保险的主要业务种类ppt课件.ppt

第五章 保险的主要业务种类,第一部分 人身保险：人寿保险，意外保险，健康保险 第二部分 财产保险：财产损失保险；责任保险；信用保证保险,人寿保险,人寿保险概述,一、人寿保险的概念 人寿保险是以人的生命为保险标的，以被保险人的死亡或生存作为保险事故的人身保险业务。投保人向保险人缴纳一定数量的保险费，当被保险人在保险期间内死亡或生存到保险合同约定年龄或期限时，保险人向被保险人或者受益人给付保险金。人寿保险又称生命保险（在日本）。 如果按照人寿保险的发展阶段，人寿保险可分为：普通人寿保险、年金保险、特种人寿保险、投资型人寿保险这四类。,人寿保险费率厘定的基本要素,死亡率或生存率 生命表：又叫死亡表，是保险公司根据过去一段时期的经验数据编制的反映被保险人在不同年龄段的生存概率和死亡概率的表格。生命表的编制要用到统计和高等数学的有关方法，是人寿保险公司保费计算不可缺少的工具。 生命表的种类： 利息率利差损！ 营业费用率,国民生命表 经验生命表,寿险生命表 年金生命表,男性生命表 女性生命表,我国现用生命表,年由中国人民银行颁布的中国人寿保险业经验生命表（）是我国第一张经验生命表。这张表是根据原中国人民保险公司一家公司年到年的数据编制的。 年月，保监会牵头正式启动了我国第二张经验生命表的编制工作。这是第一次在保险全行业范围内进行经验死亡率调查。所用经验数据以上来源于国内经营时间较长、数据量较大的六家寿险公司：中国人寿、平安、太平洋、新华、泰康和友邦。 我国现用生命表就是中国人寿保险业经验生命表（）。包括四张表：非养老金男表、非养老金女表、养老金男表、养老金女表。,选择生命表与终极生命表,选择生命表：只反映新被保险人的死亡资料。新被保险人通常具有比其它同龄、同性别的人更低的死亡率 终极生命表：反映超过一定投保年限的被保险人（如已经投保了若干年的被保险人）的死亡资料。它显示出较高的死亡率 综合生命表。死亡率介于前两者之间,选择生命表和终极生命表,第二节 普通人寿保险,定期死亡保险（定期寿险） 死亡保险 终身死亡保险（终身寿险） 生存保险 ： 年金保险是特殊的生存保险 两全保险,第二节 普通人寿保险,一、死亡保险 死亡保险是以被保险人在保险合同有效期内死亡为保险金给付条件的人寿保险。死亡保险根据保险期限可分为定期寿险和终身寿险两种。,第二节 普通人寿保险,（一）定期寿险 1、定期寿险（term life)的概念 定期寿险是指明确约定特定保险期间内发生保险事故（死亡）而承担保险责任的人寿保险。它通常有特定的保单年度和特定的年龄两种形式表现。,第二节 普通人寿保险,2、定期寿险的特点 保费低廉，保费不退还。 可续保性 可转换性：增加灵活性。 重新加入性（recentry)：,定期寿险的三个重要条款,可续保条款：允许投保人按约定的保险费率在定期寿险期满时续保，并且在续保时不必提供被保险人的可保证明。(规定年龄前及续保次数) 可转换条款：允许投保人将定期寿险保险转换为终身寿险或两全保险，而且在行使转换权时，不必提供被保险人的可保证明。可以按被保险人所达到的年龄变换（实际年龄转换），也可以按被保险人投保时的年龄变化（初始年龄转换）。,条款示例（可转换条款）,某公司定期保险 在本合同有效期间内，投保人可于本合同生效满二年后任一年的生效对应日将本合同转换为本公司当时认可的终身保险、两全保险或养老保险合同而无需核保，但其保险金额最高不超过本合同的保险金额，且被保险人年满四十五周岁的生效对应日以后不再享有此项权益。 转换后的新合同将于转换日开始生效，本公司将按本合同原核保等级、转换之日被保险人的年龄及新合同的费率计算保险费。,条款示例,某公司护身符定期寿险 第十条 保证转换 在本合同有效期间内，投保人可于本合同生效后第五个保险单周年日及以前将本合同全部或部分转换成当时准予销售并由本公司认可的两全保险、年金保险和终身寿险合同而无需本公司核保。投保人须提出书面申请并缴付转换所需的费用，本公司将按本合同原核保等级、转换之日被保险人的年龄及转换后新合同的费率计算新合同的保险费，且转换后的新合同将以转换日为合同生效日。转换后本合同和新合同的基本保险金额均不得低于申请转换时本公司规定的最低承保金额；全部转换后本合同即时终止。 在本合同生效后的第五个保险单周年日后，本公司不接受上述保证转换的申请。 若本合同有附加合同，本条款不适用于本合同的附加合同。,重新加入性条款,Recentry: 可以使满足续保条件的人按照新的被保险人享受较低的费率。因为其可以使用选择生命表。,第二节 普通人寿保险,3、定期寿险适合的消费群 收入低而保障需求相对较高的人群； 偏重死亡保障的人也适于投保定期寿险。 公司为核心员工购买。 可以作为抵押或者其他贷款的担保。 可以建立一个“买定投余”的计划 可以作为终身寿险和两全保险的补充。,减额定期寿险图示,第二节 普通人寿保险,（二）终身寿险（whole life） 定义：又称终身死亡保险，是指从保险合同生效之日起，被保险人在任何时间内死亡，保险人向受益人给付保险金，或被保险人生存到105岁，保险人向被保险人给付保险金。是寿险公司最普遍的产品。 比如:平安鸿鑫终身寿险,终身寿险的特点,给付的必然性 年均衡保险的费率较低，适于中等收入者购买 保单的现金价值较大 保单的灵活性（来源于其现金价值，特别是对分红型终身寿险）,终身寿险的种类,保险期间,终身缴费,限期缴清,保险费可以调整,根据交费方式,趸缴保费,解约现金价值的说明图,第二节 普通人寿保险,二、生存保险 生存保险是指被保险人如果生存至保险期满，保险人给付保险金的一种人寿保险。