医院管理制度481710218.docx

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第二节医疗制度 一、手术管理制度 1，住院手术病人术前待床时间原则上不超过3天，凡需施行手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断并做出术前小结，住院手术病人(含微创)术前要进行乙肝三系检测有吸毒、性病患者在手术或微刨操作前必须作HIL检测门诊小手术和内窥镱操作前均应行快速法乙肝表面抗原检测 2、手术前讨论制度 (1)术前讨论旨在制定正确的治疗方案，提高手术疗效、防止医疗差错、事故，手术科室应常规执行 (2)手术前讨论由正(副)主任医师主持讨论时术者必须参加术前讨论应在手术前一天完成，并由主管医师准确记录共识，主持讨论者签字 (3)新开展手术，涉及其他专科的手术、部分手术风险极大和疑难、危重病人手术，需要由科主任申报医教科，组织院内有关科室进行大会讨论决定 (4)术前讨论内容：术前诊断、手术方案选择，术中可能碰到的意外情况及对策，手术并发症和预防，并检查术前各项准备是否完善等 (5)疑难、危重病人手术、特大手术及新开展的手术等，应在术前讨论后填写重大疑难手术审批单，报请科主任、医教科二级审批，并报请业务院长批准，夜急诊时，由科最高级别值班医师同意并呈报医院总直班批准 (6术前讨沦不能与主任查房混在一起记录 3、术前术后安全医疗制度 (1)不同级别的手术方案由相应级医师拟定 (2)术院医师)向病人直系亲属详细交代清楚，在病人和家属清楚了解病情、风险和预后，由家属和病人决定是否手术及选定手术方案若同意手术，则需家属签字备案否则不可施行手术 二、医疗安全管理制度1、严格执行卫生管理法律、行政法规和部门规章：严恪执行基本医疗制度和诊疗护理规范、常规 2、实施知情同意，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家属的知情权，选择权、决定权3、建立完善资料收集、保管制度，积极应对举证责任倒置4、科室负责人要经常强调岗位责任制强化各项规章制度，制定本科室安全医疗防范措施，防范医疗事件发生，保证医疗安全5、在诊疗或手术中遇到有难以处理的疑难病例或危重病员，必须请示上级医师进行指导，上级医师接到下级医师报后，必须及时给予指导 6、严格执行手术审批制度(急诊例外)，各级医师不得越超范围施行手术必须认真做好各项术前准备工作 7、对血型签定、交叉配血、血液、入库、发血、输血等必须严格按规定进行操作，杜绝差错事故发生8护理部、药房要重点落实查对制度，严防打错针、用错药、配错药、发错药、搞错剂量、贴错标签、写错用法对有错误的医嘱或处方要退回医师更正.9、医技科室必须做好室内、室间质控防止拍错片、发错报告单：发现申请单出错，及时与临床医师联系，予以纠正10、对病员的检查、诊断、治疗处理应及时记录必须防止因记录不及时或记录不全而引发医疗纠纷11、对危重病人必须认真交班，杜绝因疏忽交接班而贻误病员的抢救治疗12、服务要热情周到，鲜释要耐心细致防止因服务态度问题而引发医疗纠纷。三、医嘱制度l、医嘱是关系病人生命安危的大事，无论下达医嘱或执行医嘱，都要十分严肃认真，医师下达医嘱后复核一遍，护士执行医嘱必须认真查对，严格遵照技术操作规程，实习、进修人员应在上级医护人员指导下进行操作2、医嘱一般于上班后2小时内开出，医师开写医嘱字迹、内容清楚，层次分明，转抄和整理时必须准确，一般不得涂改，如必须更改或撤销，应用红笔填写“取消”并签名 3、临时医嘱：写明时间，并向护士交代清楚，及时执行，执行者应签名，并注明执行时间4、口头医嘱：只适用于紧急抢救时，或正在手术过程中在医师下达口医嘱后，执行护士必须复述一遍，无误后执行，事后及时补记医嘱5、手术后应立即开出医嘱，并在该项下划上红线，同时停止术前医嘱 