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乳腺疾病,乳腺解剖及生理 乳腺腺叶小叶 腺泡 小乳管组成 Copor韧带：腺叶、小叶和腺泡间结缔组织间隔。腺叶间有与皮肤垂直的纤维束，上连筋膜浅层，下连浅筋膜深层。,乳房淋巴输出途径 （1）胸大肌外缘淋巴管腋LN锁骨下LN （2）乳房内侧的淋巴管肋间淋巴管胸骨旁 LN （3）两侧乳房间皮下淋巴管从一侧流至另一侧 （4）乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧 带通向肝 腋LN分组 （1）腋下组：胸小肌外侧（乳腺外侧组、中央 组、腋静脉LN、胸大小肌间LN） （2）腋中组：胸小肌深面 （3）腋外组： 胸小肌内侧,乳房检查 视诊 ： 乳头 乳晕 皮肤 大小凹陷 红肿 桔皮样变 触诊； 顺序 肿块 腋LN 辅助检查；（X线、B超、红外线） 病理检查： 细针吸、粗针吸、切检 乳头溢 ： 乳管镜、涂片、刮片、印片 MRI、 CT 、PET-CT等,多乳头、多乳房畸形 胚胎期自腋窝至腹股沟连线，6-8对乳房始基，出生时退化，退化或退化不全副乳， 一般不需处理，但有肿瘤发生时需处理,急性乳腺炎 病 因：（1）乳汁淤积 （2）细菌入侵 表 现：红、肿、热、痛、寒战、发烧、肿块 WBC 治疗： 抗感染，排空乳汁 （1）抗生素治疗 药物选择 （2）切开引流 切口 （3）退乳、口服溴隐亭 热敷 排乳,乳腺囊性增生病 病 因： （1）雌孕H比例失调 增生过度 （2）性H受体质量异常，敏感性差异 表 现： （1）疼痛 （2）肿块 （3）局限性增厚 （4）乳头溢流 诊 断： 病史 X线 Bus 表现 治 疗：（1）中药调理疏肝理气 （2）怀疑恶变者 应切检,乳房肿瘤 纤维瘤： 病因，表现，治疗 乳管内乳头状瘤: 乳头溢流(血性或浅黄 色、小肿块、手术治疗 为主) 乳房肉瘤：间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉 瘤、淋巴肉瘤、叶状囊肉瘤,病 因不清，相关因素如下： （1）雌H 对乳癌有直接关系 （2）月经初潮早，绝经年龄晚 （3）不孕或晚育 （4）家庭史 （5）良性病变 （6）营养、肥胖、脂肪可延长H 对上皮细胞的刺激,乳腺癌,病理类型 （1）非浸润性癌：导管内癌，小叶原位癌、乳头 湿疹样乳腺癌 （2）早期浸润性癌：早期导管癌、早期小叶癌 （3）浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、小管 癌、腺样囊性癌、粘性腺癌、大汗腺样癌 （4）浸润非特殊癌：浸润小叶癌、浸润导管癌、 硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌 （5）其他罕见癌,途转移径,局部：沿导管、筋膜Cooper韧带和皮肤,淋巴转移,血行转移,临床表现 肿块、乳头凹陷、桔皮样变、破溃、腋LN肿大 转移至其他器官时症状、肝、肺、骨 炎性乳癌 湿疹样乳癌 诊断 肿块、淋巴结X线 Bus、CT 及MRI、PET-CT 注意隐匿性乳癌诊断 鉴别诊断 纤维腺瘤 乳腺囊性增生瘤 浆细胞性乳腺炎 乳腺结核,乳腺癌分期（TNM分期法） T0 原发肿瘤未查出 TIS原位癌 T12cm T22cm, 5cm T35cm T4任何侵及皮肤或胸壁 NO LN（-） N1 LN（） LN（+）未融合 N2 CN融合并与局部粘连 N3 有同侧胸骨旁 LN转移 锁骨上LN（+） M0 无远处转移 M1 有远处转移,分期 0期 Tis N0 M0 I期 T1 N0 M0 II期 T0-1 N1 M0 T2N0-1 M0 T3N0M0 III期 T0-2 N2M0 T3N1-2M0 T4任何NM0 任何 TN3M IV期 包括M1 的任何TN 治疗 手术治疗 （1）乳癌根治术 （2）乳癌扩大根治术 （3）乳腺癌改良根治术 （4）全乳房切除术,化疗 指征 （1）浸润性癌 LN (+) （2）LN（-）T1cm （3）高危者 T2cm ER (-) PR(-) S 期比率高 Her-2/neu(+) 方案：CMF CEF,内分泌治疗 三苯氧胺 ：作用机理 芳香化酶抑制剂 放疗及生物治疗 放疗指征： （1）LN+ 3 （2）T 5cm （3）内乳区有争议 （4）保乳手术后 生物治疗：曲妥珠单抗,甲状腺疾病,解剖生理 甲状腺的部位：甲状腺骨下方，气管两旁 组 成：左右两极及峡部，并由两层被膜 包绕 甲状腺血运： A：上下 V：上、中、下 上中颈内V 下无名 静脉 甲状腺的主要功能：合成 贮存 分泌甲状腺素,单纯甲状腺肿 病因： （1）饮水及食物中含碘不足 地方性甲状腺肿：原料缺乏 （2）生理性甲状腺肿 需要量增加 青春期 妊娠 