其主要表现险种为养老保险以及少儿教育保险。 在生存保险中，保险金的给付是以被保险人在期满时生存为条件的，生存保险的保险金给付可以一次性付清，也可以分期给付，如果是以年金的方式给付，就是年金保险。,第二节 普通人寿保险,三、两全保险 （一）两全保险的概念 两全保险是以被保险人无论在保险期限内死亡还是期满生存，保险人都给付保险金的一种人寿保险。,第二节 普通人寿保险,（二）两全保险的特点 责任最全面，必然给付 费率最高（定期死亡保险定期生存保险） 具有储蓄性,第二节 普通人寿保险,（三）两全保险的形态 1、普通两全 这是一种单一保额的两全保险，即不论被保险人在期内死亡还是期满生存，保险人给付的保险金额均相同。,第二节 普通人寿保险,2、期满双倍两全保险 这种保险的被保险人如果生存至期满，保险人给付两倍保险金额，如果死亡则只给付保险金额。 3、两全保险附加定期寿险 这种保险的被保险人如果生存至期满，保险人给付保险金额，如果死亡则给付多倍的保险金额。,第二节 普通人寿保险,4、联合两全保险 同多人终身寿险一样，这种保险承保两人或以上作为被保险人，在约定期限内任何一人先死亡，保险人给付全部保险金，保险责任终止。如果无一人死亡，在保险期满时，由全体被保险人共同领取保险金。,第三节 年金保险,一、年金保险（ annuity insurance)的概念 1、年金的概念 年金是指在一定的期限内分期支付一定的金额，因为一般多以一年为支付单位，故称为年金。,第三节 年金保险,2、年金保险的概念 年金保险是指保险人在被保险人生存期间，按照合同约定，每隔一定的周期支付一定的保险金额的一种生存保险。简言之，以年金的方式支付保险金的生存保险就是年金保险。目前人寿保险公司所销售的养老保险一般都为年金保险。,第三节 年金保险,二、年金保险的特点和作用 1、年金保险的特点 保险是生存保险的特殊形态，其特殊之处在于保险金的给付采取了年金方式，而非一次性给付。 年金保险保单上有现金价值。 年金保险的死亡率和死亡保险的死亡率假设不同。,第三节 年金保险,2、年金保险的作用 年金保险最基本的作用就是提供年老时的生活保障，同时也可用来作为子女教育基金。 寿险的作用在于给被保险人的遗属提供保障，年金的主要作用在于给被保险人自己生活的保障。,三、年金保险的分类,按被保险人的人数,个人年金 联合年金 联合及最后生存者年金,按缴费方式,趸缴年金 期缴年金,按年金开始给付的日期分类,即期年金 延期年金,按有无偿还特征,纯粹终身年金 偿还式年金,保证给付次数终身年金 分期偿还年金 一次性给付剩余年金,按年金给付金额,定额年金 变额年金,第四节 特种人寿保险,一、简易人寿保险 简易人寿保险习惯上称为简身险，它是一种小额、免验体、适合一般低工资收入者的人寿保险。其保险责任为两全保险附加意外伤害保险。 简易人身保险具有保险合同标准化、缴费灵活、免验体、低保额、低保费等特点。 一般采取等待期或消减期制度，即被保险人加入保险后，必须经过一定时间之后保单才能生效。如果被保险人在一定期间内死亡，保险人不负给付责任，或者减少给付金额。,第四节 特种人寿保险,二、弱体保险 （一）弱体保险的概念 弱体保险又称为次健体保险或非标准体保险，它是指被保险人存在超过风险（即为弱体）时，保险人用特殊的方法予以承保的人寿保险。弱体指存在某种缺陷的人，比如高年龄的人或残疾人等。,第四节 特种人寿保险,（二）弱体的种类 1、均衡型弱体 均衡型弱体指超过风险不因年龄而异，大约相同。比如吸烟酗酒人群。通常使用额外增收保费的方法承保。 2、递增型弱体 递增型弱体指超过风险随年龄的增大而增大。比如糖尿病患者和显著肥胖症者，通常使用年龄增加法承保。,第四节 特种人寿保险,3、递减型弱体 递减型弱体与递增型相反，指超过风险随年龄的增大而减少。比如刚刚做过手术处于恢复期的人群。通常使用保额削减法承保。 作为弱体投保时要注意必须遵守保险的诚信原则，如实告知保险人提出的健康询问等问题。,第四节 特种人寿保险,三、团体人寿保险 团体人寿保险以团体保单形式销售的保险。它具有免验体、手续简化、低成本、等特点，比如在学校便可投保的“幼儿、学生平安保险”就属于团体人 身保险之类。 实际上是一种投保方式！ 团体定期寿险、团体终身寿险（团体缴清终身寿险、均衡保费终身寿险、团体万能终身寿险）、团体遗属收入给付,团体缴清终身寿险,投保团体与员工约定一个死亡保险的总保险金额，员工每年缴纳一定保费为自己投保终身寿险，采用趸缴保险费方式，保单均为缴清保单。员工每年的缴费相同，由于年龄变化，危险增加，所以每年投保的终身险缴清保单的保险金额逐年不同，但累积为保险金额逐年增加。团体每年为员工投保一年定期死亡保险，保险金额为约定总金额与终身险累积金额的差额。 随着终身险累积保险金额的逐年增加，一年定期死亡险的保险金额逐年下降。一年定期死亡保险的保险费采用自然保险费，保单无现金价值，由团体负担；由员工负担保费的终身险保单则具有现金价值。员工无论何时死亡，都可获得约定的保险总金额；而年老退休或脱离该企业时，也可以继续享受保险保障，或申请退保，领取退保金，以供退休或离职后生活所用。,均衡保费终身寿险,与个人限期缴清的终身寿险类似，只不过是团体承保的形式。 如果是非分担计划，员工离职时现金价值归企业所有。 如果是分担计划，员工离职时享有其自付部分的现金价值。