课件：高血压及其药物治疗.ppt

内三科,高血压(Hypertension, HTN),以体循环动脉压增高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征 最常见的心血管疾病 非药物状态下3次，非同日多次重复血压测定所得的平均值 收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg,高血压,高血压是一个长期逐渐进展的慢性疾病，最终将导致心、脑、肾、血管病变 15-18年长期随访，因心、脑、肾并发症死亡31%，脑卒中占首位 研究显示，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险呈连续、独立、直接的正相关性,分类,原发性高血压（95%） 继发性高血压（1%5%） 肾脏疾病 肾实质性高血压（肾小球肾炎、糖尿病肾病等） 肾血管性高血压（肾动脉狭窄） 内分泌疾病 原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症 血管疾病 多发性大动脉炎、主动脉缩窄,病因,遗传40% 环境60% 遗传因素 主要基因显性遗传、多基因相关联遗传 父母无高血压病，子女发病几率3.1% 父母一方有，则28.3% 父母双方有，可达46% 同卵双生者，一致率90%,病因,环境因素 营养成分 高钠、低钾、高蛋白、饱和脂肪酸、酒 精神应激 其他因素 体重、年龄 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、胰岛素抵抗,病因,药物 肾上腺皮质激素 大量乙醇 安非他明/食欲抑制药 环孢素和免疫抑制剂 红细胞生成素 甘草 非甾体抗炎药 口服避孕药 口服减轻充血药（伪麻黄碱）,发病机制,动脉血压 = 心输出量总外周血管阻力,（心脏功能状态、阻力血管收缩状态、血管充盈度）,年轻高血压 = 心输出量总外周血管阻力 中年高血压 = 心输出量总外周血管阻力 老年高血压 = 心输出量总外周血管阻力,发病机制,交感神经系统活性亢进,交感激活型,容量依赖型,肾素依赖型,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,肾脏对水钠的调节,血管内皮功能异常,胰岛素抵抗,RAAS,病理生理,心脏 左心室肥厚、扩大 向心性肥厚、离心性肥厚 心肌肥厚包括心肌细胞体积增大,间质增生 血管 结构改变 血管活性物质失衡 大中动脉： 内弹力膜增厚、平滑肌增厚、纤维组织增生 顺应性降低 小（微）动脉： 透明样硬化，决定总外周血管阻力的主要因素,病理生理,肾脏 肾小动脉硬化 早期细小动脉痉挛，晚期管壁缺氧、呈透明样变性 肾小管对缺血较肾小球敏感，肾脏受累的最早表现是夜尿增多；尿白蛋白、转铁蛋白亦是早期发现肾功能损害的敏感指标 脑 中小的动脉硬化（高血压脑血管最易受损，对缺血尤为敏感） 视网膜病变,临床表现,症状 头晕、头痛、头胀 乏力、失眠、工作能力下降等 体征 血压升高（随季节、昼夜、情绪等变化） 心脏杂音 并发症 高血压危象、高血压脑病、心、脑、肾、血管损害,患者的主观症状和血压升高的程度可不一致,诊断,非药物状态下3次，非同日多次重复血压测定所得的平均值 收缩压140mmHg 和（或） 舒张压90mmHg,血压测量,诊室血压 最常用 白大衣血压 动态血压 可评估短时变异和昼夜节律 避免白大衣效应 家庭血压 避免白大衣效应 增加治疗依从性,诊断,1999年世界卫生组织和国际高血压学会(WHOISH)联合提出新的高血压分类和分级,诊断性评估,确定血压水平及其他心血管危险因素 判断高血压的原因，明确有无继发性高血压 寻找靶器官损害以及其他临床相关情况 靶器官损害：心、肾、血管、视网膜 其他临床相关情况：心、脑、肾、血管、视网膜疾病,影响预后的危险因素,心血管危险因素 靶器官损害 伴临床疾患,影响预后的危险因素,心血管危险因素 靶器官损害 伴临床疾患,影响高血压患者预后的因素,高血压患者心血管风险评估,将患者作为整体，评估其心血管风险,危险分层,2013 ESH/ESC guideline,高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史 高血压 级 级 级 无危险因素 低危 中危 高危 -个危险因素 中危 中危 很高危 3个以上危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害 临床有并发症合并糖尿病、 很高危 很高危 很高危 慢性肾脏病,治疗目标,降低血压，使血压降至正常范围 最大程度地降低心脑血管并发症的发生和死亡的总体危险,治疗策略,非药物治疗-生活方式干预,控制体重 （BMI25） 饮食：采用合理膳食 减少钠盐、减少膳食脂肪、注意补充钾和 钙、多吃蔬菜和水果、限制饮酒 运动：增加体力活动 心理：减轻精神压力，保持心理健康 其它方面 不吸烟、不过量饮酒,何时开始药物治疗-国内指南,药物治疗,治疗原则 四最 一无,最低,药物之间无相互作用,最长,最大,最小,药物治疗原则,小剂量开始： 采用最小有效剂量，以获得可能的疗效，而使副作用降到最小。