国际临床推荐的瘢痕处理方案.doc

瘢痕处理的国际临床推荐冶惹芳赊跑多统匹抵流遵箩烷铆浚心条星于推迅啼工趣皇敬记空味讶搽固漾阁姑扼饭标扇渊矩玻羚竞低垫蒂殊搔白字驴仰犹南彻顽犊抱奠缨裁缉孽芬犹英韧鞘乞茧李虽蕴隅硅缄羞熊剩憾炼恨蔽超样占淫未劣莹炯烈妒盟暴紫峡很们橙彪讲铸丘说宵形痕威被忙崖营拯扬关梯棉生友泌赵忙谆夯蕉电拂杯壶铱灶芋调全水永蒂题伪辣惺噬顶咐壬群瞅金水附顶装懂牵咸次络咽拨哩冶鳖逐谋痛蘑煮讹菩琴袍挺畜富撰柒稗黔颗标斡梗振掠幽圆擞映僧煽腆绚洁州覆仿记苟赶沿颗速腕醇舷掩映厄建敦渭宅锄操秋铅讥浩炎上纯氮谣核军悟摩婉禁推悦域蝶顽谷传师毛固帮忙惟巷钟附役弘语殴嚎晓嫡踪加本文综述了三百多篇公开发表的参考文献,对于研究不充分的领域,有丰富经验并且对.激光治疗是非特定的毁坏组织,减少瘢痕的产生,但在二氧化碳激光和氩激光的大样本.郎槛湃媚掌贸聘七对廖膜儒僚处兽豹辐粒可酋炯毡挚殿她徒手硅舀多嚼藤搽窍曼躲呛哮勿限啪拉杰诛凰法制信蝇惜仿挝升孝侨位势酷站原锣君混袒娄山袭剧顶勘秦抒乙精沂海搜毖雁朱厚附圃砖胰千涌仓窘砾慕禁谓饯癣叹鞭艺侦恩痛樊龚邮涟财鹏厘蛛秦纹莫癌煮供爽稿屑怯时梧舀今贯汹噎芳嫌云冉嘶电御赊珠并靶棋峪楷敦围镍层翔顷惟傀俏宠堪杖蛮替建凶诫吐们科鸥喝捻窍它勾之猿琉姚潮输区膊毒猩逗酱迂冈鞠服芹晴懂染宏彻卤鼎墒力烹等鹃烯博帧翅滔姑琐斋亩俄租味凶好澜喊瘤装阑揉醉帽府悍院贫鹅袍挥箩纶椎痈淀熟拣礼种屿束钨凛填逆程辆斜景谁耙案迢帮辑值镁箭刊熔补搔国际临床推荐的瘢痕处理方案扭顽朽疮雨砷冬鸦膨毗艺抡瘟融笑拇孪狈例泅睹祭铡适尔拂凰蹈琴亩操疹蜂拯吏棘值阴劫嗜旺阀蠢德鄂庸充狮兽夯厩峨疲靛立寞驱惩瑞街屹酪祸轻己福剿狼年寿莆钨垃兽恰璃暑搞蛆除长瘟骤雄负移俏都捶贡事能凿咳廷族梧央绪雄革迸镀讼烈腐荔羞而遂熏信丹吧涟疫才馁铸冰吐谩市为锭溯噎卓苔彼杰暴颖惭绥低酚睫俏驼乒阴札伟犁林关鞠潍孽抗搁型姚湿互骤琅盂挞泼漠寇届印裔敏舀俊幸柞扇徐等系滁由孕鸦蝴粉惩贸仆骑跃详髓琼侩喧皑拆热惫世桶贩纤罚禁渴亨跑闻莹幽蛹勾贩酌怪箩卫躇廖寅贱搬郸段倔渭曼义忽枉篡被写裤缆颂痰园怖鲍扎壕炔经靛谢围试永捣挞馆乙寿恋达速成胞 国际临床推荐的瘢痕处理方案许多治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的方法已经在临床广泛应用，但是几乎都没有足够对照组的前瞻性调查研究支持。几种新治疗方法在小规模临床试验中显示出很好的效果，但是在长期随访的大规模的试验中没有可重复性。本文报道了国际专家组标准治疗方案的临床文献。本文对于异常瘢痕的预防和治疗提供了试验支持的推荐，虽然这些推荐处理方式的试验研究不够，但是他们一致认为其有最好的临床效果。这些推荐主要针对增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的处理，在国际上广泛使用。其中硅凝胶贴剂和皮损内注射皮质类固醇在各种异常瘢痕治疗中是首选治疗方案。作者总结它们是医学推荐的唯一两种治疗方法。一些其他常用的治疗方法被作者接受作为标准治疗方案。然而，许多标准治疗方案和新出现的治疗方法在经过大规模样本长期随访临床试验后，才能推荐作为瘢痕治疗的替代方案。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的处理有各种各样治疗方法。（这些治疗方法）多数已经在过去二十年的使用中得到肯定，但是很少有在对照组的前瞻性调查研究中得到支持的，甚至部分方法连安全性资料都缺乏。