,团体人身保险的特点,以团体为基础，只有一张保单 对投保团体有一定的选择标准：团体资格、团体人数 费率较低，一般无需体检 采用经验费率法 保险金额分等级制定，以薪资等级、职位、工龄或综合因素确定，不可由职员自由选择 合同条款较个人险自由，有一定的灵活性 团体中的成员富有流动性：保证团体规模的稳定性和年龄结构的稳定性 投保人数有限制(参与计划于非参与计划）,团体保险职业分类表,第一类 机关团体、事业单位的工作人员以及所有文职人员和其他从事无危险职业的人员。 第二类 从事旅游、旅馆、餐饮、商业、医院等一般服务行业；非纯文职工作、但不涉及危险的职业，如新闻业、杂志业等。 第三类 从事农业、牧业、钢铁业、汽车机车自行车制造业、造纸业、塑胶业、装璜业、修理业、家俱制造业、电影电视业、广告业、纺织业、手工艺品制作、食品饮料制造业、产品零售批发业、陆地运输（非危险物运输）、铁路运输、体育场馆或运动员（足球运动、棒球运动、曲棍球、橄榄球、帆船、冲浪、水上摩托车、划船等除外）、出租车服务业的人员。,团体保险职业分类表（续）,第四类 从事内陆渔业、港口作业、电气电子设备、钻井业、玻璃陶瓷搪瓷制造业、海水浴场、水泥业以及特种营业（如歌厅、舞厅、茶室、酒吧）等人员。 第五类 从事造林业、木材加工业、陆上油矿开采业、建筑业、铁路铺设、造修船业、家电制造业、机械厂、化学原料业、空间飞行器制造业、金属冶炼和处理、足球运动、棒球运动、曲棍球、橄榄球、划船以及其它危险程度稍高的职业。 。 第六类 从事较危险的职业，如：采矿、采石、勘探、坑外作业、采砂石业、森林砍伐业、危险物运输、空运。 S类 （特别费率） 从事高空作业、海上作业、（航空执勤人员）。海上渔业、航运、危险运动的人员、出国人员等、赛车运动员及教练、跳伞运动员及教练、赛马运动员及教练。 R类 （拒保） 坑道内作业、潜水人员、爆破人员、炸药业、镇暴警察及特种兵、战地记者、特技演员、动物园驯兽师、电力高压电工程设施人员,第五节 投资型人寿保险,目前的投资型人寿保险有三类，分别是投资连结保险、分红保险、万能保险。,创新型寿险的产生,20世纪80年代欧美为了对付高通胀及高利率。 20世纪90年代在英国保险市场上，创新型寿险取代传统型。 我国第一张创新寿险保单是1999年平安保险公司开发的投资连结保险-平安世纪理财投资连结保险。,第五节 创新型人寿保险,一、投资连结保险（变额寿险，unit-link)） （一）投资连接保险的概念 投资连结保险是指包含保险保障功能并至少在一个投资帐户中拥有一定资产价值的人身保险。 它是一种寿险与投资基金相结合的产品，具体讲就是将投资与风险保障相结合，缴付的保费除少部分用于购买保险保障外，其余部分则通过购买投资帐户中的投资单位进入投资帐户。,第五节 投资型人寿保险,（二）投资连接保险的特点 1、功能的双重性 投资连接保险既享有保险保障又享有投资收益。 2、“一费、二户” “一费、二户”是指通过分设两个帐户确保保障与投资功能实现。,第五节 投资型人寿保险,3、投资风险的转移性 投资风险的转移性是指投保人对投资风险必须自行负担，保险公司不承担因投资失败给投保人带来的经济损失。,第五节 投资型人寿保险,4、产品的透明度高 投保人在任何时候可以通过相关渠道了解和查询保单的保险成本、费用支出以及帐户的资产价值。 5、产品的随意性强 产品的随意性强是指投保人可以灵活自主地选择投资组合。,投连险的死亡给付与现金价值,由两部分构成 一部分是保证最低的死亡给付 另一部分是变额死亡给付，由投资账户收益产生 如果投资账户收益为负，美国监管也规定，总体死亡给付不得低于最低死亡给付。,第五节 投资型人寿保险,二、分红保险 （一）分红保险的概念 分红保险是指在人寿保险合同中事先订明，当保险人在经营中出现盈利时，被保险人享有红利分配权的一种保险。,第五节 投资型人寿保险,（二）分红保险的红利来源 1、死差益 死差益是指保险公司实际的风险发生率低于预计的风险发生率，即实际死亡人数比预定死亡人数少时所产生的盈余。,第五节 投资型人寿保险,2、费差益 费差益是指保险公司实际的营运管理费用低于预计的营运管理费用时所产生的盈余。 3、利差益 利差益是指保险公司实际的投资收益高于预计的投资收益时所产生的盈余。,分红保险红利来源,利差益=(实际资金运用收益预定利率)*责任准备金 死差益=(预定死亡率实际死亡率)* 风险保额 费差益=(预定费用率实际费用率)*保费,第五节 投资型人寿保险,（三）分红保险与传统保障型寿险的不同点 1、承担风险的程度不同 传统寿险是由保险公司承担各类风险并且独享收益，而分红保险对收益部分由保险公司与保户共同分享。,第五节 投资型人寿保险,2、保险金额不同 分红保险除了有预定的保险金额外还可根据保险公司运营情况分取红利。 3、投资运作的透明度不同 保险公司针对分红保险客户在每个会计年度末都要公布投资收益结果及分红方案。,第五节 投资型人寿保险,（四）分红保险与投资连结保险的区别 分红保险与投资连结保险两者的主要区别在于投保人承担的风险不同。分红保险的投保人保证享有预定利率带来的固定回报，而分红的多少取决于保险公司的经营情况。投资连结保险投保人完全由自己承担投资风险。,第五节 投资型人寿保险,1、保单收益来源不同 分红保险的收益主要来源于三差益，投资连结保险的收益主要来源于独立的投资账户的收益。 2、费用不同 分红保险在保险期间，保险公司不会再另外收取费用，而出售投资连结保险的保险公司会每月按一定比例收取投资账户管理费、保单管理费等费用。,第五节 投资型人寿保险,3、身故给付不同 购买了分红保险的客户除了得到合同约定的保额外，还要加上未领取的累积红利。