临床合理用血及输血评估ppt课件.ppt

2019/4/11,1,临床血液成份合理应用及 有效评价,嘉兴市第二医院输血科 吴晓燕,2019/4/11,3,临床用血现状,1.血源供不应求-常态危机,2019/4/11,5,目前我市供血情况,总体供血稳定 偏型紧张情况时有发生（O型、A型） 血小板供应紧张,2019/4/11,6,浙江省实施献血法办法 （2014.1.1),一、互助金：取消临床用血互助金； 二、本人终身免费用血条件: （1）捐献全血累计 ？（原来1000ml）； 或（2）捐献单采血小板者（相当于全血800ml） 或（3）稀有血型献血者 或（4）捐献造血干细胞 三、献血者的直系亲属（?）五年内均可享受二倍免费用血，五年外享受等量免费用血。,400ml,子女、父母、配偶,四、累计献血8000ml： （1）授于“国家无偿献血奉献奖”; （2）享受终身免费用血; （3）除直系亲属外，兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、配偶父母五年内均可享受二倍免费用血，五年外享受等量免费用血; （4）凭相关证件可以免费游览政府投资主办的公园、旅游风景区等场所，到非营利性医疗机构就诊免交门诊诊疗费，免费乘坐城市公共交通工具。 五、献血者享受优先用血权利（除临床急救用血外），优先保障献血者及其直系亲属的临床用血。 六、明确在临床用血供应紧张时，患者家庭、亲友、所在单位可以互助献血，但应遵循自愿原则。 七、鼓励医疗机构积极采用成分输血，自体输血，节血手术等先进技术，提高科学用血水平，保证医疗质量和安全。,2019/4/11,8,临床用血现状,2.输血风险-最常见器官移植 容量性输血风险 感染性输血风险 免疫性输血风险,2019/4/11,9,输血不良反应,即 发 反 应 迟 发 反 应 免 发热反应 溶血反应 疫 过敏反应 移植物抗宿主病 性 溶血反应 输血后紫癜 反 输血相关的 血细胞或血浆蛋白 应 急性肺损伤 同种异体免疫 细菌污染反应 含铁血黄素沉着症 非 循环超负荷 血栓性静脉炎 免 空气栓塞 疫 出血倾向 输血相关性疾病 性 枸橼酸中毒 反 非免疫性溶血反应 应 电解质紊乱 肺微血管栓塞,2019/4/11,10,输血不良反应输血与感染的相关性,国内外文献报道：输血能使直肠癌患者术后感染率增高，输血组为25%，未输血组7%； 输血量增加，输血后感染率也显著增加，且不随患者年龄、性别或潜在机制、损伤严重程度而改变。 Edna认为创伤患者输血量与死亡无明显关系，但输血量影响输血效应，它是判断创伤时感染性并发症的独立性指标。 Francts和Ford等人认为术中输血比术前和（或）术后输血更具有危险性，可使感染机会大大增加,2019/4/11,11,输血不良反应输血与肿瘤复发相关性,降低免疫功能 促进癌症转移和复发 降低患者生存率 研究表明： 输全血与血浆与肿瘤复发有明显相关性； 输3U浓缩红细胞的患者与不输血者肿瘤复发率相似 肿瘤患者围术期或放化疗期输血量与生存期呈负相关 摘自李志强简明临床输血理论与实践,2019/4/11,12,输血对患者病情转归的影响,摘自钱开诚幻灯,2019/4/11,13,输血相关性疾病,输血相关性病毒性肝炎,获得性免疫缺陷综合症,梅毒,巨细胞病毒感染,疟疾,输血相关性移植物抗宿主病,输血相关性急性肺损伤,成人T细胞白血病,1、4时存活48-72h；40时失去传染性，100时立即死亡 2、尽量输注4保存3天以上的红细胞制剂或全血,多见于免疫功能低下受血者， 如早产儿、低重儿、先天性免 疫缺陷、输血次数越多，量大 而感染率增高,存在于各种血细胞和血 浆、冷沉淀中，有疟 疾史者，病愈3年后 才能献血,1、发病率0.01%-0.1%;病死率高达80%-90% 2、临床表现缺乏特异性，极易漏诊和误诊 3、常因感染而死亡 4、应用 射线辐照血液制剂是预防唯一可靠方法,近亲可以输血吗？,2019/4/11,14,输血禁忌症,急性肺水肿，肺栓塞 充血性心力衰竭、恶性高血压 红细胞增多症 严重肾功能缺损 年轻妇女无继续严重出血,2019/4/11,15,临床用血现状,3.不合理备血、用血观念 改变观念 老观念：用血越多，手术越难 新观念：用血越多，手术越不成功 新认识：贫血是有害的，输血也是有害的 贫血病人不合理的过度输血更加有害,输血相关性血色病,2019/4/11,16,如何将有限的血液用到最需要的人 “人情血”“安慰血”“保险血” 输血涉及到病患的身体素质、病症不同、手术情况不同，都会影响合理用血的剂量 合理用血考验医生功力,临床如何合理用血,2019/4/11,17,血液制品的制备、特点及适应症,2019/4/11,18,可提供的血液品种,全血类 红细胞类 血浆类 血小板类 白细胞类,2019/4/11,19,红细胞悬液 全血离心，尽量移除上层血浆 再把添加剂加入红细胞内即制成,新鲜冰冻血浆（FFP） 全血采集后于68小时内分离出血浆 并迅速在30以下冰冻成块即制成,普通冰冻血浆（FP） 1、从保存已超过6-8小时的全血 中分离出来的血浆； 2、存期1年以后新鲜冰冻血浆， -18以下可保存5年。