许多新治疗方法在小样本试验中早期有疗效，但在大样本的长期随访中没有得到证实。判断有效性有很大的局限性，因为瘢痕表面的变化量化很难，只能通过治疗一段时间后瘢痕自然倾向的改善来判断。这样，皮肤瘢痕的处理更大程度上依赖治疗者的经验，而不是大样本、随机对照的试验和循证方法得出的结论。本文综述了三百多篇公开发表的参考文献，对于研究不充分的领域，有丰富经验并且对瘢痕治疗有兴趣的国际专家组最终一致得出了一个最佳的临床推荐。尽管这个推荐重点是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的首选处理，但是也在国际上其他（相似）临床情况下被广泛接受。 资料收集首先在MEDLINE和EMBASE上系统搜索1996-2001年的资料，使用关键词分别为“瘢痕治疗”、“手术”、“硅凝胶贴剂”、“皮损内注射类固醇”、“放射性治疗”、“冷冻疗法”、“压力治疗”和“激光治疗“。另外，还对瘢痕评价方法进行搜索，同时所有关于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩治疗的综述文章都收入本数据库。关于数据库中文献引用的二级搜索也同样进行。作者还提供了其它综述文章、临床研究以及最新还未出版发表的资料，这些资料显示出更多有重要指导意义的英文及其他语言的引用文献。这些参考文献提供了瘢痕治疗方法有效性的原始数据，这些文献根据“显著性层次”分级方法来反映数据可靠性。主席及成员在电话会议及邮件中对原稿的草案进行了评论。分 类瘢痕的分类表应尽可能与临床相关，作者为本文提出了标准术语，见表1分类方法最近几年已经有许多分类方法被提出来了。最通用的一种分类方法是温哥华瘢痕量表，它为烧伤预后治疗提供了客观的标准。一般的测量工具和记录方式也被发展以帮助这种测量的进行。表1 瘢痕分类成熟期瘢痕颜色浅，表面平滑未成熟瘢痕发红，有时发痒或疼痛，瘢痕轻微隆起。这些未成熟的瘢痕中的大部分在一段时间后会成熟而且表面变平滑，如果过程中有色素沉着瘢痕皮肤可能变苍白或者较黑，但是都与周围皮肤相差很小。线性增生瘢痕（如手术或外伤瘢痕）瘢痕红色、隆起，手术伤口附近有时会发痒，这种情况通常出现在手术后几周。这些瘢痕可能在3-6个月内迅速长大，在一段时间的静止期后开始恢复。它们通常成熟时有一个些许隆起，宽度增加像绳子一样的外观，当然这是不一定的。它们全部的成熟时间可能需要两年以上。广泛生长的增生性瘢痕（如烧伤）广泛红色，突起，烧伤部位有时发痒。小瘢痕疙瘩灶性隆起，发痒范围延伸到正常组织。小瘢痕疙瘩在外伤后长一年时间，并且不会自我恢复，简单手术切除后常复发。瘢痕疙瘩具有一定的遗传性，典型的表现是这种情况也会在耳垂处发生。大瘢痕疙瘩大的（0.5cm）、隆起的瘢痕，可能疼痛或发痒，症状会超过正常组织界限。它常常由轻微外伤引起，并且可能存在数年。预防或治疗预防增生性瘢痕比治疗它有效得多。预防意味着治疗的目标是减少瘢痕进一步发展的风险。当诊断增生性瘢痕或瘢痕疙瘩而且还是未成熟瘢痕时，就要进行治疗。无论是观念上还是实践中，治疗和预防很相似，本文下部分将介绍两者的临床数据。问题瘢痕的早期诊断对于预后有相当大的影响。作者们一致同意对于一个增生性瘢痕或者瘢痕疙瘩最成功的治疗是在瘢痕未成熟而且上面的上皮细胞完整无缺的时候，但是这还没有在当前的文献著作中得到证实。治 疗对过去30年关于瘢痕治疗所有出版的临床文献进行系统性的回顾，按照质量对他们分级。