,第五节 投资型人寿保险,4、透明度不同 按照保监会的要求，保险公司每月要至少向投资连结保险客户公布一次投资单位价格。客户每年会收到年度报告，详细说明保单的各个项目、分立账户的投资收益、现金价值以及账户的财务状况、投资组合等情况。分红保险的资金是单独运作，经营分红保险的保险公司会每年以书面形式告知客户该保单的分红业绩报告。,第五节 投资型人寿保险,（五）分红保险的主要形式 分红型终身寿险 分红型两全保险 分红型年金保险,第五节 投资型人寿保险,三、万能人寿保险 1、万能人寿保险概念 万能人寿保险是美国于1979年推出的险种。它是指可以任意支付保险费以及任意调整死亡保险金给付金额的人寿保险。,万能寿险资金流程图,第五节 投资型人寿保险,2、基本特点 万能人寿保险基本特点是灵活。投保人决定一个初期的保额，然后每年可调整，并在适当范围内无需体检就可增加保额。投保人随时都可以根据自己的意愿存入一定的金额到保险合同中。,第五节 投资型人寿保险,3、 万能保险与分红保险、投资连结保险的联系，万能保险是风险与保障并存，介于分红险与投资连结险之间的一种投资型寿险。,第五节 投资型人寿保险,其死亡给付金额有两种确定方法：一种是由被保险人确定，若被保险人愿意，每年可增加或减少死亡给付的额度（A型，水平式死亡给付）；另一种是被保险人指定的定期保险金额，在约定的年度里，死亡给付金额等于这一指定的保额加上该年度的现金价值（B型，死亡给付不固定）。,第五节 投资型人寿保险,保障和投资额度的设置主动权在客户手中，可根据不同需求进行调节；账户资金由保险公司代为投资理财，投资利益上不封顶、下设最低保障利率。 万能寿险之所以被称为“万能”，在于客户在投保以后可以根据人生不同阶段的保障需求和财力状况，调整保额、保费及缴费期，确定保障与投资的最佳比例，让有限的资金发挥最大的作用。这是其它保险所不具有的功能。,万能寿险与生命周期,一、财产保险,财产保险以财产及其有关利益为保险标的的保险。 广义的财产保险所指的财产除了包括一切动产、不动产、固定的或流动的财产以及处于生产中的有形财产之外，还包括运费、预期利润、信用以及责任等无形财产。 狭义的财产保险是指赔偿有形财产直接损失的保险。,意外险（人身意外伤害保险）,案例一： 某公司采购员刘某于1999年11月25日至江西一旅馆住宿，室内标有“ 请勿吸烟”明显标志，但刘某仍躺在床上抽烟。疲劳至极的刘某很快睡熟，手中的烟头掉落在棉絮上引起火灾，浓烟滚滚中刘某难以辨清方向，皮肤被大面积灼伤，花去医药费2000余元。事后刘某持3个月前购买的意外伤害附加医疗保险保单和其他有关单据向保险公司索赔。保险公司是否应该赔付？为什么？,案例分析： 分析意外伤害的保险事故，要从被保险人的主观状态出发，凡是违背被保险人意愿或是被保险人事先没有预见到的，或者虽然预计到，但无法回避的事故，均属意外事故。 该案中刘某不顾规定擅自抽烟，但他并没有故意造成火灾将自己烧死的主观愿望。而且火灾是在其睡熟后发生的，当时他处于无意识状态，客观上已无法预见或采取措施避免火灾的发生。退一步讲，即使刘某知悉抽烟可能导致的严重后果，其行为也肯定是建立在自己能控制事态的自信基础之上的。至于很快入睡以致烟头掉落则是始料不及的，最多也只能是“疏忽”，但由于疏忽而没预见到仍属意外范畴，保险公司应予赔付。,意外伤害,意外伤害是指在被保险人事先没有预见或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人身体的剧烈地、明显地侵害的客观事实。 构成条件： 1.意外 2.伤害,意外伤害,意外：是指被保险人主观上没有预计会发生致伤的事故或是虽然预计到灾害的发生，但是由于各种约束、限制而不得不接受与自己本来的主观愿望相反的现实结果。 意外的特征： 1.非本意的（主观上没有预计到或者虽预计到但无法避免） 2.外来的 3.偶然的、突发的,举例： 一个人从一幢大楼旁边走过，大楼倒了，把他砸死了，是否是意外伤害？,如果大楼倒得很慢，一个小时后才倒，他就是不躲，将其砸死，是不是意外伤害？,意外伤害,伤害:是指人的身体受到侵害的客观事实。 构成要素： 1.致害物 2.侵害对象：被保险人的生命和身体 3.侵害事实 4.因果关系,案例,A某在保险公司投保意外伤害保险，保险金额10000元。在保险期内的一天，被保险人A某早晨穿袜子时，突然觉得腹部疼痛，一个星期后死亡。经医院鉴定，是由于被保险人肥胖，穿袜子时积压了内脏器官，致使肠变位并引起阻塞，这种阻塞对心脏构成极大压力，造成死亡。,人身意外伤害的可保风险,一般情况下都承保的意外伤害 特点： 必须是被保险人身体上的伤害 必须是由外界原因、意外事故所致的伤害 非故意诱发的伤害,不承保的意外伤害,特约承保的意外伤害：比如竞技性体育比赛、冒险活动等 不承保的意外伤害：犯罪活动；打架斗殴活动；醉酒以及吸食毒品 关于猝死？是不是意外？,案例,陆绍和，曾经是广西地方铁路有限责任公司金城江管理段的一名管理干部，2009年12月21日，在单位开会的他，开完会和几个同事在办公室聊天，突然倒地、不省人事，河池市中医院急诊科现场急救无效，于当日上午10时50分死亡。医院出具死亡诊断书，“死亡原因”一栏注明：猝死（原因不明）。2009年12月23日，陆绍和的尸体火化，未经尸检和解剖。