,冷沉淀 新鲜冰冻血浆在16融化后，分离出大部 分的血浆，并将剩余的冷不溶解物质在1小时内 速冻呈固态的成分血。 含10倍于全血的凝血因子,洗涤红细胞 红细胞悬液经过无菌生理盐水 反复洗涤红细胞（常规洗涤3次） 最后加50ml生理盐水悬浮即制成,机器单采血小板（PC-2） 用细胞分离机单采技术，从单个供血者循环血液中采集 每袋内含血小板2.51011个 红细胞含量0.4ml。规格：150250ml/袋,2019/4/11,20,血液成分输注指征的评估,“缺什么补什么” 红细胞 血小板 血浆 冷沉淀 全血,2019/4/11,21,红细胞输注适应证,美国麻醉协会推荐输注RBC原则（内科） 1. Hb60g/L时，需要输注RBC 2. 60100g/L时，依病情而定 3. Hb100g/L时， 一般不需输血 临床输血技术规范输血指南（外科） 1血红蛋白100g/L，可以不输。 2血红蛋白70g/L，应考虑输。 3血红蛋白在70-100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。,提高血液携氧能力,2019/4/11,22,血小板输注适应证,Plt20109/L，需输 Plt50109/L，可输 Plt50100109/L ，据情况进行 Plt100109/L ，不输 血小板功能障碍例外 若无新鲜血小板，可用冰冻血小板，剂量增加1/31/2 单采血小板1单位（含血小板总数约2.51011/单位） 约提升血小板10109/L,2019/4/11,23,新鲜冰冻血浆(FFP)的适应证,肝病病人获得性凝血功能障碍(INR 1.5；APTT 正常1.5倍) 大量输血伴发的凝血功能障碍 口服抗凝剂（华法林）过量引起的出血 抗凝血酶(AT)缺乏的补充 血栓性血小板减少性紫癜的治疗 血浆置换时的置换液,补充凝血因子,2019/4/11,24,如何判断血浆不合理应用？,1.补充血容量：急性失血病人尚未输红细胞就开始输血浆或补液扩容阶段既输红细胞又输血浆或血浆用量大，红细胞用得少。 2.搭配输注：红细胞和血浆等量或接近等量输注。 3.补充营养：无出血临床表现的癌症病人或慢性疾病病人输血浆，每天或隔天输注。,血浆不理应用,4.促进伤口愈合：手术后无活动性出血病人输血浆。 5.补充蛋白：输血浆 ？ 总蛋白52g/L以下，白蛋白25g/L以下，或肝硬化 病人白/球倒置，在无白蛋白供应的前提下,血浆不合理应用,伤口大面积渗血,2019/4/11,27,冷沉淀的适应证,甲型血友病及因子缺乏症 血管性血友病（vWD ） 纤维蛋白原缺乏症(200300mg/单位) 大量输血单独使用FFP如纤维蛋白原仍1g/L 尿毒症伴凝血异常 溶栓治疗中的出血 不易愈合的创面：下肢溃疡（局部涂敷）、胃十二指肠溃疡（内窥镜导入局部注射、喷涂）、角膜溃疡（滴眼）等,2019/4/11,28,病例1,年青女性，因“面色苍白、头晕乏力1月“入院 患者近一月来反复无诱因在家自行发现面色苍白，感头晕乏力，活动后感心慌胸闷，无气急，无胸痛，日常活动逐渐受限，稍走几步即感明显乏力，曾至当地医院就诊，予以补血药物治疗，具体诊断及药物不详，病情无好转，并有逐渐加重趋势，进食后即感恶心，并呕吐数次胃内容物，无黑便及鲜血便，无呕血及咖啡样物，无肉眼血尿及酱油样尿 急诊查血常规示“WBC 2.47109/L，RBC1.081012/L，Hb41g/L,PLT 58109/L” 急诊紧急予以输注新鲜血浆350ml+红细胞悬液3单位,2019/4/11,29,不合理用血分析,红细胞使用有无指征？ 是否必要？ 血浆使用有无指征？,2019/4/11,30,临床诊断：巨幼红细胞性贫血 临床处理：1、查胃镜，是否是由于吸收障碍引起叶酸、 VitB12缺乏 2、补充叶酸、VitB12；,2019/4/11,31,案例2,患者10余天前无明显诱因家中逐渐出现乏力、双膝关节酸痛不适，程度不剧，伴双下肢散在针尖样紫癜，双上肢散在大小不等瘀斑，无明显发热寒战，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无尿急尿痛，无肉眼血尿，无腹胀腹痛 腹部超声示：肝囊肿 肝功能示:TBIL44.5umol/L，DBIL10.69umol/L，IDBIL33.81umol/L 大便常规示：隐血3+ 血常规示：Hb79g/L，RBC 2.311012/L, PLT 18109/L 门诊拟“血小板减少”收住院,2019/4/11,32,初步诊断,特发性血小板减少症性紫癜 继发性贫血 肝囊肿 预约血小板 查原因,2019/4/11,33,骨穿活检：血栓性血小板减少性紫癜 急性TTP特点：血小板减少、微血管性溶血性贫血、神经系统症状、发热和肾功能不全 治疗：1、血浆置换疗法 2、肾上腺皮质激素 3、免疫抑制剂 