如有效，可根据年龄和反应逐步递增剂量，以获得最佳疗效。 尽量应用长效制剂： 为有效防治靶器官损害，要求一天24小时降压平稳，为达此目的，最好应用每天口服1次，药效可维持24h的长效制剂，可平稳有效地控制血压。,药物治疗原则,适当联用降压药物： 为使降压效果增大，而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时，可采用两种或以上药物联合治疗 个体化治疗： 根据患者年龄、性别、体重、种族、靶器官受累情况、是否合并其他心血管危险因素或并存其他疾病(高血脂、冠心病、青光眼、肺心病等)、同时使用的药物、以前使用药物的副作用，对治疗的承受性来具体选择,临床上常用降压药物,利尿剂(Diuretics),排钠利尿，使细胞外液容量减低 长期用药（34周后）血容量和心排出量降低 降压作用缓和 服药23周作用达高峰 适用于轻中度高血压 尤其适用于老年人单纯收缩期高血压或心力衰竭伴高血压的治疗 是难治性高血压的基础药物之一,利尿剂,排钾性利尿药：中效利尿剂 噻嗪类如氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮等 吲哒帕胺 袢利尿剂：强效利尿剂 呋塞米、依他尼酸、布美他尼 保钾利尿剂：低效利尿剂 氨苯蝶啶、阿米洛利 醛固酮拮抗剂：低效利尿剂 螺内酯、伊普利同,利尿剂作用特点比较？,利尿剂的临床特点,小剂量即可取得满意的降压效果 尽量不要使用大剂量 小剂量如果降压不理想，可加用其他降压药物 作用温和、确切、持久，能减轻其他降压药导致的水钠潴留 不易产生耐受性 价廉 长期使用可以降低心血管发病率和死亡率,利尿剂的临床特点,可与利尿剂联合使用的其他降压药 利尿剂+CCB 利尿剂+ACEI/ARB 醛固酮受体拮抗剂还具有保护心血管系统的作用,利尿剂的安全性,代谢性不良反应： 电解质 低血氯性碱中毒，低血钾，低血镁，低血钠及高血钙，高尿酸血症 保钾性利尿剂导致高血钾 糖耐量降低 血脂 其他：直立性低血压，男性性功能低下 小剂量可以避免,影响相对较小,利尿剂的患者教育,治疗前和治疗中均应坚持改善生活方式 应在早上同一时间服药，以减少夜尿 服药开始阶段，会有多尿现象，但会随时间而消失 （排钾利尿剂）可能出现低钾 多服含钾高的食物 注意腿抽筋、肌肉无力等症状 定期监测血钾,受体阻滞剂（Beta Receptor Blocker）,可能的降压机制： 使心排出量降低 减弱或取消儿茶酚胺对心脏的兴奋作用，使心率减慢，心收缩力减弱 抑制肾素的释放 阻断肾脏球旁细胞的1受体 通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少 不良反应机制： 阻断2受体，支气管收缩，增加呼吸道阻力 心功能抑制：心率过缓，心脏传导阻滞,受体阻滞剂,适用于心率较快的中青年患者或合并心绞痛及心肌梗死后的高血压患者 适应症： 在静息时心率较快(80次/分)的中青年患者 心力衰竭（美托洛尔、卡维地洛） 陈旧心肌梗死 高危冠状动脉疾病 阵发性室上性心动过速和房颤 甲亢 周期性偏头痛,受体阻滞剂,非选择性（ 1,2） 普萘洛尔 索他洛尔 噻吗洛尔 纳多洛尔 吲哚洛尔 选择性（ 1） 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 作用于1+ 受体 拉贝洛尔 卡维地洛,美托洛尔,心脏选择性，大剂量时选择性消失 显著降低血压，并不引起直立性低血压和电解质紊乱 其他作用： 用作心肌梗死后治疗可减少再梗死的发生率 由于阻滞心脏异位起搏点肾上腺素能受体的兴奋而可用于快速性心律失常 本品能拮抗儿茶酚胺效应，可治疗甲状腺功能亢进引起的心律失常,美托洛尔,美托洛尔,不良反应： 常见：发生率约为10%，通常与剂量有关 一般不良反应：疲劳，头痛，头晕 循环系统：肢端发冷，心动过缓 胃肠系统：腹痛，恶心，呕吐，腹泻和便秘 相互作用 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和受体阻滞剂对于房室传导和窦房结功能有相加的抑制作用，避免与维拉帕米合用，与地尔硫卓合用时调整剂量 ,比索洛尔,高选择性1-肾上腺受体拮抗剂，无内在拟交感活性 在超出治疗剂量时仍具有一定的1-受体选择性作用通常不会影响呼吸道阻力和2调节的代谢效应 50%通过肝脏代谢，剩余50%以原形药的形式从肾脏排出，由于药物从肾脏和肝脏清除的比例相同，轻中度肝、肾脏功能异常患者不需要进行剂量调整,比索洛尔,受体阻滞剂特点比较?,受体阻滞剂的安全性,不良反应： 支气管痉挛 心功能抑制 监测： 心率,受体阻滞剂的安全性,禁用： 心脏传导阻滞 哮喘 慢性阻塞性肺病 周围血管病患者 慎用 胰岛素依赖性糖尿病患者,受体阻滞剂的安全性,非选择性-阻滞剂增加甘油三酯，减少HDL，血脂异常患者需监测血脂 停药：需慢停。