,案例合同中的除外责任,合同在责任免除部分罗列了保险人不负给付保险金责任的十二种情形： 一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害； 二、被保险人故意犯罪或拒捕； 三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食注射毒品； 四、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外； 五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照或驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 六、被保险人流产、分娩、疾病； 七、被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故； 八、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 九、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； 十、被保险人患有艾滋病或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间； 十一、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 十二、核爆炸、核辐射或核污染。,合同中对意外伤害的界定,条款第十八条的释义部分注明“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。,关于猝死,猝死亦称急死，其完整的术语应是“急速的意料之外的自然性疾病死亡。是指貌似身体健康或者疾病症状不明显的人，由于潜在的器质性或非器质性疾病突然发作，所引起的急性而令人感到意外的死亡。猝死的本质是由于机体自身病理因素导致的死亡，属于非暴力性死亡（自然死亡）的范围。 当今的医学界内公认是急骤的、出人意料的自然死亡和非暴力死亡。世界卫生组织将发病后6小时内死亡者定为猝死。由此可见，猝死只是一种死亡表现形式，而非死亡原因。导致猝死的原因，可能是疾病，也可能是非疾病,人身意外伤害保险的保险项目,基本保障项目： 1.死亡给付 2.残疾给付 派生保障项目 1.医疗费用赔付 2.收入损失赔付（误工保险）,例如：中国人寿吉祥无忧卡,保险责任：意外身故或高残保障金额6万元；意外医疗费用1万元；意外伤害住院收入保障金额30元/天，最高给付180天；,疾病 死亡,意外死亡,意外残废,死亡保险,意外保险,人身意外伤害保险的特点,人身意外伤害保险事故的发生具有一定的季节性（周，月份，季度） 保险期限相对较短 纯保险费是根据保额损失率来计算的 给付方式的特殊性 从保单性质看，意外伤害保险的保单只有保障性，而不具有现金价值。,人身意外伤害保险责任构成要件,被保险人在保险期限内遭受了意外伤害 被保险人在责任期限内死亡、残废、或者发生医疗费用 意外伤害是造成被保险人死亡或残废的近因或者直接原因或者诱因,被保险人在责任期限内死亡或残废,被保险人死亡或残废 1.生理死亡（包括生物学死亡和脑死亡） 2.宣告死亡：规定：公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告死亡： (1).下落不明满4年； (2).因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的。,被保险人在责任期限内死亡或残废,意外伤害所致的死亡或残废必须发生在责任期限之内。 责任期限条款：只要被保险人遭受意外伤害是在保险期间，从意外伤害事故发生之日起算的90天或180天内，被保险人因该意外伤害事故死亡或者残废，即使死亡或者残废的结果是发生在保险期限结束之后，保险人仍然承担保险责任。,意外伤害是造成被保险人死亡或残废的近因或者直接原因,意外伤害是造成被保险人死亡、残废的直接原因 意外伤害是造成被保险人死亡、残废的近因： 例：铁钉扎伤 破伤风 死亡 意外伤害是造成被保险人死亡、残废的诱因 血液病患者因轻微外伤血流不止而死亡,人身意外伤害保险的给付方式,死亡保险金的给付方式：定额给付 残废保险金的给付方式： 1.全残：全额给付 2.部分残废： 残废保险金=保险金额*残废程度对应的给付比例 依据人身保险残疾程度与保险金给付比例表7个等级,残疾程度与给付比例表（1999）,给付比例表的问题,像器官摘除、皮肤烧伤等伤残情况均不在该表理赔之列，导致受害者伤残理赔困难。 2013年月日，中国保险监督管理委员会颁布关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知。 新表的变化：合理引用了工标、道标的相关标准，引入了国际残疾编码(ICF)等。从伤残划分的标准看，覆盖了八大类，具体在神经精神、眼耳、发声、心血管呼吸、消化、泌尿生殖、运动等大类中的具体分类数量都有极大的提高，尤其增加了对眼耳和运动系列的伤残保障范围。标准还增加了之前没有的皮肤伤残标准。此外，与老标准相比，标准中5-10级的伤残类别占了将近70%。,保险金给付注意事项,一次事故、多处残疾 1.残疾保险金=保险金额*总和的残废程度对应的给付比例 2.不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付较高一项的残疾保险金 保险期限内发生多次意外伤害 1、累积给付不超过保险金额。 2、累积给付超过保额，保险责任即终止。