6、组合用药后要停用组内一种或多种药物时，必须同时停止全组医嘱然后重开组合后的嘱7、医师不在情况下，对于诊断明确、病情临时变化需积极处理者，由护士先对症处理后，再及时向经管医师汇报补上医嘱8、医嘱应经常定时检查核对，医嘱单超过正反两页应重新整理，在重整医嘱上划上红线，并记录重整时间9、转院、转科、出院、死亡、手术病人，应在临时医嘱栏内注明时间 lO、上述条例不尽事宜，按省厅医院管理若干规定第一分册的有内容执行 四、自动出院病例讨论制度 1、自动出院病例除因经济问题或拒绝治疗或晚期肿瘤三种情况外均要进行自动出院病例讨论。 2、讨论会由科主任或副主任医师以上专业技术任职资格的医师召集主持，有关人员(包括本科进修、实习医生)均应参加需要时邀请有关科室医生参加 3、经管医生在讨论前做好各项准备，重点介绍病情及诊治经过，提出讨论目的 4、主持者应综合讨论情况，提出结论情意见 5、讨论内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论记录应详细整理、记入病历内 6、讨论记录者应及时签字，并交科主任签字 五、与病人及家属谈话、签字的规定为了让患方充分了解患者病情的发展、预后和治疗或检查的风险牲，让患方有一个充分的心理准备，减少不必要的医患纠纷，医院特制定“与病人或及家属谈话和签字制度”如下： 1、若需说明情况，应由当班的诊治医师负责与患方谈话谈话时要严肃认真，言辞贴切、得当、杜绝不负责任的“大话 2谈话内容必须包括病人目前状态，及变化所采取的珍治办法可能对病人 正反两方面的影响，必须有概括的书面记录，并请患方签字 3、做到病情发展、预后尽早淡，病情进展要随时谈，病重期间要反复谈 4，非手术病人自入院当天后的72小时内，经管医师必须与患者和委托人进行一次病情进展，诊疗措施的告知淡话，并填写诊疗知情同意书 5、手术前麻醉医师应向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者或其委托人签置麻醉同意书手术病人术前经主治医生必须与患者或患者的委托人进行术前告知谈话，并填写手术知情同意书及签字6、实施特殊检查，特殊治疗前，经治医师应向患者或其委托人告和特殊检查，特殊治疗的相关(风险、效果、并发症等)，并由患者签置特殊检查(治疗)同意书7、输血是临床特殊治疗之一，输血前须按相关法规签署输血同意书8、更改重大治疗方案转院途中可能病情变化等均需谈话并签字 六、医疗差错事故纠纷报告制度 根据卫生部医疗事故处理条例和医疗机构管理条例、 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定，浙江省医疗纠纷预防与处理办法、给医院“医疗纠纷事故预防和处置预案”及其他医疗安全制度相关规定，重新修订本院“医疗差错事故纠纷报告制度”：本制度自2011年1月同起执行，原医疗差错事故报告制度自20年1月1日起作废，请各科室遵照执行 1、各科室均应重视医疗缺陷、差错、事故及医疗纠的登记报告工作，报告登记本应由专人管理，对科内发生的医疗缺陷、事故和纠纷及时登记科内应对发生的医疗隐患缺陷及时组织讨论，分析原因，入差错、事故登记本并及时上报每月5号以前将上一月报告登记本(两联单)中的报告单上交医教科 2、强调科室报告的及时性 (1)一般差错一月内上报： (2)发生较严重医疗缺陷差错、医疗过失行为的，科室在积柝采取补救措施同时应在2小时以内口头(电话)向医教科总值班报告，并于24小时内补交书：面报告. (3)发生重大医疗事故争议与纠纷，必须立即电话报告医教科，并在6小内补交书面报告、3、科主任、护士长为科室医疗投诉或者发生纠纷，首先由科主任、护士长亲自或委派专人负责接待、记录、处理，要耐心听取意见，做耐心、细致的解对原则问题不要轻易下结论，须经科、院讨论后 