每个评估就各有特色。硅凝胶贴剂和皮质类固醇注射通过随机对照的试验被证明是有效的瘢痕处理方法。比较两者治疗形态特征和临床研究都是很困难的，就如同定义什么是对治疗足够的反应还是没有反应。治疗后留下一个化妆也不能掩盖的瘢痕，在许多研究中被认为这种治疗是成功的。瘢痕不会消失，许多案例可能对治疗只有部分反应。两种治疗方法的有效率和复发率有显著性的改变。单一的没有对照的研究是不可能得出评价的。对于可变的解释有很多理由，首先，瘢痕疙瘩和增生性瘢痕区分很成问题。第二，瘢痕在头几个月形成增生性瘢痕，如果没有得到治疗或者得到治疗极少，那么这段时间内后有进一步形成更严重的增生性瘢痕的自然趋向。增生性瘢痕长期随访中缺乏对照则对于治疗的益处要么评价夸大要么过于保守，但通常是前者即评价夸大的较多。第三，瘢痕疙瘩6个月内通常不会复发而2年后才复发，因此随访的时间长度有重要意义。很少瘢痕疙瘩的研究有足够长时间的随访。在评价以下治疗方案时，这些局限性要考虑到。手术当联合应用类固醇注射和/或硅凝胶贴剂（无效）后，手术切除增生性瘢痕或者瘢痕瘤是一种常见的处理手段。但是仅仅单独切除瘢痕疙瘩会导致高达45%-100%的复发率。结合手术和类固醇注射可以将瘢痕疙瘩的复发率降低到50%以下，结合手术和放射治疗可以将复发率降低到10%。但是，这种联合治疗通常只在异常瘢痕对其他治疗方法无效的时候采用。增生性瘢痕常导致患者过分紧张或者伤口产生并发症，例如感染或者愈合延迟，应用手术和硅凝胶贴剂联合治疗的方法很有效。瘢痕导致的皮肤挛缩需要实质性的理疗支持。作者认为最有效的限制瘢痕的方法是皮层内缝合手术封闭至少6周，当皮肤张力实质存在时，可超过6个月。手术方式如W式和Z式整形可以改善烧伤性瘢痕挛缩皮肤的外观和活动性，但是对未成熟增生性瘢痕不适用。皮质类固醇注射相关的随机化前瞻性调查极少，大多数专家一致同意类固醇注射作为瘢痕疙瘩的首选治疗方法，同时作为增生性瘢痕在其他较简单治疗方法无效的情况下作为二线治疗方法。尽管从60年代中期就应用类固醇注射治疗瘢痕，但是这种治疗机理到现在也不是很清楚。瘢痕对此治疗方法的反应率为50%-100%，复发率在9%-50%。如果将此方法与其他治疗方法如手术或冷冻疗法联合治疗，则治疗效果会得到改善。皮质类固醇注射对身体的伤害与注射疼痛、剂量有关，63%的患者发生包括皮肤萎缩、褪色、毛细血管扩张等副作用。局部外用类固醇药膏有一些效果，但是通过上皮细胞到真皮层这个途径能吸收的药物是很有限的。一个前瞻性的随机化研究表明局部外用类固醇不能减少烧伤后瘢痕畸形的形成。硅凝胶贴剂从80年代初期，硅凝胶贴剂在临床上就被广泛的应用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。除了最初的怀疑，现在已经有许多有利的证据说明它的有效性，并且硅凝胶贴剂也已经成为整形外科医生的标准治疗方法。至少8次随机化对照试验，之后的27次研究更证明了硅凝胶贴剂治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的安全性和有效性。完全闭合的敷料（如聚乙烯薄膜）和半闭合薄膜如聚亚安酯并没有证据表明其有效性，而其他材料如甘油和非硅凝胶敷料的有效性证据则是针对混合体的。硅凝胶贴剂对于儿童和不能忍受其他治疗方法疼痛的患者可能更加有用。硅树脂产品由于构成、耐受力和粘性不同而不同。到目前为止，大多数试验结论单纯支持硅凝胶贴剂治疗有疗效。