,保险金给付注意事项,被保险人因意外伤害事故导致的残疾合并以前的残疾，可领取较严重项目残疾保险金，但要扣除已给付的残疾保险金。 先残后死 特别约定残疾给付,世界著名的旅美中国钢琴家郎朗于06年1月17日在北京人民大会堂举办钢琴独奏音乐会，在广大音乐爱好者翘首以待的时候，这位钢琴家也提前得到了一份厚礼和殊荣。长城人寿保险股份有限公司为钢琴家的手指投保了价值500万元的天价保险，甚至超过当年理查德克莱德曼来中国演出时50万美元的保险,奇闻佚事,在2006年举行的世界杯足球赛上，为了防范比赛风险，充分备战与特立尼达和多巴哥的比赛，贝克汉姆特意为自己的“金腿”上了巨额保险，保险金额是惊人的3100万英镑！ 接受贝克汉姆投保的是英国伦敦的洛伊德保险公司，而对于如此巨额的意外保险该公司连眼睛都不眨一下：“3100万是个不小的数目，但和当年玛丽亚凯丽为自己的腿投保8亿欧元比起来，这个数字我们还可以接受。”,奇闻佚事,06年蔡依林世界巡回演唱会，从9月15日以蔡依林的生日当晚于香港开始起跑，9月23日上海虹口足球场是作为内地的首场演唱会。所以，个性力求完美的蔡依林练舞练到双腿擦伤瘀青，令大家心疼不已。因此经纪公司为她的美腿投保五千万元台币，折合人民币就要1200多万。投保过程当中保险公司也格外重视，因为台湾没有人之前保过腿，而且腿又很容易受伤，加上保额巨大，所以保险公司相当谨慎。保险公司特别有专人定期去探视玉腿，确认它的安全。 ”,奇闻佚事,据说，美国炙手可热的影、歌双栖红星詹妮弗-洛佩兹，曾在她经纪人的鼓吹之下，投保巨额“美体险”。据德国媒体报道，洛佩兹的全身保险分配如下：脸和头发各为5000万美元；隆胸保险金额为2亿美元；髋部投保了1亿美元；臀部保险金为2.5亿美元；两条腿的保险金额为1亿美元。 好莱坞明星伊丽莎白-泰勒有一双美丽的紫色眼睛，被人们认为足以“倾国倾城”。伊丽莎白很钟爱自己的眼睛，因为这双眼睛不仅带来了观众，还带来了金钱。为了保护它们，她为自己的眼睛买了100万美元的保险。,奇闻佚事,有独特气质的秦海璐，有一双单眼皮，崇尚自然的她觉得自然就是美，所以她对于自己的单眼皮很是满意。当很多艺人为了漂亮，通过手术把单眼皮变成双眼皮的时候，秦海璐却坚持做单眼皮女生，更不惜花钱为她的单眼皮投保，保额高达2600万元。 莫文蔚早前代言某洗头水和护发素广告，广告商特意为莫文蔚的头发购买近千万港元保险，假若染发过程中因为化学作用而令莫文蔚秀发有损伤或脱发危险，保险公司需作出赔偿。,奇闻佚事,案例： 某被保险人投保意外伤害金额10万元，在一次爆炸事故中，造成一目完全永久失明(残废程度对应的给付比例为30%)，两手拇指缺失(残废程度百分率为20%)，保险人应该赔付多少保险金？,5万元,案例分析：,如果这一爆炸事故造成被保险人双目永久完全失明(残废程度对应的给付比例为100%)，两手拇指缺失(残废程度百分率为20%)，保险人应该赔付多少保险金？ 10万元,案例： 某一被保险人投保保险金额为10万元的人身意外伤害保险，他在保险期限内发生第一次意外伤害造成一目永久失明，按照保险合同规定保险人应该赔付他多少保险金？,5万元,案例分析：,如果在保险期限内发生第二次意外伤害使被保险人失去双腿，他又应该得到多少赔付？ 10万元5万元=5万元,案例： 某一被保险人投保保险金额为10万元的人身意外伤害保险，他在保险期限内发生第一次意外伤害造成丧失四指。如果在保险期限内发生第二次意外伤害造成被保险人死亡，按照保险合同规定保险人在这两次意外事故中分别应该赔付他多少保险金？,第一次：四万 第二次：六万,健康保险,第一节 健康保险概述,健康保险的概念 健康保险：以人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种保险。 健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。健康保险管理办法2006年,商业健康保险的基本形态,医疗费用保险（medical expense insurance） 疾病保险（ disease insurance） 失能收入（disability loss income）或收入保障保险（income protection insurance ） 长期护理保险（long term care）,健康保险的特征,健康保险的保险标的、保险事故具有特殊性 健康保险的危险具有变动性和不易预测性 健康保险以人的身体健康为保险标的，以疾病、生育、意外事故等原因造成的残疾、失能和死亡损失以及发生的医疗费用为保险事故 具有综合保险的性质,健康保险的特征,健康保险的经营内容具有复杂性 承保标准复杂（健康保险极易发生逆选择和道德风险） 确定保费的要素复杂 责任准备金的性质复杂 保险金给付基础的多样性 医疗费用保险：补偿性原则、费用分摊原则,健康保险的特征,健康保险的保险合同具有特殊性 健康保险具有补偿的特殊性 健康保险一般不指定受益人，只有保险中有死亡赔付责任的才需要指定受益人(保监会规定：长期健康险中可以包含死亡责任，但死亡保险金额不得超过疾病最高给付金额） 健康保险合同多为短期合同,健康保险合同的特殊条款,一般的特殊条款：个人、团体均采用的规定 体检条款：允许保险人指定医生 犹豫期：一般10天 观察期条款：等待期？免责期？ 责任期条款：是指自被保险人患病或遭受伤害之日起的一定时期。