正式向家属解释要做好保护性医疗工作，尽量减少不必要的医疗纠纷 如科室处理有困难，应报请医教科(医患办)、护理部出面解决4、门诊发生的医疗缺陷、差错、事故由门诊部负责登记报告，门诊发生的医疗投诉纠纷，主要由门诊部负解决，必要时由医教科出面解决5、医疗差错、事故和纠纷的原如资料必须严密保管，不得丢失、涂改、伪造、隐瞒及销毁6、为鼓励全院职工及时、主动报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险事件，医院建立有医疗安全(不良)事件非惩罚性报告制度，具体报告时限和程序见医院医疗安全(不良)事件非惩罚性报告制度7、医教科护理部接到科室较严重医疗差错、医疗过失行为和重大医疗争议与纠纷报告后，应在第一间对事件进行初步调查了解，及时介入处理并向当事人当事科室应发出“投诉与纠纷调查反馈表”当事人当事科室在接到医教科2448小时内进行讨论，填好相关内客后交医教科8、医教科护理部直接接到患者或其家属的投诉纠纷的，按第7条执行9、医教科接到较严重医疗差错、医疗过失行为和重大医疗争议与纠纷报告后，在第一时间介入处理，并在对事件初步了解后及时向分在第一时间介入处理并在对事件初步了解后及时向分管副院长作出调查初步报告lO、医教科(医患办)在处理较大医疗纠纷时，应及时向医院保卫科通报(报告)，由保卫科负责作好安全保卫预防工作11、发现出现重大医疗事故争议与纠纷苗头的,医教科在积极处理的同时应迅速向医院医疗事故纠纷处理领导小组作出预警报告12、医疗事故纠纷处理小组作好预警防范工作，随时监控医疗纠纷的发展动向医院保卫科及时调各保安力量，并同片区民警联系13、发生重大医疗事故争议与纠纷后，医教科应在2小时内向卫生局医政处电话报告，同时在6小时内作出书面报告导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的医疗事件，医教科应立即向卫生局医政处报告，并同时报告医院院办公室，由院办室向卫生局办公室书面汇报：随后根据纠纷处理进展程度及时报告处理情况向卫生局医政处报告的方式(1)紧急情况下，采取电话口头汇报，并及时补交书面报告(医政处电话6028384(2)直接报送或者传真处理 (医政处)，并附电子稿邮件发送(3)网上直报：通过卫生局报告自动化系(OA网)直报14即将或者己经发生重大医疗事故争议与纠纷冲突时，保卫科立即向派出所报警，随后作出书面报告：必要时医院应及时向长兴公安分局、相关政府部门报告15、对于纠纷事件及索赔金额在l万以上的医疗纠纷及重大医疗事故争议医疗纠纷处理小组必须报告给县医调委，由县医调委参与主持调解16、对于纠纷事件案情复杂或者索赔金额较大的，医教科必须及时报告医院医疗纠纷评析专家小组，由专家小组评析认定责任程度以指导纠纷处理17、重大医疗事故争议与纠纷解决平息后，医院应对事件的发生、处置过程及处置结果进行评析，并将总结报告报卫生局、等相关行政部门18医院每季度召开一次医疗差错事故投诉纠纷专家评析会议，医教科负责整理并报告需要评析的案例评析后将结果报告医院领导，并向当事人当事科室反馈评析结果，提出整改意见. 19、医教科每季度、每半年、每年度作出本院的医疗差错事故、医疗投诉纠纷及医疗(不良)事件报告处理统计，将汇总表和医疗安全分析报告，上报医院领导及相关职能部门 20、对于发生医疗差错事故、因当事人主管迟报甚至故意瞒报、导致不良后果进一步加重的，医院将根据医院医疗事故、纠纷责任追究制度和其他相关奖惩规定，对责任人加重处罚 七、医疗安全会议制度 l、每季召开一次医疗事故鉴定委员会会议，分析讨论事件发生发展原因，从中吸取教训 2、医教科根据各科室的安全医疗报表及病员的投诉情况、汇总、整理、提出初步意见，提交会议讨论 