否则可引起血压反弹、心绞痛发作，应每3天减少50% 可抑制心肌收缩力，故不宜与非二氢吡啶类钙离子拮抗剂合用,钙离子拮抗剂（Calcium Channel Blocker）,阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流 使血管平滑肌松弛，舒张血管而降压，不减少心输出量 可用于各种程度的高血压 尤其适用于老年高血压或合并稳定型心绞痛者 非二氢吡啶类药物除了抑制血管平滑肌之外，并抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用,钙离子拮抗剂,二氢吡啶类 硝苯地平 尼莫地平 尼索地平 非洛地平 尼群地平 氨氯地平 非二氢吡啶类 维拉帕米 地尔硫卓,硝苯地平,第一代二氢吡啶类 扩张正常供血区或缺血区冠状动脉，缓解心绞痛 扩张周围动脉，降低心室后负荷，减少心肌耗氧量 在心肌缺血再灌注时，可降低心肌细胞钙超载所致的心肌损害，有利于心功能恢复 对窦房结与房室结功能影响较小，外周血管扩张作用更强，更适用于治疗心绞痛合并高血压，窦性心动过缓或传导功能失常的患者 对呼吸道功能无影响，疗效优于BB,硝苯地平,口服吸收好，约30分钟后达血药峰浓度 舌下含服吸收快，23分钟起效，20分钟达高峰 消除半衰期为1.7-3.4小时 硝苯地平控释片首次给药后6-12小时达到高值稳定水平，多剂量给药后血药浓度得到维持 速释剂不适宜与高血压的长期治疗 缓控释剂应整粒/片吞服,硝苯地平,缓释片：纳新同，宜欣 控释片：拜新同，欣然,硝苯地平,不良反应：短暂且温和 面部潮红 外周水肿 头晕，头痛，恶心，乏力 相互作用 通过CYP450 3A4系统代谢，肝药酶诱导剂或抑制剂影响其代谢 诱导剂：利福平，苯妥英钠，苯巴比妥 抑制剂：抗真菌药，西咪替丁 环孢素、他克莫司,氨氯地平,第二代二氢吡啶类 对周围血循环作用突出，对血管的选择性强 口服起效时间2496小时，半衰期48h（肝功能正常者），肝功能异常者半衰期60h 降压平稳，持续时间长 适用于心绞痛者,氨氯地平,络活喜，压氏达,钙离子拮抗剂作用比较,新一代钙拮抗剂的一般特性,大多属于二氢吡啶类 剂型多为控释、缓释片，作用时间长，降压平稳 对特异的血管选择性高 生物利用度高 副作用小，耐受性好,钙离子拮抗剂的安全性,不良反应： 二氢吡啶类为水肿、头痛、潮红 非二氢吡啶类可引起心脏传导阻滞、心功抑制 禁用慎用： 心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米） 不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂,血管紧张素转化酶抑制剂类（ACEI）,高血压和心衰治疗中的一大进展 通过抑制ACE使血管紧张素的生成减少 激活缓激肽 使血管扩张，血压降低 对各种程度的高血压均有一定的降压作用 对伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适合 适用症最广的一类降压药,ACEIs,ACE是一种Zn+依赖性的金属肽酶 ACEI的共同作用是与ACE活性部位的Zn+结合，使之失活 与ACE的Zn+活性基团结合的配基可以是巯基、羧基和次磷酸基。含后二者的ACEI与ACE结合比前者更牢固，因此作用较强而持久,ACEIs的临床优点,对心脏的保护作用： 对心室肥厚的影响 对心力衰竭的影响 对心肌梗死的影响 对肾脏的保护作用 对糖尿病的影响 对血管的保护作用,ACEI的适应证,轻、中度及严重的高血压病人 高血压合并左室肥厚 高血压伴有外周血管病 左室功能不全或心力衰竭 心肌梗死后及心室重构 糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病 透析抵抗肾性高血压,ACEIs的临床优点,与其它类型降压药相比： 不影响中枢神经、植物神经、交感神经：对运动、 麻醉、性功能无影响 不产生反射性心动过速 对代谢影响不明显 减少胰岛素抵抗 血钾稳定,ACEIs,根据化学结构可分为： 巯基类：卡托普利、阿拉普利等 羧基类：依那普利、贝那普利等 磷酸基类：福辛普利、雷米普利等 异羟肟基类：伊屈普利 根据药代动力学可分为 经肾通道排泄 经肝肾双通道排泄 根据ACEI在血浆、组织中的相对亲和力可分为 高亲和力 低亲和力,喹那普利 贝那普利 雷米普利 培垛普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡托普利,ACEIs的组织亲和力,高,低,Dzau VJ. et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20,羧基ACEI的组织亲和力较高 巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低 高组织RAAS亲和力的ACEI可显著减少心血管事件，其靶器官保护作用独立于降压作用,Maschio G, et al. N Engl J Med 1996:334:939-945,ACEIs药代动力学特点,Circulation.2001;104:1985-91,ACEIs的安全性,不良反应： 