危重病医学重要临床进展ppt课件.ppt

危重病医学 重要临床进展,邓小明 薄禄龙 第二军医大学附属长海医院麻醉科,危重病医学,Pubmed检索：critical care medicine,研究数量迅速累积,危重病医学,Pubmed检索：critical care medicine,发表数量： 以美国为主导，中国位列第九 发表期刊：CCM、Chest、Critical Care,主要内容,临床监测进展 定义、指南修订 临床诊疗进展 CPCR进展,临床监测进展,“过湿”或“过干”均是不良预后重要原因 把握平衡： 避免容量不足、组织低灌注 避免液量过多、组织水肿 寻找易于测定、及时对液体状态变化作出反应的监测指标 预测容量治疗反应性,液体治疗与容量监测,液体治疗与容量监测,容量监测有创监测,每搏量变异度(Stroke Volume Variation, SVV) 在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引起肺血管内血容量发生规律性的波动，导致左心室SV发生相应的波动 SV波动的差值百分比越大（SVV大），说明血容量不足，通过补液能够明显提高CO SV波动的差值百分比越小（SVV小），说明血容量充足，通过补液不能明显提高CO，需要用强心药物或其它方法来改善CO,容量监测有创监测,SVmax - SVmin,SVV,=,SVmean,正常值13,容量监测有创监测,临床使用SVV指南,是否病员需要调整SV或CO （通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）,动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）,病员是否存在自主呼吸干扰？ （临床检查、气道压力曲线）,潮气量是否 8mL/kg,是否心律规则？,SVV结果,是,是,否,是,是,13%,不输液 （强心、扩血管）,13%,输液 (或降低Vt或/和PEEP),食管超声心动图（TEE）,对于ICU危重患者诊断和监测，有很强的指导作用 急需确诊的心脏瓣膜病 感染性心内膜炎 低血压和血容量的具体评价 病情危重状态下左、右室功能评价 心源性栓塞的功能诊断 低氧血症者有无卵圆孔未闭的右向左分流 胸痛的鉴别诊断，主动脉夹层和心肌梗死后并发症鉴别 心包积液、心包占位性病变、纵隔出血的诊断 胸部外伤后心脏并发症的诊断,经食管超多普勒（TED）CO测定,优势：微创、即时、连续,SVa：降主动脉每搏量 （实测） ABF： 主动脉血流 （实测） SV：每搏量 （计算） CO：心排出量 （计算） LVET：左室射血时间 （实测） Diam：主动脉直径（实测）,持续静脉血氧监测,PreSep 中心静脉氧饱和度导管,PediaSat 血氧监测导管（ScvO2）,可以揭示传统生命体征难以察觉的隐蔽组织缺氧 ScvO2的预后价值：高风险手术、创伤、脓毒症、心脏衰竭、心搏骤停复苏后,连续无创血红蛋白监测,Bernard AC et al. Journal of the American College of Surgeons. 2009; 208:931-937. Surgenor SD et al, for the Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. Anesthesia 108:1741-1746.,Low (1%) 低,Intermediate (1-5%) 中,High (5%) 高,ASA 1-2,ASA 3,ASA 4-5,NONINVASIVE MONITORING 无创监测,INVASIVE MONITORING 有创监测,MINIMAL INVASIVE HEMODYNAMIC MONITORING 微创血流动力学监测,INVASIVE MONITORING 有创监测,MINIMAL INVASIVE HEMODYNAMIC MONITORING 微创血流动力学监测,LESS INVASIVE HEMODYNAMIC MONITORING 少创血流动力学监测,MINIMAL INVASIVE HEMODYNAMIC MONITORING 微创血流动力学监测,LESS INVASIVE HEMODYNAMIC MONITORING 少创血流动力学监测,INVASIVE HEMODYNAMIC MONITORING 经典有创血流动力学监测,FLUID OPTIMIZATION 液体容量优化管理,HEMODYNAMIC OPTIMIZATION 血流动力学优化管理,Surgery related risk (mortality) 手术相关风险（死亡率）,Patient related risk (ASA) 病人相关风险（ASA）,围术期血流动力学管理,定义及指南修订,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,1994年，美欧共识会议（AECC）提出急性肺损伤（ALI）/ARDS的概念，虽然争议不断，但也已指导临床近20年。 ALI和ARDS为同一疾病过程的两个阶段，ALI代表早期和病情相对较轻的阶段，而ARDS代表后期病情较严重的阶段，55%的ALI会在3天内进展为ARDS。