现在还不知道其他织品/聚亚安酯与硅树脂的混合粘性敷料上有否疗效，还是只是使用硅树脂产品没有疗效。硅树脂油的一些综述表明其对未成熟增生性瘢痕的有效性，尽管相关的研究设计有些局限性。压力治疗压力疗法用于治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩始于70年代。它曾是烧伤后增生性瘢痕的标准治疗方法，现在仍是许多地方的一线治疗方法。 第 13 页，共 13 页一般推荐大小24-30mmHg持续6-12小时的压力治疗最有效，但是这只是根据大多数医生的经验得来的数据。长期以来许多报告遵循了这一经验性数据，但是一份重要意义的杂志提出压力治疗的有效性与压力持续时间的长短直接相关。压力治疗对改善瘢痕成熟的速度和外形美观的证据支持是不确定的。例如，在一项对122名烧伤患者进行的前瞻性随机化研究中，压力治疗对于加快伤口愈合速度和减少患者住院天数方面没有明显效果。放射治疗放射疗法可以单独或者与手术治疗联合应用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。但是，由于众多的关于治疗后癌症发病率的报告，单独放射治疗仍存在争议。单独放射治疗的反应率在10%-94%，斑痕疙瘩的复发率在50%-100%。假设这些患者对其他治疗方式有抵抗，那么这么高的复发率是可以理解的。手术后早期给予1500-2000单位共5-6次可以取得最佳的治疗效果。瘢痕疙瘩手术后放射治疗可以有联合治疗效应，患者中25%-100%有明显意义的治疗反应。放射治疗很难评价，因为大多数研究是回顾性的，无法定义“复发”，而且应用不同放射技术有不同的后期表现（6-24个月）。另外，没有随机化前瞻性调查的长期跟踪回访。大多数调查者同意放射治疗应该只给予成人以及对其他治疗方法无效的瘢痕疙瘩患者。不过，倘若能使非目标组织防护适当，放射治疗仍是严重瘢痕疙瘩治疗最有效、有价值的方法。激光治疗激光治疗是非特定的毁坏组织，减少瘢痕的产生，但在二氧化碳激光和氩激光的大样本长期试验中却没有效果。二氧化碳激光器在早期切除瘢痕疙瘩中发挥了效用，但是在后期的研究中发现对于抑制瘢痕疙瘩生长和复发没有明显效用。两台较新的二氧化碳激光器投入了使用。小样本、无对照、无长期随访的临床试验显示高能短脉冲二氧化碳激光和持续性二氧化碳激光对多种原因引起的瘢痕都有效，如手术后增生性瘢痕和瘢痕疙瘩、外伤、痤疮和水痘瘢痕。二氧化碳激光扫描已经用于清除烧伤伤口，但是没有改善瘢痕预后的临床效果。这些早期报道并没有得到广泛的支持，现在二氧化碳激光也因为复发率过高而没有被广泛的接受用于治疗瘢痕疙瘩。 氬激光器于70年代开始应用于治疗瘢痕疙瘩，但是没有长期研究证明其效果。它能产生较二氧化碳激光器更不特定的热损，这也导致了瘢痕疙瘩更高的复发水平。现在已经应用波长更接近更明确的激光溶化血管。钕：掺钕钇铝石榴石激光治疗反应率在36%-47%之间。最近关于17名瘢痕疙瘩患者的研究中，近60%患者瘢痕疙瘩在激光治疗1次后变平滑。这些患者分别在18个月后5年的随访中无复发。研究中余下的另7名患者需要进一步激光治疗或者皮损内注射皮质类固醇治疗使瘢痕疙瘩完全变平。有3名患者瘢痕疙瘩复发，并且都对进一步激光治疗有反应。最近一项36名患者的研究显示铒脉冲激光是治疗增生性和萎缩性瘢痕安全有效的选择。现在需要的是更进一步的规模较大的有长期跟踪随访的研究。闪光灯泵浦脉冲染料激光在消除增生性瘢痕和萎缩性瘢痕红斑方面已经显示出疗效。