咳嗽 血钾高 血管性水肿 禁用慎用： 妊娠 肾动脉狭窄 肾功能衰竭(血肌酐265mol/L或300mg/dL),血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,通过阻滞血管紧张素受体型，充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用 对逆转左室肥厚、保护肾功能、延缓心力衰竭及肾病的进展可能具有同ACEI相似的作用，但尚缺乏大型临床试验的证据 适应症与ACEI类似，但不引起 咳嗽反应，病人耐受性较好 目前主要用于ACEI治疗后发生干咳且不能耐受的患者,ARBs,氯沙坦(Losartan)、缬沙坦(Valsartan),ARBs的安全性,不良反应： 头痛、头晕 血管性水肿（罕见）、高血钾 无明显相互作用,受体阻滞剂（Alpha Receptor Blocker）,选择性1受体阻滞剂通过对突触后1受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张，血压下降 大多数情况下，可安全有效地降低血压 适用于血脂异常或糖耐量异常的病人 对高血压病人心血管的影响尚无证据 主要不良反应为体位性低血压，老年人服用时尤其应该注意这一点,受体阻滞剂,哌唑嗪： 口服易吸收，生物利用度44-70， 特拉唑嗪 结构与哌唑嗪相似而作用强度弱于前者，半衰期长，口服吸收完全，生物利用度90， 多沙唑嗪 长效制剂，降压平稳，作用时间长，直立性低血压较为少见 适用于男性前列腺肥大及有糖耐量异常的高血压患者,受体阻滞剂的安全性,不良反应： 首剂低血压、眩晕、晕厥、心悸 少见：头痛、嗜睡、鼻塞、乏力等，在用药过程中逐渐自行减少,受体阻滞剂的临床特点,优点： 降压作用明确 对血糖、血脂代谢无副作用 缺点： 可能出现直立性低血压 耐受性较差,复方制剂,不同作用机制的两种小剂量降压药组成 使用方便 改善治疗依从性 常用固定配比复方制剂： 传统： 复方利血平 复方利血平氨苯蝶啶（降压O号） 新型： ACEI+噻嗪类：厄贝沙坦-氢氯噻嗪 ARB +噻嗪类：氯沙坦钾-氢氯噻嗪 BB+噻嗪类：比索洛尔-氢氯噻嗪，美托洛尔-氢氯噻嗪 降压药+其他心血管药：二氢吡啶类+他汀类,其他,中枢交感神经抑制剂： 可乐定 甲基多巴 周围交感神经抑制剂： 胍乙啶 利血平 直接血管扩张剂： 肼苯达嗪 肾素抑制剂 阿利吉伦,降压药的合理使用,选择降压药物时应考虑的个体因素 病人存在的心血管危险因素 有无靶器官损害 有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用 患者所用的药物有无相互作用 降低心血管危险的证据有多少 长期治疗的经济承受能力,降压药的选择-初始治疗,对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗选择（中等推荐B级）： 噻嗪类利尿剂 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8),降压药的选择-初始治疗,在18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。 中等推荐B级,2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8),三种降压策略滴定治疗,策略A：先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物； 如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压； 如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；,2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8),三种降压策略滴定治疗,策略B：先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物； 将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；,2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8),三种降压策略滴定治疗,策略C：起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂 起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂 部分委员会成员推荐，若基线收缩压160mmHg或舒张压100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗,2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the