,ARDS：柏林新标准,取消ALI命名，将本病统称为ARDS，原ALI基本相当于现在的轻度ARDS 根据ARDS柏林定义，满足如下4项条件方可诊断ARDS： 在明确诱因下，1周内出现的急性或进展性呼吸困难 胸部X线平片/胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释 呼吸衰竭不能完全用心脏衰竭和液体负荷过重解释，如果没有临床危险因素，需要用客观检查（如超声心动图）评价心源性肺水肿 低氧血症，根据动脉血氧分压/吸入氧浓度PaO2/FiO2）确立ARDS诊断，并将其按严重程度分为轻度、中度和重度,JAMA. 2012;307(23):2526-2533. doi:10.1001/jama.2012.5669.,ARDS：柏林新标准,ARDS定义 是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少。临床主要表现为低氧血症，影像学表现为双肺致密影，伴随混合静脉血、生理性死腔增加以及肺顺应性降低。急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）,Sepsis: Defining A Disease Continuum,Infection or Trauma,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Adult Criteria A clinical response arising from a Nonspecific insult, including 2 of Following: Temperature: 38 or 90 beat/min Respirations: 20/min WBC count: 12*109 or 10% immature neutrophil,SIRS with a presumed or confirmed infectious process,Sepsis with 1 sign of organ dysfunction,老定义： Sepsis: SIRS+infection,Jean-Louis Vincent, Steven M Opal, John C Marshall, Kevin J Tracey. Sepsis definitions: time for change. Lancet 2013; 381: 77475,Severe Sepsis 重症脓毒症,脓毒症所致的低血压,乳酸超过实验室检查上限,充分容量复苏后，尿量少于0.5ml/kg/h，超过2h,肺损伤（已排除肺部感染），氧合指数小于250,肺损伤（肺部感染），氧合指数小于200,肌酐高于176.8 mol/L,胆红素高于34.2 mol/L 血小板计数低于10万/l,INR超过1.5,全球脓毒症联盟（GSA）及其创办成员WFSICCM，WFPICCS，WFCCN，ISF和SA发出了举办创建世界脓毒症日（WSD）的号召。首个WSD定为2012年9月13日,设立WSD的目的是基于世界脓毒症宣言及其至2020年所要达到的目标 联合建立WSD联盟的任务包括：加强脓毒症相关知识的宣传，增加脓毒症的公共预防措施，加强洗手和改善卫生设施，加强对儿童的预防免疫和营养支持，脓毒症的早期诊断和治疗。GSA及WSD将继续之前的脓毒症指南，并将为脓毒症指南和集束化治疗的发展继续努力工作,,重症脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2012版）,三版指南比较,支持治疗是维持器官功能、确保病因治疗、改善预后的重要手段。新指南未能提出新的治疗措施，取消2008版指南多项治疗措施的推荐： 新指南反对将HES用于液体复苏，而推荐晶体液作为首选 多巴胺具有的变时作用可能导致快速性心律失常，甚至增加病死率。新指南将去甲肾上腺素作为首选升压药物。仅对于没有快速性心律失常危险的心动过缓患者，推荐使用多巴胺 新指南建议，在输液和升压药物治疗后循环仍不稳定的患者使用糖皮质激素，首选为持续静脉输注，每日剂量不超过200 mg 强化胰岛素治疗时控制血糖水平不超过180 mg/dL(10mmol/L) 推荐首选肠内营养支持，强调病程早期低热卡营养支持； 不建议应用免疫调节或免疫增强治疗,新指南的变化,集束化治疗策略,PAD 指南（ICU成人患者疼痛、躁动和谵妄管理的临床实践指南）,美国重症医学院（ACCM），美国重症医学会（SCCM）、美国健康体系药学家协会（ASHP）支持完成 得到美国胸科医师学院（ACCP）的认可，得到美国呼吸治疗学会（AARC）的支持 得到新西兰重症医学会（NZICS）审稿,Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182783b72.,PAD 指南,PAD 指南,PAD 指南,患者评估与监测指南与建议：呼吸功能、心血管功能、神经肌肉功能、精神状态、温度、疼痛、恶心呕吐、液体、尿量与排尿、引流液与出血 恶心呕吐的预防与治疗：各类药物的评价与建议 麻醉恢复期治疗：吸氧、加温、寒战药物治疗的评价与建议 镇静、镇痛与肌松药作用的拮抗：评价与建议 出室方案：出室前排尿及饮清流质、出室后陪伴、最短滞留时间、出室方案建议,定义：五项 气道评价 困难气道管理的基本准备 困难气道插管的方案：清醒插管、视频喉镜，插管探 条或交换管，SGA通气，各种设计与大小的硬质 喉镜，纤支镜引导，发光探条或光棒 困难气道的拔管,临床诊疗进展,机械通气危重病患者镇静方案,Daily sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients,JAMA，/article.aspx?articleid=1380160,研究目的： 分析每日中断镇静方案能够减少镇静，缩短机械通气时间 研究设计：多中心RCT，2008.01至2011.07 预计机械通气时间48h 镇痛：吗啡，芬太尼，氢吗啡酮 镇静：咪达唑仑，劳拉西泮；每小时镇静评估（护士执行） 每日中断镇静组(214)：护士每日中断苯二氮卓和阿片输注 对照组(209)：按常规或经验 主要结局指标：拔管时间,机械通气危重病患者镇静方案,Daily sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients,每日中断镇静，不能缩短机械通气时间，不能改善拔管成功率,机械通气危重病患者镇静方案,Daily sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients,每日中断镇静（唤醒试验），是近年来研究热点 研究结论： 由护士负责实施镇静方案、维持轻度镇静时，每日中断镇静： 不能显著缩短机械通气时间 对患者没有额外益处 可能增加镇静镇痛药物用量 可能增加护理工作量,每日洗必泰擦浴减少医院获得性感染,Effect of Daily Chlorhexidine Bathing on Hospital-Acquired Infection,N Engl J Med 2013; 368:533-542February 7, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1113849,研究背景： 既往的单中心临床观察提示，对患者进行每日洗必泰擦浴能预防医院获得性血行性感染以及多重耐药菌(MDROs)定植 研究设计： 多中心前瞻研究，7727例患者，6家医院 分别采用2%洗必泰浸润浴巾或无抗感染药物浴巾进行无冲洗擦拭，为期6个月，随后交叉至另一组。比较两个阶段MRDOs定植、医院获得性血行感染的发生率,每日洗必泰擦浴减少医院获得性感染,血行感染发生率/每千例患者住院日,综合ICU 外科ICU 骨髓移植,医院获得性血行性感染发生率从无抗感染药物阶段的6.60例/1000住院日下降到4.78例/1000住院日(p = 0.007)，降低约28%。 研究期间未发现严重的皮肤反应。,每日洗必泰擦浴减少医院获得性感染,Effect of Daily Chlorhexidine Bathing on Hospital-Acquired Infection,研究结论： 使用洗必泰浸润的浴巾进行每日擦浴能够显著降低MDROs定植以及医院获得性血行性感染的风险。,羟乙基淀粉的临床应用,/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/ucm358271.htm,再见了，Boldt教授,6月24日，FDA黑框警告： 成人危重患者不应使用羟乙基淀粉（HES)，包括脓毒症和ICU患者 肾功能障碍的患者避免使用HES 患者一旦出现肾损伤，应停用HES 已有相关病例显示，使用HES后90天，仍然存在需要肾脏替代治疗的可能性，因此对于使用HES的所有患者，均应持续监测患者的肾功能至少90天 体外循环下开胸心脏手术患者应避免使用HES，因增加出血 一旦出现凝血功能障碍，应停用HES,/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/ucm358271.htm,羟乙基淀粉的临床应用,重组人活化蛋白C的临床应用,2001年10月美国FDA根据唯一的一项期临床研究 ( PROWESS)批准 rhAPC上市，成为第一个商业化的脓毒症药物疗法 FDA规定：该药物只能用于 APACHE 25分并有生命危险的高危患者,，同时敦促生产商开展rhAPC用于低危患者的期临床研究 随后进行的大型临床对照研究未能再次证实rhAPC的疗效；同时 rhAPC不良反应发生率显著高于预期，部分研究被迫提前终止,利益冲突：rhAPC生产商Eli Lilly与SSC存在的商业赞助，参与临床应用者获取一定商业回报，成为舆论质疑对象 新英格兰医学杂志批评：重组人类活性蛋白C用于SEPSIS “或可称为医药公司精心策划的一项医药营销的市场推广运动”,重组人活化蛋白C的临床应用,2011年10月25日，Eli Lilly公司宣布从市场上撤出活化蛋白C(APC),CPCR进展,2010年1月31日2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏协会（AHA）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南（CPR）暨心血管急救（ECC）国际科学共识推荐 2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南 此指南重新安排了CPR传统的三个步骤, 从原来的A-B-C改为C-A-B。这改变适用于成人、儿童和婴儿，但不包括新生儿,Circulation. 2010;122:S640-S656, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970889,2010年CPCR指南,原有步骤 修改后步骤,A.保持气道通畅 C.胸部按