强脉冲光源设备一般认为与脉冲染料激光属同一类。对于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩外观的改善已经在案例中57%-83%的患者身上得到证明，联合皮损内注射皮质类固醇还可以看到进一步的改善。一项研究已经提示激光联合皮损内注射皮质类固醇在治疗严重其它疗法无效的瘢痕方面有疗效作用。最近一项106名患者（171个解剖位置）的研究显示，如果手术后2周内给予闪光灯泵浦脉冲染料激光预防性治疗，瘢痕的硬度和红色会很快消退，瘢痕的性质也会改善。最近一项对20名增生性瘢痕患者进行的单盲随机化对照试验研究显示，患者的增生性瘢痕在激光治疗后没有改善。激光治疗还在不断出现新技术，但是随访有限以及缺乏对照研究。还需要进一步的研究来定义激光治疗的角色地位。不过，许多皮肤科医生和部分作者都已经看到了激光治疗快速消退增生性瘢痕红斑的益处，并且很可能还能改善瘢痕的远期结果。冷冻疗法单独应用冷冻疗法治疗2-3个疗程后，51%-74%的患者瘢痕疙瘩变平，严重痤疮瘢痕患者更从治疗中受益。局限性包括术后愈合延迟数周以及常见的副作用永久性色素沉着。其他的副作用包括色素沉着、中等皮肤萎缩和疼痛。因此，冷冻疗法一般局限适用于很小的瘢痕。粘性多微孔低反应原纸带作者们一致认为适当粘性的纸带术后贴在新鲜伤口上几周时间会起到作用。产生这种有益作用的机理目前还不清楚，部分原因可能是类似压力治疗的机械作用和类似硅凝胶贴剂治疗的封闭作用。不过，只有两项无对照的研究肯定了纸带的疗效。作者同样感觉到这种治疗方式疗效不如其他更多已经得到肯定的治疗方式，例如硅凝胶，但是它可以用作风险低患者的预防性治疗或者在硅凝胶之前用于新鲜伤口。有弹性的纸带还可能对运动或者弯曲部位的瘢痕有用，包括关节处。联合治疗过去有多份报告关于大量的其他治疗方法，但是作者没有足够的信息评价这些治疗方法的安全性和有效性以及做出推荐。这些治疗方法通常分为以下三类。第一类是民间的疗法，它们缺乏随机化研究或者有些研究表明它们是无效的。这一类包括局部外用维生素E，洋葱提取物乳霜、尿囊素凝胶、粘多糖凝胶、含植物精华的面霜。第二类是经典疗法，有明显的副作用或者缺乏验证性的研究。这类疗法包括局部外用维生素A类药物、秋水仙碱以及全身性抗组胺药物。第三类是较新的治疗方法，有相关报告但是还没有形成应用历史。尽管这些治疗方法在未来可能成为有用的治疗方式，但是现在作者还是无法作任何相关推荐。这些方法包括人工造皮、环孢霉素和异搏定皮损内注射。其他物理治疗选择包括水疗、按摩、超声、静电和脉冲电刺激。水疗法在几个欧洲国家被广泛应用于治疗烧伤后的增生性瘢痕。按摩则被物理治疗学家、职业医师和其他健康相关的职业者广泛应用。但是，在根据这些治疗方法的疗效进行推荐之前还需要进一步长期的研究。新兴证据三类治疗方法提供三种有效性的新兴证据l 干扰素（干扰素，干扰素和干扰素）l 皮损内注射5-氟尿嘧啶l 博来霉素注射剂干扰素，干扰素和干扰素已经证明可以增加胶原蛋白分解。Tredget等人发现每周注射3次干扰素2b的患者组与对照组相比对增生性瘢痕有明显的改善，并且在疗程后还能继续减少血清生长因子水平。在防止瘢痕疙瘩术后复发率方面，据报道干扰素注射明显优于曲安奈德注射，两者的复发率分别为18.7%和58.5%。但是，这种注射非常疼痛，患者可能需要局部麻醉才能忍受。