3、会议充分讨论后，对医疗事件予以定性，并对医疗纠纷、差错、事故报表中暴露出来的不安全因素提出整改意见 4、同时根据医院相关规定提出处理意见，特殊情况必须报请医务会决定 5、需表决时，到会委员人数必须超过23 6、医教科根据会议内容予以整理，成文留档并督促整改措施的落实 八、危重病人交接班制度1、交接班必须按时，不迟到、不早退值班者未到，交班者不走2、交班者应将重病人，新病人和有关需要处理事记入交班薄，必要时病人床头交班 3、值班医生接班后首先巡视病员，根据交班所嘱，重点掌握病情4、值班医师负责各项医疗情况处理,并写病程记录,遇有疑难问题,应请上级医师会诊 5、急诊入院病人要及时检查，给以必要的诊疗处理，并书写入院录、病程录 6、值班医师不得擅自离开岗位，要及时、主动了解病情，重视护理人员的病情报告，必要时随时前往诊视，遇有急会诊等，必须离开时，应向值班护士说明去向 7、值班医师将值班时处置情况除记入病历外，应向经管医生口头重点说明必要时应向有关上级医师或科主任汇报 九、门急诊科首诊负责制庋l、门诊首次急诊医师，对属于急诊抢救病人来不及转到急诊科前，必须负责病人抢救工作，非急诊患者不属于本科诊治范围的要在问诊、检查后才能决定，并在门诊卡上记录好，注朋“转x x科诊治”，再由病人持病历卡到x x科检查治疗，以后按门诊会诊制度规定进行2、急诊设立“急”字章，5分钟内到急诊，对非属本专业急诊患者处理同第一条由门诊转来急诊病人需补挂急诊章和挂号费差额即可3、病房首次接诊医师对病人要及时检查和医嘱记录，必要时请示急诊或向上级医师请示解决，下班前做好交班工作 4、超出医院救治能力的危、急、重、急诊病人，如病情允许转诊，经报告有关领导或总值班同意，并向病人及家属讲明情况，包括风险且征得同意后方可转诊5、严禁院内各科室、各专业之间相互推诿，扯皮，延误抢救时间 十、急诊会诊制度 1、如遇需其他科室处理的重危病人，首诊科室人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并口头交接班2、紧急情况下，经治人员或科室先电话告知要求急会诊，被邀科室人须于5分钟内到达邀请科室特别是遇到涉及多科的危重病人和多处损伤病人的救，需及时请多科急会诊，要求尽旱赶到配合抢救待病人有所缓解或事后再补会诊单及应邀请科室的处理意见 3、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历卡上注以“请x 科会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电活联系，接受会诊科室不得推并及时前来会诊超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留现病历，还应填急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室尽快确定会诊医师举嘱咐其及时到达会诊地 4、会诊时，急诊经管医师应为会诊准备好必要临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录 5、会诊后需入院治疗者，会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位 6、病区间的紧急会诊可参照第2条执行 十一、急诊值班制度 l、急诊各科室及护理部等值班人员24小时不间断，根据需要轮流单独或联合值班 2、交接班必须按时，不迟到、不早退、值班者不到，交班者不走 3、值班医生接班后首先巡视抢救室病员及观察室病员，根据交班所嘱，重点掌握病情. 