课件：膀胱癌新进展的探讨.ppt

,EAU2011膀胱肿瘤研究进展,中山大学附属第一医院泌尿外科 丘 少 鹏,提 要,基础研究 关于膀胱癌及尿路上皮癌基础研究收录了36篇摘要。 临床研究 1 肿瘤分期对预后的影响，不同治疗方案对肿瘤复发、生存率的影响以及化疗药物、影像学检查在临床中的随访性观察等共36篇摘要。 2 经尿道切除膀胱肿瘤（TURBt），肿瘤特点与复发、进展、转移的关系以及膀胱灌注化疗相关摘要共29篇。 3 浸润性膀胱癌的新辅助治疗，膀胱全切的手术选择，机器人辅助膀胱全切及一些软件系统在随访中的应用等45篇摘要。,一 基 础 研 究,关于膀胱癌及尿路上皮癌基础研究领域所取得的进展，共收录了36篇摘要。 以尿液中微小RNA（miRNA）、纤维母细胞生长因子受体3（FGFR3)以及相关肿瘤受体与肿瘤早期诊断、预后的研究较多。,早 期 诊 断,MicroRNA （mirs）：一种单链非编码的RNA，在翻译水平上调节编码RNA的表达。尿液mirs水平可以作为诊断和监测膀胱癌的标记物。 miR-100下调与miR-135b上调在诊断膀胱癌方面特异性较高。两者联合应用，灵敏度85%，特异度66%。再联合miR-15b,其灵敏度可提高至91%。 Miah, S Urinary microRNA in bladder cancer - a potential diagnostic tool. (University of Sheffield, Academic Urology Unit, Sheffield, United Kingdom),目前研究机构正设计一个miRNA模板 库来进行比对，以期达到使用miRNA对人 群进行膀胱癌筛查的目的。,新 辅 助,表达以下9种MicroRNA（miR-17; miR-193b; miR-200c; miR-489; miR-548b-5p; miR-548c-5p; miR-622; miR-744; miR-886-5p）的患者对膀胱癌的新辅助化疗（NACT）的反应性较高，不表达上述基因的患者反应性较低，灵敏度和特异度均达100%。 通过检测肿瘤上述miRNA的表达来决定患者是否需要进行NACT。 Gazquez, C et al. MiRNA profile associated with response to neoadjuvant chemotherapy in patients with urothelial cell carcinoma. (Hospital Clinic, Dept. of Laboratory of Urology, Barcelona, Spain ),FGFR3基因,肿瘤直径3cm的患者，24h尿液中的FGFR3的阳性率可达100。尿液FGFR3在膀胱癌中的检出率与肿瘤脱落数量有关，肿瘤体积大、尿液标本量大可以明显增加FGFR3的阳性检出率。 几乎所有的FGFR3突变的 BC都会过度表达。 Zuiverloon, T.C.M Optimalization of non-muscle-invasive bladder cancer recurrence detection using a urine-based FGFR3 mutation assay. (Erasmus Medical Center, Dept. of Pathology, Rotterdam, Netherlands ),与复发相关的研究,检测非肌层侵润性膀胱癌患者（NMIBC）尿液中特定基因（APC, TERT_a, TERT_b, EDNRB）的甲基化水平来判断肿瘤的复发情况。敏感度为63.5,特异度为58.3%。 其中检测出的肿瘤96为高级别肿瘤（含T2G3)，未检测出的肿瘤中有97为TaG12的患者。提示在高级别肿瘤中有广阔的应用前景，但由于特异性较低，目前尚未应用到临床中。 Beukers W, et al. A urine-based methylation assay for the detection of recurrences during follow-up of non-muscle invasive bladder cancer patients. (Erasmus MC, Dept. of Pathology, Rotterdam ,Netherlands),预 后,目前研究发现，P53及细胞有丝分裂指数（MI）水平其对患者整体预后无影响。但P53及MI低于正常的患者，BCG灌注后容易早期复发。 膀胱肿瘤细胞增殖核抗原（Ki67)术前水平可以作为NMIBC患者接受BCG灌注后总生存率及肿瘤特异性生存率的预后因子。 Oderda M, et al. Prognostic factors in a prospective series of NMIBC treated with BCG. (University of Turin, Dept. of Urology , Italy ),二 临 床 研 究,1 肿瘤分期对预后的影响，不同治疗方案对肿瘤复发、生存率的影响以及化疗药物、影像学检查在临床中的随访性观察等共36篇摘要。 2 经尿道切除膀胱肿瘤（TURBt），肿瘤特点与复发、进展、转移的关系以及膀胱灌注化疗相关摘要共29篇。 3 包括浸润性膀胱癌的新辅助治疗，膀胱全切的手术选择，机器人辅助膀胱全切及一些软件系统在随访中的应用等45篇摘要。,Mishriki 对1804例肉眼血尿患者进行膀胱镜,B超,尿细胞学,IVU及CT及病理明确诊断,随访6.6 2.5年，男：女=4.8:1.年龄67 17.0 岁 结果提示 约50%的肉眼血尿患者存在潜在性的病理疾病。无异常(53.5%),膀胱癌（18%),肾癌（2.2%),上尿路肿瘤（0.4%),前列腺癌(0.4%),转移性肿瘤(0.2%),大前列腺出血（13.4),泌尿系感染（2.0%）泌尿系结石/积水（5.5),膀胱结石(2.0）,尿道狭窄(2.1%). 对于初次诊断无异常患者有20%会出现复发性血尿，此类患者有10%最后确诊为恶性肿瘤，因此对复发血尿的患者要提高警惕。 Mishriki, S.F et al. Half the visible haematuria patients have underlying pathology - prospective large cohort study with long-term follow-up.( Aberdeen Royal Infirmary, Dept. of Urology, Aberdeen, United Kingdom),Lammers 通过对例TUR术后患者随访5年发现既往及目前吸烟者5年肿瘤复发率为53.5%，而不吸烟者为39.4%（P0.05). 吸烟数量及烟卷类型与肿瘤复发无关。 