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动脉粥样硬化疾病知识,血脂异常与动脉粥样硬化,目 录,了解脂质与脂蛋白 血脂异常的定义、诊断标准及治疗 动脉粥样硬化基础知识 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,什么是血脂,中性脂肪,血脂,类脂,甘油三酯,胆固醇,磷脂,糖脂,固醇,类固醇,非脂化脂肪酸,临床常依据超速离心法对血浆脂蛋白分类,LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 VLDL：极低密度脂蛋白胆固醇 IDL：中间密度脂蛋白胆固醇,TC mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) HDL-C mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) LDL-C mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) TG mg/dl 0.0113mmol/L (或除86.8),血脂单位换算：mmol/L vs. mg/dl,CM可能与AS有关,VLDL水平升高是CHD的危险因子,IDL一直被认为具有致AS作用,LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致AS作用,HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。,各种脂蛋白的临床意义：LDL最受关注，是首要的致AS因子 LDL-C越低越好, HDL-C越高越好,目 录,了解脂质与脂蛋白 血脂异常的定义、诊断标准及治疗 动脉粥样硬化基础知识 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,临床血脂检查,各个医院化验室正常值范围不一致； 不同危险分层的患者目标血脂范围不一样。 “正常值范围”并不适合用于指导临床用药,血脂异常的治疗原则 (2007年中国成人血脂异常防治指南),最主要目的是为了防治心脑血管疾病 进行调脂治疗时，将降低LDL-C作为首要目标 根据危险因素对患者进行全面评价，决定治疗措施及血脂的目标水平 必须坚持控制饮食和改善生活方式 需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测,2007中国成人血脂异常防治指南,血脂异常分层切点 (2007年中国成人血脂异常防治指南),2007中国成人血脂异常防治指南,冠心病等危症,缺血性脑卒中/TIA 周围动脉疾病 腹主动脉瘤 糖尿病,冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险与冠心病相当的一些临床情况或疾病，包括:,其他心血管危险因素,2007中国成人血脂异常防治指南,吸烟 肥胖（BMI28Kg/m2） 低HDL-C血症（HDL-C40mg/dl） 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁） 年龄（男性45岁，女性55岁）,高危和极高危,稳定型冠心病 糖尿病（不合并任何心血管疾病） 其他冠心病等危症(如:卒中或TIA等),高危,极高危,急性冠脉综合征 糖尿病+心血管疾病,高血压 + CV危险因素 + LDL-C 160mg/dl,血脂异常患者开始治疗的LDL-C值及治疗目标值,TLC：治疗性生活方式改变,2007中国成人血脂异常防治指南,ASCVD 管理成为新指南关注的焦点,2013 ACC/AHA cholesterol guideline,2014 NLA DYS management recommendation(draft),2013 IAS positioning paper,2014 NICE guideline,ASCVD :让我们更关注于胆固醇相关疾病,ASCVD skvd Atherosclerotic Cardiovascular Disease,Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline, and included in the Webster Medical dictionary,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为： 急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增） 外周动脉疾病或血管重建术（新增）,-韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音,指南推荐：在关注血脂水平之外，要全面评估心血管病风险,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88,* ASCVD主要危险因素: 1. 男性45岁，女性55岁；2. 早发冠心病家族史（一级亲属中男性患病年龄55岁、女性65岁）；3. 目前吸烟；4. 高血压(140/ 90mmHg, 或正在接受降压药物治疗)；5. 低HDL-C，男性40mg/dl，女性50mg/dl #终末靶器官损害：尿白蛋白/肌酐比值增加（30mg/g）；慢性肾病；视网膜病变,2014英国NICE血脂指南 将阿托伐他汀作为CVD预防一线治疗推荐,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356 (Published 18 July 2014),2014年7月， 2014 英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：,阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐,推广信息： 树立心血管患者危险分层管理观念通过分层找出心内科的“重病人”,Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014; 63(25 Pt B):2889-934,急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 