4、值班医生负责急诊病人的各项医疗情况处理，认真、规范完成急诊病历书写，及时记录观察病人病程录5、对急诊病人要及时检查，给予必要的诊疗处理，遇有疑难、紧急情况，有权越级呼病房高年资格医师现场指导、协助抢救,必要时应向总值班、科主任汇报.6、值班人员不得擅离岗位，值班护士密切观察病人病情变化，及时叫值班医生前往诊治，若值班医生有事必须离开时，应向值班护士说明去向 十二，留观病历书写制度l、留观24小时内仅在门诊病历上简要注明诊疗情况，观察24小时以上病人需由经治医师写留观病历2、留观病历：包括留观记录和留观病程记录两部分留现记录：包括入观察室日期时间、留观原因、问诊和体检情况(重点为门诊病历中未记录的情况)病情分析和渗断处理留观病程录：接留观记录后书写，内容和要求基本同住院病人病程记录，但应量简明扼要医嘱可直接在病程记录后书写3、病人出院后，留观病历统一保管十三、急诊科疑难死亡病例讨论制度为了不断提高急诊科对危重、疑难等病例的诊断正确率和抢救成功率，特制定:1、每月定期进行一次危重、疑难死亡病例讨论，并认真做好记录，交院教务科备案2、由急诊科相关专科人员参加，不得无故缺席3、对病因、病程、症状体征及检查，治疗抢救措施逐一进行分析评价必要时对各科室配合协调作出评价对存在不足之处及时整改 4、对新技术、新方法在急诊危重、疑难病例诊断、抢救中的应用要及时进行总结经验，推广应用5、必要时应随时邀请相关科室人员对个例的诊断、抢救进行讨会诊 6、需要时，可邀病理、放射等其他相关科室人员参加讨论被邀科室不得无故推辞十四、急诊科病人入院护送制度 l、急诊科为急、危重病人入院设立了绿色通道：全体人员必须有急诊、服务、窗口意识，熟悉急诊科二作制度严格执行各项规章制度和技术操作规程，坚守岗位 2、凡急、危重病人就诊必须在大门口接诊，态度和蔼、使用文明用语 3、凡急、危重病人接诊后严格按照抢救程序做好急诊救工作，便携式监护仪全程监护，陪同并护送病人，对严重颅脑外伤、胸膜联合伤、大出血等在抢救的同时做好术前一切准备，必要时送入手术室，危重病人电话告知病房做好床位准备及抢救的一切准备工作，对年老、体弱、行动不便者协助办理入院手续，护送入院 4、护送患者时应注意安全、保暖、人文关怀，途中密切观察病情变化，保持输液、用氧及各管道通畅，对外伤骨折患者注意保持体位，减少痛苦 5、传染病人做好消毒隔离工作，送入传染病房后要进行终未消毒。 6、送入病房后，应向病房医务人员做好交接班工作，如病情用药处置、生命体征、辅助检查、各管道通畅情况 7、接待病人、家属的咨询、问询、指导大楼路线、方向 十五、门(急)诊医疗质量管理考核办法医疗质量建设始终是医院工作的核心内客之一，为进一步提高门诊医疗质量，确保门诊医疗安全，更好的为广大患者提供优质服务根据有关规范和要求，特制订(急诊医疗质量管理考合细则 1、门诊病历 (1)病历书写按照2002年8月16日卫生部、国家中医药管理局制定的病历书写基本规范中的第一章和第二章基本要求及门(急)诊病历书写要求及内容 (2)门诊病历质量划分：合格、不合格，得分90分为合格，得分90分为不合格 (3)评分标准：封面5分、就诊日期、急诊章10分，2#io，现病史20分，既往史、个人史、家属史10分，体检20分，诊断l0分，处理10分，医师签名5分，满分为100分 2、检查申请单：随机抽查B超、放射、CT、心电图、胃镜及病理检查申请单要求项目齐全，字迹清晰，主诉及主要病症、体征描写清楚，重点突出，申请检查目的明确检查结果分：合格，不合格3、门诊日志：门诊日志登记必须项目齐全具体字迹请楚，传报卡有记录按科室统计登记率，凡登记率90为达标，90为未达标 4、门诊处方：检查结果分：各格，不合格要求合格率95，检查标准和检查由药剂科制订和实施5、门诊各项质量检查由门诊部组织，会同临床相关科室质控人员共同进行每月不定期抽查，发现问题及时发放质量检查反馈表，与当事医生联系，提出整改要求6、每季度将检查结果按科室汇总统计，提出质量检查结果评估，上报院医教科 