万人/年 欧州1998年报道的发生率为10.4/10万人/年。发病率随着年龄的增长而增加，4070岁比较多见 国内尚缺乏这方面的统计资料,流行病学,1.动脉粥样硬化 在5岁以上多见，国外的首位病因； 2.囊性中层坏死或退行性变 多见于中青年男性，好发于主动脉根部，常伴有主动脉瓣关闭不全，国内的首位病因； 3.创伤性动脉瘤 多见于加速伤,减速伤; 近年有增加的趋势,病因,病因,真性动脉瘤 动脉壁全层均有病变,扩大或突出而形成的动脉瘤 假性动脉瘤 动脉壁撕裂,血液被临近组织包裹而形成的血肿 夹层动脉瘤 动脉内膜撕裂,内膜剥离扩展形成的壁间血肿或双 腔主动脉,病理分类,梭形动脉瘤 袋性或囊性动脉瘤 混合性动脉瘤,形态分类,升主动脉瘤 弓部动脉瘤 降主动脉瘤 胸腹或腹胸段动脉瘤,部位分类,总体上讲自然经过不良，已确诊胸主动脉瘤未经治疗的病人，平均破裂时间仅2年，生存时间少于3年。 主动脉瘤破裂或形成主动脉夹层的平均直径约5.96.1cm，未经治疗胸主动脉瘤破裂率为42%70% 病因不同，自然病程也有差异。 经诊断后的胸主动脉瘤未手术病人1年、5年生存率分别为60%70%和13%39%,自然病程和预后,症状 男性多发，常有高血压病史 动脉瘤压迫症状 声音嘶哑喉返神经 呼吸困难气管、支气管 上腔静脉综合症上腔静脉 吞咽困难食管 动脉瘤破裂前症状 胸痛 心包积液、积血，心包填塞 胸腔积液,临床表现,体征 胸廓畸形 动脉瘤压迫上腔静脉和无名静脉 面颈肿胀,青紫 一侧声带麻痹 心脏体征 Honor综合症,临床表现,临床表现和体征可以提供线索； UCG，CT三维成像，MRI造影确诊,诊断,胸主动脉瘤直径大于5.0cm，不论有无症状，均应手术治疗。 胸主动脉直径不断扩大，增长率大于0.5cm/年的病人应手术治疗。 马凡综合征或有遗传家族史（猝死或主动脉夹层）病人，升主动脉瘤直径大于4.5cm，应手术治疗。 主动脉瓣病变需行瓣膜置换时，升主动脉直径大于4.5 cm，应置换升主动脉。,手术适应症,主动脉夹层动脉瘤,夹层动脉瘤(AD) 因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间血肿(intermural hematoma)，而主动脉夹层分离(aortic dissection)是指在主动脉腔内有一个或多个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。因夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。,定义,高血压 遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征 主动脉狭窄与主动脉缩窄 医源性损伤与夹层分离 妊娠 其他少见的合并因素,病因,A型主动脉夹层是最常见而危险的主动脉急性疾病，Meszaros等报道美国的年发病率为5-30/100万人口，台湾省报道的年发病率是43/100万人口。 据统计未及时治疗者，33%的病人在发病24小时内死亡，36-72%的病人在48小时内死亡，60-80%在两周内死亡，90%在三个月内死亡。 AD是一种心血管系统的灾难性疾病，是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一 。,流行病学及预后,急性期 起病2周以内为急性期 慢性期 起病超过2月为慢性期 亚急性期 主动脉夹层 2周2月以内,病程分类,型: 主动脉内膜破口在升主动脉或弓部,剥离 延伸至降主动脉以远，甚至达股动脉； 或破口位于降主动脉逆向剥离至升主动 脉； 型:主动脉剥离血肿限于升主动脉或弓部者； 型:主动脉剥离起始于左锁骨下动脉开口以 远，向下延伸不超过膈肌为a型，超过 膈肌为b型。,分型（Debakey）,A型（DebakeyI、II型）、B型（Debakey III型）,分型（Stanford）,破口部位，常见 升主动脉，66，不手术2448小时死亡 降主动脉导管韧带处，破裂发生较晚 形成夹层 真腔 假腔，血流和血凝块 血液压力夹层沿血管剥离 顺行 逆行,病理及发病机制,特点： 多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 疼痛 出血症状 缺血症状 压迫症状 心功能不全症状,临床表现,典型病史高血压主动脉瓣关闭不全或相应 的体征 X线：纵隔增宽 UCG：可见撕裂内膜片和真假腔血流 CT：可见真假腔 MRI：可确诊破口部位，撕裂范围和类型 主动脉造影和DSA：合并冠心病时 其中，UCGMRI诊断率可达近100%。,诊断,心肌梗死 急性肺栓塞 急腹症 纵膈肿瘤 脑血管意外,鉴别诊断,急性主动脉夹层动脉瘤的处理原则 主动脉夹层动脉瘤一经诊断，立即入住ICU，监测血压，心率，中心静脉压，尿量 镇静，镇痛，降压，控制心率 一旦生命体征平稳，立即完善UCG，MRI检查， 做好术前检查和准备。,治疗,内科治疗的适应征 无并发症的急性Debakey型， 无并发症的慢性Debakey型，（无明显增长，真腔扩大） 有手术禁忌症的Debakey型，Debakey型。,治疗,外科治疗的适应征 急性主动脉夹层动脉瘤（Debakey型，Debakey型）， 有破裂先兆的Debakey型， 有持续发展的生命器官（心，肾，腹腔，下肢）侵犯症状和体征。,治疗,外科治疗的禁忌症 脑部并发症， 破裂大出血，休克,治疗,药物治疗 手术 血管内导管介入治疗,治疗,Bentall手术主动脉瓣病变 应用带瓣管道置换升主动脉和主动脉瓣，并移植冠状动脉,手术方式,全弓、半弓置换,手术方式,“象鼻”技术,手术方式,主动脉腔内隔离术内支架,手术方式,肺出血：主要因瘤体与肺组织粘连及血管交通支损伤造成， 术中应避免过分压迫和牵拉肺组织 吻合口破裂 ：吻合强度不够；术后血压控制不力等 截 瘫 ：主要是由于术中脊髓缺血所造成。保证充分的灌注压力和灌注流量、脊髓降温、判断第6-10对肋间动脉段脊髓供血的侧支循环建立是否充分可防止截瘫的发生；特别巨大的动脉瘤应采用深低温停循环方法手术 左侧膈神经损伤：瘤体与组织粘连切除瘤体或电凝止血时易致损伤 术后渗血：可应用抑肽酶、纤维蛋白元和立止血等 胸腔感染：不要保留动脉瘤壁的内膜层 脑损伤：充分进行脑保护 代谢紊乱综合征：行血糖、电解质、血脂等监测,术后主要并发症,药物和介入治疗能降低病死率、改善近期预后，本病不能终生治愈，主动脉壁的病理过程不会完全终止，无论药物还