在此期间内被保险人因疾病治疗的费用和收入的损失由保险人承担 免赔额条款：相对免赔额、绝对免赔额 比例给付条款：又称为共保比例条款 给付限额条款：规定最高给付额 续保条款 既存状况条款 轻症给付条款,观察期案例,“如果早知道会这样，当时就早一点买了”“走得这么快，除了保险单，什么都没留下”在一宗保险理赔案后，王先生的家人这样说。 “如果王先生再早一个月买这份保险就好了。现在因为没有过观察期，有些险种无法赔付，否则可以得到更多补偿。”保险公司的理赔人员这样说。 被保险人王先生2005年10月投保了一款两全保险并附加意外伤害保险和重大疾病保险，仅仅两个月之后，他便因腰部疼痛难忍住院，几天后即被确诊为急性粒细胞白血病。 2006年5月，在王先生完成造血干细胞移植术之后，保险公司获悉了他的病情并得知术后的排异反应，根据该公司产品的提前给付附加条款，公司客户服务部立刻加紧办理提前给付，希望在客户生命的最后阶段送去一份安慰。 5月底，就在手续即将办妥之际，王先生不幸撒手人寰，留下了一个从此不完整的家庭和那笔尚未完成的提前给付。 事后，公司作出赔付王先生人寿保险等总计11.7万元保险金的决定。非常遗憾的是，由于王先生在保单生效没有满90天的等待期就查出病情，不满足附加重大疾病保险理赔的条件，因此还有10万元的附加重疾保险金无法赔付，这才出现了本文开始时的“如果”。,观察期案例,在上述案例中，我们看到了投保健康险时很关键的一个词：等待期。 “保险责任等待期”是指在医疗保险、重大疾病保险等健康保险中，被保险人首次投保此类险种时，从合同生效日起的一段时间内，被保险人因患病所发生的费用，属于保险公司的除外责任，这类情况，保险公司通常不予进行理赔，或只是部分理赔，或无息退还保费。 等待期是一种“健康观察期”，是保险公司为了防止带病投保造成的对以健康体投保的人的不公平，也是为了控制保险公司的经营风险。 通常，我们的健康保险合同中，都有明确的“等待期”的天数，一般来说，短期健康保险产品的保险责任等待期不超过90天，长期健康保险产品的保险责任等待期不超过1年。,张先生购买了一份住院医疗保险，保险期限是从2004年6月1日至2005年5月31日，责任期限为180天。那么以下几种情况，保险公司是否应该承担医疗费用？,1.张先生在2004年7月2日患病住院治疗，2004年11月5日治愈出院,2.张先生在2004年7月2日患病住院治疗，2005年1月6日治愈出院，责任期限满期日为2004年12月29日。,保险公司应该承担所有属于保险责任范围内的医疗费用 。,由于责任期限在保险期限内，张先生支出的属于保险责任范围内的医疗费用由保险公司承担。,4.张先生在2005年3月2日患病住院治疗，2005年8月1日治愈出院，责任期限满期日为2005年8月29日。,3.张先生在2004年7月2日患病住院治疗，2005年6月4日治愈出院，责任期限满期日为2004年12月29日。,保险公司只承担2004年7月2日至2005年5月31日期间支出的属于保险责任范围内的医疗费用，2005年6月1日至6月4日发生的任何医疗费用不予补偿。,虽然已逾保险期限，但因在责任期限内，所以发生的医疗费用保险公司仍予以补偿。,玛丽女士购买了一份综合高额医疗保险，保单规定了400美元的年度免赔额，并包含了20%的共保条款。下列情况下，保险公司应承担多少医疗费用？,1.2000年1月，玛丽女士患病住院治疗，支出 了1500美元的医疗费用。,2.2000年7月玛丽女士住院治疗，支出了30000美元的医疗费用,玛丽女士承担了费用：400+(1500-400)*20%=620 保险公司承担：1500-620=880,玛丽女士承担了费用：30000*20%=6000 保险公司承担：30000-6000=24000,保证续保,保证续保条款是指在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险人必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。含有保证续保条款的健康保险产品，应当明确约定保证续保条款的生效时间。含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险人有调整保险责任和责任免除范围的权利。,三类保证续保条款,首年保证续保条款 准保证续保条款 每5年保证续保条款,轻症给付,所谓轻症，是重大疾病前期较轻的疾病，若能及早发现并及时治愈，就有可能避免发展到“重大疾病”的程度。轻症疾病保险的开创，是疾病保险发展史上一个重要的转折点。在轻症阶段得到有效治疗，费用相对较低，治疗效果佳，有助于患者身体康复并提高后续生活质量。,我国健康保险发展状况,2002年，财产险公司经营短期健康险 2003年，取消分红型健康险，2011年重出 2004年，健康险专业化经营，专业健康险公司的困境 2006年，健康保险管理办法 2009年，新医改，明确指出了健康保险的补充地位 2012年，大病医保,对商业保险的机遇和挑战,我国健康保险发展状况（续）,2009年，我国健康人均健康保费44元（同年，人均保费是737元）。 加拿大国民享受免费的医疗保险，但商业健康保险保费收入仍然占寿险保费总收入的22%左右; 法国目前社会医疗保险覆盖率高达98%，仍有83%的人参加了各种商业性补充医疗保险 德国社会医疗保险覆盖面也很广，但仍有大约10%的德国人参加了私人保险 台湾地区，商业医疗保险的投保率也高达96%,影响健康保险发展的因素,逆向选择与道德危险 医疗技术的进步 收入水平：经验数据表明成正比 人口结构：年龄结构、性别结构 社会保障机制情况 经验数据不足，加强健康保险信息系统建设,第二节 医疗保险,医疗保险的概念 医疗保险：又称医疗费用保险，是指提供医疗费用保障的保险，保障的是被保险人因患疾病或生育或意外事故导致的需要治疗时的医疗费用支出。 