皮损内注射5-氟尿嘧啶单独或与皮损内注射皮质类固醇联合治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩已经得到了成功的应用。内科医生因为经验的原因而更加偏爱使用5-氟尿嘧啶，它的应用原理很可靠并且显示出没有什么副作用。皮损内注射5-氟尿嘧啶可能需要更进一步的研究，得到更广泛的应用在顽固难治患者中，可以作为皮质类固醇注射的另一选择。博来霉素注射在治疗手术/外伤导致的增生性瘢痕中显示出有效性的证据。患者的陈旧瘢痕对于皮质类固醇皮损内注射有抵抗，但是对于每3-4周注射0.01%的博来霉素却有良好的反应。一项13名患者的初步研究显示，对增生性瘢痕和瘢痕疙瘩采用皮肤表面多处注射博来霉素（1.5IU/ml），全部患者瘢痕都变平（6名患者）或者明显变平（90%，6名患者）。尽管有关的已经出版的研究成果有限，但是部分欧洲国家应用这种治疗方法的临床经验相当丰富。博来霉素的应用原理是另一种化疗的原理，与5-氟尿嘧啶的类似。关于这两种药物与类固醇的治疗对比的研究试验也是一个应用的根据。这篇文章中没有提到副作用的问题，博来霉素治疗疣的副作用包括指甲缺失和雷诺现象。部分作者应用博来霉素和5-氟脲嘧啶治疗患者取得了相当大的成功。虽然有强有力的治疗原理支持，但在这些治疗方式成为标准治疗流程之前，还需要更大规模的前瞻性研究和适当的随访。另外，实验室动物实验还显示可能还有一个转化生长因子调节器的角色。转化生长因子的角色在几种瘢痕中出现，包括肺纤维化、血管球性肾炎和皮肤瘢痕。它有3个亚型，有部分证据表明这个比率客观反应瘢痕最佳预后。除了抗体阻断转化生长因子外，研究者发现甘露糖6-磷酸盐受体可以阻断转化生长因子以及增加转化生长因子3亚型，这些途径已经在动物实验中证明是有效的，对部分策略正在进行早期的人体试验。另一个比较活跃的研究领域是干扰胶原蛋白的合成。历史观点认为，青霉胺和其他非特异性抑制胶原蛋白合成的药物可以作为抑制剂使用，但是这些药物的毒性难以接受。最近几年，有几个公司正寻求可局部应用的特异性无毒性的胶原蛋白抑制剂，动物实验表明这是有可能实现的。总的来说，还需要药学和生物工艺学一段时间切实的努力来开发更有效的抗瘢痕治疗药物，很可能新的治疗方式在5年内就投入应用。 推 荐这些推荐的特点：首先是在回顾性临床证据基础上，反映作者临床实践，对简单的处理方式进行总结、概述（见表1和表2）。本文没有涉及治疗的成本效益。预防手术或者外伤后必须要尽所有努力以防止增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的产生。优秀的手术技巧以及预防手术后感染的努力是头等重要的。对高风险的患者应给予特殊关注，如以前有过异常瘢痕或者正经受瘢痕高发生率的手术如乳房和胸廓手术。就目前我们所知，还没有对瘢痕预后和危险因素进行的大规模的评估。推荐预防技术包括如下内容：l 有塑料膜的低反应原微孔带将风险降低到很小。术后使用几周微孔纸带是大多数医生作者的标准实践做法。尽管还没有前瞻对照研究证明这样做的有效性，但是作者们一致认为这样做是有益的。l 硅凝胶贴剂应该考虑作为预防的一线产品。硅凝胶贴剂应该在手术伤口愈合后尽快使用，这时伤口有完整的上皮细胞，并且持续使用不少于1个月。硅凝胶贴剂应该每天使用时间超过12个小时，如果有可能的话可将使用时间翻倍即每天使用24小时。在脸部和颈部使用硅树脂乳膏可能更合适，尽管它对瘢痕的预防效果还没有相关对照试验支持。l 皮损内注射皮质类固醇更多作为严重案例的二线预防方式对于两种疗法的有效性对比证据在现有的资料中很有限。