7、处罚措施：门诊病历书写不合格，每份扣20元：不合格检查申请单每份扣10元：不合格处方每份扣奖金20元，门诊日志登记率90，每下降1一10扣奖50元病历质量检查申请单、处方、门诊志登记处罚到个人，检查结果与科室责任制考核挂钧，每季将考核结果上报医教科，同时将扣罚处理以书面形式通知财务科及时评议医患关系、有利了解病人社会对医疗服务评议、建立反馈信息，从而改进工作更好地把工做好(一)意见簿：1、在门珍内、外、骨、妇、放射、药房、化验、特检等部门定点放置意见簿统一编号2、有关科室主任每月检查一次，签名并记录处理意见、3、院部每季检查一次,签名,并记录处理意见. (二)意见箱、举报箱 1、在门诊、急诊、住院部及各病区放置意见箱或举报箱 2、院部每月一次专人开箱，记录，并查处举报事件 3、注意保密，保护举报人的合法权益(三)工休座谈会 l、病区护士长每月召集一次 2、听取病人反映、建议、及时改进 3、记录反映、整改意见，以备查考 (四)病人满意度问卷调查 l、建立门诊、住院期间、出院前、出院后病人满意度问卷调查制度，发放调查表每季至少一次 2由院部、门诊、护理部定期收集分析、反缋处理 十六、医疗鉴定制度 l、凡因工因病等原因导致丧失劳动能力和器官功能，而必须作出医疗技术上的鉴定者属此范围 2、需作医疗鉴定的单位或个人须持有关证明或介绍信，到医教科申请，同意后填写鉴定表，并按规定办理交费手续 3、鉴定医师由医教科根据鉴定要求临时邀请，并预约日期，受检者和鉴定医师必须准时赴约，受检者必须携带全部诊治资料(包括x线片和门诊病历)4、鉴定过程中，如需增添必要辅助检查，所需费用另加，不属鉴定费内开支如鉴定涉及多专业需1名以上医师鉴定，则鉴定费也相应增加 5、鉴定医师一般由副主任医师(主任医师)担任并上报有关部门备案6、鉴定医师应极端负责，秉公办事，实事求是作出鉴定，受检者也不得借故节外生枝7.鉴定书一式二份,医生签名,为加盖公章才能生效,医院和申请受检者(或单位)各执一份，以备查考。 8鉴定费部分作为鉴定医师技术报酬，其他作为医院管理费收入。十七、医院投诉管理制度 为加强医院投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，保护医患双方合法权益，根据卫生部医院投诉管理办法及医疗机构管理条例、 医疗事故处理条例、信访工作条例、 卫生信访工作办法、 浙江省医疗纠纷预防与处理办法、湖州市医疗纠纷预防与处理办法等法规，制定本院投诉管理如下： (一)投诉定义与分类 1定义 本制度中所称投诉是指患者及其家属、医院工作人员等有关人员(以下统称投诉人)对医院及医院工作人员所提供的医疗、护理等服务不满意，以来信、来电、来访等各种方式向医院反映问题，提出意见、建议和要求的行为。 2分类 (1)按投诉人分类：分为外部投诉(就诊患者或其陪同人员投诉)和内部投诉(科室之间投诉、工作人员之间投诉或科室与工作人员之间投诉)两类。 (2)按投诉内容分类：分为医疗质量问题、护理质量问题、服务规范问题、沟通与服务技巧问题、医德医风问题、医疗收费问题、行政不作为问题、管理协调问题、科研教学问题、条件限制问题、其他无法立案的问题(投诉人投诉事实不明确无法立案调查的投诉)等； 3投诉性质分类 (1)重大投诉：影响大，情节严重的投诉。对这类问题医院将重点管理、追踪和处理符合以下条件之一的即构成重大投诉： 严重医疗质量问题，并已造成不良后果者；或虽未造成不良后果，但引起患者极大的不满，造成恶劣影响者； 患者直接向媒体、上级行政部门进行投诉者； 服务态度恶劣，恶语伤人，甚至与患者争吵引起的投诉； 严重违反医德医风规定造成的投诉； 非医疗因素导致的不良后果(如患者滑倒致骨折、触电、自杀)；由于医务人员过错造成经