绝经期 （3）甲状腺素合成和分泌障碍，萝卜，白菜，抗P2状腺药物,临床表现 （1）肿大甲状腺及结节压迫症状： 喉返神经、气管、食道 （2）有些继发甲亢或恶变 （3）局部结节（多发或单发） （4）胸骨后甲状腺肿,诊断 （1）病因及触诊 （2）检查显像（131I或99mTc） （3）BUS检查 （4）X线：发现胸骨甲状腺肿、钙化结节、 气管移位、狭窄 （5）细针穿刺 细胞学检查,治疗 生理性甲状腺肿：食物含碘丰富食物 20岁以下：服用小剂量甲状腺20-60mg， 20次/日，3-6月 手术切除：压迫症状，胸骨后，巨大甲状 腺影响生活及工作者 结节肿并甲亢 结节恶变者,甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 病 因：病毒感染后引起腺滤泡破坏，液体外溢 引起甲状腺物反应，炎浸润。 临床表现：甲状腺肿胀，硬，吞咽困难，疼痛，发 热，血沉块 诊 断：上感病史，基础代谢率高，摄碘率低， 激素治疗有效。 治 疗：激素治疗+甲状腺素片,慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本甲状腺肿 病因： （1）自身免疫性疾病，甲状腺被大量 ， 纤 维细胞浸润 （2）血流体多种抗体存在，抗微粒体，抗球 蛋白抗体抗甲状腺细胞表面抗体,临床表现 无痛、弥漫肿大 质硬、压迫症状、甲功减退 诊断 甲状腺肿大 基础代谢率低 多种抗甲状腺抗体 穿刺活检,治疗 甲状腺素片，长期服用 压迫症状，减轻或手术排外恶变,甲状腺瘤 表现：颈部肿物，多单发，表面，活动度， 缓慢生长 囊内出血，迅速增大，胀痛 鉴别：单与多，包膜与 膜 治疗：手术切除（甲亢和恶变可能）,甲状腺癌 病理分型： 1、乳头状癌，恶性低，多中心型，易累及双侧， 颈LN转移早，预后好。 2、滤泡状腺癌：中度恶性，易血行转移，较少 LN侵犯，预后较乳头状癌差。 3、未分化癌：发展迅速，易淋巴转移，局部侵 犯，血行转移，预后较差。 4、髓样癌：滤泡旁降钙素分泌细胞，淋巴及血 行转移，预后不如乳头状癌。,临床表现： 肿块、硬、固定、不光滑、 不清 压迫症状 转移症状：血行，淋巴 诊 断： 肿块，压迫症状，短期内迅速增大者,临床分期： 分期 44岁以下 45岁以上 期 任何TNM0 T1N0M0 期 任何TNM0 T2N0M0 T3N0M0 期 T4N0M1 任何TN1M0 期 任何TNM1,治 疗 手术治疗：甲状腺本身的手术及颈淋巴结清扫 （1）腺叶次全切：良性或孤立的乳头状微小癌 （2）腺叶加峡部切除：T1.5cm，并局限于一侧 （3）近腺叶全切：较广泛的乳头状癌并LN转移 （4）腺叶全节：适应于高度侵袭性乳头状，滤泡状癌，多灶，两侧LN肿大，侵及周围及远处。,内分泌治疗 甲状腺作甲状腺次针或全切，终身服用 甲状腺素片 放射性核素治疗： 对乳炎状腺癌，滤泡状腺癌，用B1碘适 合于45岁以上病人多发灶，局部侵袭性 肿瘤及存在远处转移者。 放射性外照射：治疗未分化甲状腺癌,甲状腺结节的诊断和处理原则 诊断： 病史 体格检查 血清学检查 核素扫描 BUS 针吸 治疗： 针吸 + 或可疑手术 - 核素扫描冷结节服用甲状腺素片 3月增大手术 不变或变小,甲状腺功能亢进的外科治疗 甲亢：各种原因引起甲状腺异常增多而引 起代谢亢进为特征的疾病总称。 分类：原发，继发，高功能腺癌 病因：不清，可能为自身免疫系统疾病,诊断 症状：甲状腺肿大，性情急躁，容易激动，失眠，两弓颤动，怕热，多汗，皮肤潮湿，体重减轻，悸，脉块有力。脉压增大，内分泌紊乱，天力易疲劳，肢体肌渴萎缩。,特殊检查方法 （1）基础代谢率测定：（脉搏+脉压）-111 （2）血清T3、T4含量测定 （3）血清T3T4含量测定,外科治疗 手术指征： （1）继发性或高功能脉瘤 （2）中度以上原发甲亢 （3）腺体较大伴压迫或胸骨甲状腺肿 （4）抗甲状腺药或 I治疗后复发，或长期用药有困难者。 禁忌症 （1）青少年 （2）症状较轻者 （3）老年有器质性疾病不能 手术者,术前准备 （1）一般准备：紧张或失眠者，镇静剂或安眠药安定 心率过快者： 利血平或心得安10mg Tid 心率衰竭者 ：洋地黄 （2）术前检查：颈部透视或摄片气管移位 心电图、心彩超 声音功能 测定基础代谢率，选择时机手术 （3）药物准备：硫尿类2周后改服碘剂 开始碘剂，2-3周后症状控制后手术,手术和手术后注意事项 1、麻醉 多全麻 2、手术轻柔、细致、认真止血、注意甲状腺及喉咙神经 （1）暴露腺体 （2）切除腺体数量 3-4g （3）严格止血 （4）生命体征观察，预防甲亢危险,手术倂发症 （1）术后呼吸困难和窒息，出敌国，喉头水 肿，气管塌陷 （2）喉返神经损伤，嘶哑 （3）吼上神经损伤 ， 呛咳 （4）手足抽搐，甲状腺损伤或缺血，血气浓度 下降 （5）甲