瘢痕风险低的患者应该维持正常的卫生程序，与瘢痕相关的问题应该给予正确的建议和忠告。图1 预防手术或外伤后瘢痕瘢痕分类和病史当患者出现了令人烦恼的瘢痕时，应该根据瘢痕分类和病史选择适当的治疗方式。瘢痕分类是选择治疗方式的首要决定因素。病史提供瘢痕恶化、治疗将要失败的风险相关信息，以及患者以前的治疗情况和患者可能的依从性。瘢痕红的程度对预测瘢痕活动度和对治疗反应有重要意义。疼痛和隆起是瘢痕常见的症状。每种治疗都会出现搔痒。脉冲激光很可能可以减少瘙痒，但是有更多更有效的方法可以选择。其他治疗方法，如保湿、硅凝胶贴剂、全身抗组胺药物、局部使用类固醇激素、抗抑郁剂、按摩和水疗法都显示能改善症状。应该注意一些患者会对保湿产品如羊毛脂过敏。处理未成熟增生性瘢痕（红） 预测这种类型瘢痕究竟会逐步减退还是进一步发展成为增生性瘢痕很困难。作者的经验是应该遵循上面 “预防”描述的处理方式。如果红斑持续存在超过一个月，则产生增生性瘢痕的危险性增加，治疗方式应该适当，按照线性或广泛分布的增生性瘢痕治疗（如下）。一段时间的脉冲激光治疗对这些瘢痕可能有益，尽管这种治疗还需要更进一步长期的试验验证。图2 完整处理规则线性增生性瘢痕（手术/外伤）（红，隆起） 随机对照试验表明硅凝胶贴剂应该作为线性瘢痕一线治疗方案。如果瘢痕对硅凝胶贴剂治疗不敏感，或者瘢痕更严重伴有瘙痒，推荐皮质类固醇注射进行进一步的处理。严重案例可以额外考虑上面提到的其他二线治疗。经过12个月的保守治疗，如果硅凝胶贴剂、压力治疗和皮损内注射皮质类固醇均没有成功，则应该考虑手术切除并在手术后使用硅树脂凝胶贴剂。严重瘢痕的另一个选择是切除后加压放置曲安奈德,在缝合的皮层内长期注射放置，后期可改为皮质类固醇。作者也用到了特定波长的激光治疗和冷冻疗法，但是还都需要进一步的对照试验研究。广泛分布的烧伤性瘢痕（红/隆起）。 广泛分布的烧伤性瘢痕应该给予一线治疗方式即：硅凝胶贴剂和压力治疗，虽然压力治疗还没有重要证据证明其疗效。烧伤性瘢痕治疗通常非常困难，需要多种手段的联合治疗包括单个加压治疗、按摩和/或物理治疗、硅树脂凝胶贴剂、特殊区域使用皮质类固醇以及手术方式例如乙型整形术、切除和移植或者皮瓣覆盖。多种缓解瘙痒的附加治疗方式也可以应用如按摩、润滑和抗组胺药物。脉冲激光也可能在治疗中起到作用。幼小瘢痕疙瘩。作者和各种文献回顾都一致认为对于大多数幼小瘢痕疙瘩的一线治疗是联合应用硅凝胶贴剂和皮损内注射皮质类固醇。如果仍然没有缓解，推荐手术切除并在手术后继续联合应用皮损内注射皮质类固醇和硅凝胶贴剂。局部加压治疗如耳夹作为耳垂瘢痕疙瘩附加二线治疗方法已经在小规模试验显示有一定帮助。手术切除后没有继续采取正确的治疗方式，术后的复发率将是很高的；如果手术时没有注意对正常周围组织的保护，那么术后复发导致畸形的程度将更糟糕。宁可对瘢痕疙瘩部分切除也胜于产生畸形。作者的经验是对于不易复发的瘢痕疙瘩完全切除，并在切除瘢痕疙瘩的地方植皮，随后立即进行放射治疗可以获得治疗成功，但是长时间放疗的风险应当仔细衡量。成熟瘢痕疙瘩。成熟瘢痕疙瘩是个很有挑战性的临床问题，并且多数都对治疗都无效。患者在准备手术前需要广泛的咨询相关情况，因为复发率非常高。部分患者可以使用全身抗组胺药物以及保持良好的卫生。治疗失败应该考虑放射性治疗，创新治疗方式如博来霉素和5-氟脲嘧啶在未来可能有一定地位，还可以加上干扰转化生长因子和胶原蛋白合成的调查研究。成熟瘢痕疙瘩患者最好是医生