冠心病合并糖尿病,2014 NLA指南ASCVD危险分层（节选）,美国脂质学会（NLA) 调脂治疗风险评估标准、治疗目标值及起始值,20,目 录,了解脂质与脂蛋白 血脂异常的定义、诊断标准及治疗 动脉粥样硬化基础知识 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,正常动脉壁由内膜、中膜和外膜组成,正常动脉壁的结构和功能,外膜,内膜,内皮组织,止血和凝血 调节血管紧张度 调节血管通透性,内皮组织,内皮组织,黏附分子,中膜,动脉粥样硬化：慢性、进行性病理改变,炎症加重，脂质核心增大 SMC和纤维组织减少 不稳定斑块形成，发生破裂 斑块破裂导致斑块内物质溢出和急性血栓形成,不稳定斑块,破裂后斑块,发展,内膜增厚,粥样瘤形成,正常动脉,内皮功能紊乱,内皮功能减退 LDL进入动脉壁 LDL被氧化 单核细胞浸润,LDL进入动脉壁、被氧化，内皮功能紊乱持续存在 泡沫细胞形成 SMC迁移，合成纤维组织 血管壁炎症，脂质核心形成,并发症,泡沫细胞,脂质条纹,中期损伤,粥样硬化,纤维斑块,复合性病变/破裂,发生,动脉粥样硬化斑块有稳定&不稳定区分,冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血的机制,不稳定型 心绞痛,心肌梗死,其他急性冠脉综合征 相关事件,稳定型 (劳力型) 心绞痛,不稳定斑块,稳定斑块,动脉粥样硬化斑块是引起相关疾病的罪魁祸首,动脉粥样硬化具有全身广泛存在的特点 动脉粥样硬化是沉默的、无处不在的“不定时炸弹”,缺血性卒中,冠心病,外周动脉疾病,肾动脉硬化：高血压、肾功能不全,冠心病 -动脉粥样硬化在心脏的表现,冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病(Coronary Heart Disease, CHD)：指冠状动脉粥样硬化使管腔堵塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病,冠心病的临床类型,无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,冠心病二级预防标准治疗,A：阿司匹林 (Aspirin)、ACEI / ARB、抗心绞痛 ( Anti Angina Pectoris ) B：- 阻滞剂、控制血压 (Blood pressure) C：控制胆固醇 (Cholesterol)、戒烟 (Cigarette) D：控制糖尿病 (Diabetes)、控制饮食 (Diet) E：运动 (Exercise)、疾病教育 (Education),重点,急性脑血管病,急性起病 急性缺血性脑血管病 血管闭塞，脑血流中断,引起急性临床事件，俗称“脑梗”、“脑血栓” 急性出血性脑血管病 血管破裂，脑血液破入血管外 ,引起急性临床事件，俗称“脑溢血”,幻灯仅供内部学习,脑血管疾病分类,依据神经功能缺失持续时间 24h-脑卒中,依据病情严重程度 小卒中（minor stroke） 大卒中（major stroke） 静息性卒中（silent stroke）,依据病理性质 缺血性卒中（ischemic stroke）-脑梗死 出血性卒中（hemorrhagic stroke） 脑出血 蛛网膜下腔出血,幻灯仅供内部学习,动脉粥样 硬化斑块,血栓形成,栓子脱落 堵塞远端,原位 血栓栓塞,60-80%的缺血性卒中与动脉粥样硬化有关1 在中国，缺血性卒中患者65% 存在颅内外动脉粥样硬化2,高山教授珠海会报告 赵性泉，2009中国ICAS报告,动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要危险因素,幻灯仅供内部学习,他汀成为卒中二级预防的基石,Stroke. 2007;38:1110-1112,所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受以他汀为基础的“三大药物”的卒中二级预防策略他汀、抗血小板、和降压的治疗.,Lancet. 2009;373:1849-60,所有动脉粥样硬化性卒中患者，均应接受抗血小板药、他汀、降压药的ASA治疗方案,卒中二级预防基本方案：ASA,幻灯仅供内部学习,目 录,了解脂质与脂蛋白 血脂异常的定义、诊断标准及治疗 动脉粥样硬化基础知识 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,他汀类药物的偶然发现： 开启了药物抗动脉粥样硬化的序曲,1976年，日本生化学家Akira Endo试图寻找一种新的抗生素。在研究真菌代谢与胆固醇合成关系的过程中，首次从桔青霉菌(Penicillium Citrinum)提取液中获得美伐他汀(Mevastatin)，开启了他汀时代的序曲,20世纪80年代：动物实验和人体试验均证实，他汀类药物确实可以抑制胆固醇合成,他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程,降低LDL-C,稳定/逆转斑块,降低事件,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂 和血栓形成,他汀类药物降脂作用机制,他汀类药物,竞争性的抑制HMG-CoA还原酶的活性,胆固醇的合成,LDL受体数量,LDL-C清除,脂蛋白合成,LDL-C水平,Athyros VG, et al. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION. 2002;18(4):220-228.,立普妥 -中国批准降脂疗效最强他汀,辛伐他汀,瑞舒伐他汀,立普妥,降低LDL-C,稳定/逆转斑块,降低事件,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂 和血栓形成,他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程,稳定斑块,Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431,他汀治疗,降低LDL-C 抗炎症 抗氧化 ,不稳定斑块,他汀：通过多种途径稳定/逆转动脉粥样硬化斑块,降低LDL-C,稳定/逆转斑块,降低事件,内