不宜用血小板输注,2019/4/11,输血,34,案例3,刘某某，男，20岁，因“外伤致右小腿肿痛活动受限2天半天“入院，诊断为“右小腿挤压伤”于全麻下行“切开减压和VSD覆盖引流术”术后回ICU 10.11 HB：52g/L HCT: 0.14 RBC:1.991012/L （术前） PT:17.2秒 APTT：88.7秒 Fig:0.9g/L 术中出血：200ml 3U+380 ml 回ICU 5U+600ml,2019/4/11,35,2019/4/11,输血,36,2019/4/11,输血,37,10.12 HB 65g/L HCT 0.19 PLT 941012/L PT 13.4秒 APTT 57秒 输红悬3U+新鲜冰浆300ml 转科至骨科 10.17 又出现“失血性休克”症状，减压创口数个部位不均匀渗血 11：49 输血科发血：红悬4U+新鲜冰浆300ml 13：33 危急值 APTT：106.8秒 16:33:02 输血科发冷沉淀：10U（第一次输）,2019/4/11,输血,38,2019/4/11,输血,39,2019/4/11,输血,40,10.20 HB 67g/L HCT 0.21 RBC2.481012/L APTT 84.5秒 渗血不明显 输红悬4U+新鲜冰浆340ml 建议转上级医院 10.21 新鲜冰浆360ml 10.22 冷沉淀10U 10.25 新鲜冰浆800ml+冷沉淀10U 10.29 新鲜冰浆600ml+冷沉淀10U 11.3 新鲜冰浆540ml+冷沉淀10U,2019/4/11,输血,41,用血体会,大量输血会伴发凝血功能障碍，及时补充新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀 监测血常规、血凝分析，外伤患者密切观察伤口渗血情况，做好输血评估 血浆使用量早期、足量使用。美国麻醉学会血液成分治疗推荐FFP用量为10-15ml/Kg。有数据显示15-30ml/Kg减少死亡率发生。 单独FFP提供足够量，将纠正纤维蛋白原和许多凝血因子的不足，如果纤维蛋白原1.0g/L，冷沉淀治疗可以考虑。,2019/4/11,42,临床用血的有效评价,2019/4/11,43,医疗机构临床用血管理办法（卫生部第85号令）,第二十八条 医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信 息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评 估、输血过程和输血后疗效评价情况记病历；临床输血治疗知情 同意书、输血记录单等随病历保存,2019/4/11,44,41933 有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血 适应证，做到安全、有效、科学用血。 【】 1医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综 合评估的指标。 2医院有用血后效果评价管理要求。 3医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用 血趋势。 4医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、 科学用血。,卫生部等级医院评审标准（2011版）,2019/4/11,45,浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）,输血、血制品使用 1、当天病程记录输血及血液制品情况24小时内记录。 2、新增：使用后的效果评价的要求，如缺，扣1分。 3、输血前检查化验、知情同意等纳入单项否决指标。,2019/4/11,46,意义,判断临床用血是否合理 输血治疗是否有效,2019/4/11,47,如何评价,（1）在每次实施输血后48小时内 （2）通过单一实验室指标变化 或单一临床症状与体征变化， 或实验室指标与临床症状与体征同时变化 （3）有效：客观指标改善（实验室指标、血压、心率等） 好转：主观指标减轻或好转 无效：客观指标或/和主观指标无改善,2019/4/11,48,评价指标红细胞制品输注,（1）实验室指标 一般50kg体重患者输注悬浮红细胞2u（洗涤红细胞3u）大约可使HB升高10g/L，HCT升高0.03。 由于血红蛋白检验误差允许值为10g/L，故临床判断输注红细胞制剂是否有效，应在输注后血红蛋白升高20g/L。 应排除出血、溶血等倾向。 （2）临床缺氧症状与体征改善或消失。,2019/4/11,49,红细胞输注疗效评价,红细胞输注效果： 患者的疾病、是否有输血反应、输血次数、既往输血量、妊娠次数有着密切关系 输血次数 3次、既往输血量 10U,妊娠次数 2次，输血有效率明显下降（多数由免疫因素引起）,2019/4/11,50,评价指标血小板制剂输注,（1）实验室指标 粗略计算 一般50k