究竟医疗保险保哪些医疗费用？床位费、药费（包括西药费和中药费）、化验费、诊疗费、材料费、手术费、麻醉费、护理费、器官移植费、冷暖费、陪护费等等。 合理必需常规的医疗费用,医疗保险的保障项目,一般来说，保险人均会列入保障范围的费用有：药费、手术费（包括麻醉师费和手术室费）、诊断费、专家会诊费、化疗费、输血输氧费、检查费（包括心电图、CT、核磁共振等）、拍片透视费、理疗费、处置费、换药费及X光疗费、放射疗费等。 有些费用是否属于保障范围，则视保险单的具体规定而异，如住院床位费、家属陪护费、取暖费、异地治疗交通费等。 另外，还有一些费用是作为除外责任的，如病人的膳食费、滋补药品费、安装假肢假牙假眼费、美容性整形整容费、器官移植的器官费用等。Else? 但对于上述费用，不同保险人提供的医疗保险，其保障范围和除外责任范围也不一定相同。,医疗保险的种类（以美国为例）,基本医疗保险（basic） 综合医疗保险（Comprehensive ) 补充医疗保险(Supplemental) （住院津贴保险、补充型高额医疗费用保险、特种医疗费用保险、处方药保险） 其它医疗保险(账户型终身医疗保险、租借式企业自保账户）,医疗保险的种类（续，我国）,费用补偿型医疗保险：根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险，其给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额 定额给付型医疗保险：按照约定的数额给付保险金的医疗保险,第三节 疾病保险,疾病保险的概念 疾病保险：疾病保险是以疾病为保险金给付条件的保险，是指被保险人患合同约定的疾病时，按投保金额定额给付保险金，以补偿被保险人由此带来的损失的保险。疾病保险不考虑被保险人的实际医疗费用支出，而以保险合同约定的保险金额给付保险金。,第三节 疾病保险,疾病保险的承保内容 疾病保险的承保条件：可保疾病 构成可保疾病必须具备的三个条件 内部原因疾病：即使基本源于外界各种因素，也必然要在身体内部经过一段时间的酝酿才会发作、形成 非先天性疾病：一些潜伏性疾病如果在保险效力有效期间发作，应当视作与普通疾病一样，可保 偶然性疾病,第三节 疾病保险,疾病保险的品种 重大疾病保险 某一种重大疾病的保险：以癌症居多 补偿方式分明细费用定额型和每日费用限额型两种 针对多种重大疾病开办的保险 保障的疾病一般有恶性肿瘤,急性心肌梗塞,脑中风后遗症,重大器官移植术和造血干细胞移植术,冠状动脉搭桥术,终末期肾病（在我国此6种是必保疾病）等 什么是重大疾病？ （1）长期不能参加工作及日常生活；（2）需要长期住院治疗；（3）需要大额医疗费；（4）需要长期被他人照顾；（5）需要长期进行康复。重大疾病保险的疾病定义使用规范2007年。,保险中的重大疾病应满足,需要有清楚的定义，即对是否由该疾病所致的责任，两名医生应能分别独立诊断且结论一致； 该疾病的发生强度应能可靠地获得或至少能估算出来； 该疾病的承保范围不应导致逆选择的发生； 该疾病应该有一个比较理想的生存率。 保险公司往往只选择其中发病率较高的2030种作为重大疾病保险承保的病种。,重大疾病保险的相关条款,观察期：90天或180天 生存期：是指被保险人在确诊身患重大疾病后，还需要经过一个特定的时间(一般规定为30天或者更短)才能领取重大疾病保险金。,重大疾病的种类,普通重大疾病保险 女性(男性)重大疾病保险 儿童重大疾病保险,重大疾病种类（续，形态）,提前给付型 额外给付型(多以附加险形式销售，多有生存期）,关于艾滋病保险（presentation),是否应该给艾滋病人提供疾病保险？ 2009年7月人身保险产品条款部分条目示范写法中，要求各保险公司删除 “被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的除外责任，这意味着以前只有被个别保险公司纳入保险范围的艾滋病保险将在全行业推行。,第三节 疾病保险,特种疾病保险 牙科费用保险 眼科保健保险 生育保险? 母婴安康保险、健康婴儿保险，多胞胎保险 婴儿先天畸形保险、流产津贴保险,第四节 收入保障保险,收入保障保险的概念 收入保障保险：又称丧失工作能力收入保险、收入损失保险、收入保险等，是对被保险人因疾病或遭受意外事故而导致残疾、丧失部分或全部工作能力而不能获得正常收入或使劳动收入减少造成损失的补偿保险。它并不承保被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用。,全残的界定（从职业角度）,任何职业全残（最严格的） 原职业全残：丧失从事原先工作的能力 现时通用的全残定义：残疾初期不能履行惯常职业 收入损失全残：不能、减少均可获得保险金 推定全残：短期无法确定、符合保单规定 列举式的全残定义：保单中列出 ,我国,收入保障保险的特殊条款,加保选择权益条款（未来增加保险金额选择权） 生活指数调整（COLA）给付条款 免缴保险费（WP）条款 免责期条款（免赔期条款，15天1年）,保险金的给付金额及给付方式,收入保障保险金的给付金额确定 定额给付（个人）、比例法给付（团体）,现阶段我国失能收入保险,目前市场上共有19种失能