吸烟的习惯与肿瘤的5年无进展生存率无关。 结论：既往有吸烟习惯及术后吸烟可以显著增加术后肿瘤的复发率。 Lammers, R.J.M, et al. Smoking behaviour is a risk factor for recurrence after transurethral resection of non-muscle invasive bladder cancer.( Radboud University Nijmegen Medical Centre, Dept. of Urology, Nijmegen, Netherlands),Chromecki 对2490例接受TUR手术的NMIBC患者进行为期69个月随访发现： 50.4%患者肿瘤复发，15.4肿瘤进展，10.1%死于肿瘤。 分析显示：高级别、体积大、肿瘤多发、是否接受化疗 与肿瘤的复发有关。多因素分析显示：高龄、高级别、体积大、肿瘤多发 与肿瘤进展有关。 膀胱内灌注可以降低复发频率，延长复发时间，但不能阻止肿瘤进展。能够早期检测肿瘤复发的标志物目前尚缺乏可靠的准确性。 Chromecki, T.F,et al. Prognostic factors of cancer recurrence and progression in patients with non-muscle-invasive urothelial carcinoma. (Weill Cornell Medical College, Dept. of Urology, New York, USA),Kobayashi 通过比较 MRI弥散像(DWI)及T2加权像(T2WI)在检测不同分期、分级膀胱肿瘤。 发现 DWI具有较高的敏感性及一致性，尤其对于肌层侵润性肿瘤效果更好。并可以根据弥散系数（ADC）有效的区别不同级别、不同分期、是否存在肌层侵润的肿瘤。以ADC 0.86为分界线，其在区分肿瘤侵袭性方面的敏感度为90%，特异性80%。准确率为86%。 Kobayashi, et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging reflects clinical aggressiveness of bladder cancer. (Tokyo Medical and Dental University Graduate School, Dept. of Urology, Tokyo, Japan),Rukin 等尝试钬激光联合膀胱软镜在局麻下治疗NMIBC ， pTa68%，pT132%。绝大部分为单发，平均直径7mm，位置：侧壁29%，后壁28%，顶部24%。平均随访327天， 原位复发率为12.5%，复发时间为274天。32%出现膀胱其余部位的新发肿瘤。 复发患者有80%接受二次激光手术，术中术后并发症极少，患者满意度100%。 认为此种术式患者疼痛轻微，效果确切，复发率低，可在门诊接受手术，从而无需再次入院。 Rukin, N.J et al. Holmium: YAG laser treatment for superficial bladder carcinoma under local anaesthesia. (Good Hope Hospital, Dept. of Urological Surgery, Sutton Coldfield, United Kingdom),Van Der Aa 对30岁患者，且女性复发几率显著大于男性。 12%患者确诊3年内接受膀胱全切术，28%的患者确诊20年内接受膀胱全切术，其中女性占大多数。 结论：年龄30岁患者。相对于男性，女性患者膀胱全切的比例较高。 Van Der Aa, M.N.M et al. Young patients (40 years) presenting with bladder cancer, what can we expect. (Erasmus MC, Dept. of Urology, Rotterdam, Netherlands),Carmignani 对围手术期持续服用抗血小板药物并接受TURBT的患者进行研究： 入组52例患者，其中有45例患者因心脏支架无法停用抗血小板药物。术前患者平均血色素13.4g/L,术后血色素12.3g/L.平均手术时间29min。术后常规膀胱冲洗1天。术后平均住院2天，有一例术后出现肉眼血尿。 结论：术中出血风险与心脑血管风险之间这种微妙的关系一直困扰着术者，本研究证明TURBT在持续服用抗血小板药物的患者当中并无明显不良后果。 Carmignani, L et al. Trans urethral resection of bladder tumour (TUR-BT) in patients taking platelet antiaggregant monotherapy. (IRCCS Policlinic San Donato, Dept. of Urology, San Donato Milanese, Italy),TUR术后肿瘤淋巴特异性参数（淋巴管侵犯和淋巴管形成）评价肿瘤远期情况。 111例(T1与Ta)患者, 34.4%存在瘤内淋巴管形成，18%患者存在瘤内淋巴管侵犯 。肿瘤内部淋巴管密度远低于瘤体边缘及无瘤区域。 瘤体淋巴管数量与肿瘤分期、分级、有无瘤蒂有关。多因素分析显示是否伴有原位癌是肿瘤进展的独立危险因素。 结论:原位癌是膀胱癌进展的危险因素，瘤体淋巴管数量与肿瘤侵袭性有关,而淋巴管形成等因素与侵袭性未必有关。 Bolenz, C et al. Predictors of progression in non-muscle-invasive urothelial bladder cancer following transurethral resection: Value of lymph-specific parameters. ( Mannheim Medical Center, University of Heidelberg, Dept. of Urology, Mannheim, Germany ),浸润性膀胱癌,包括浸润性膀胱癌的新辅助治疗，膀胱全切的手术选择，机器人辅助膀胱全切及一些软件系统在随访中的应用等45篇摘要。,肿瘤分期与预后,对pT3a（310例）和pT3b（498例）患者的研究发现，有 352例（43.6%）患者同时伴有淋巴结转移，两组5年生存率分别为（43.8% vs. 41.4%，P0.05），肿瘤特异性生存率为（48.6% vs. 46.8%, P0.05）无显著差异。 在无淋巴结转移、性别比、年龄、随访日期一致情况下，两组5年复发率分别为47.9%与60.7% (p=0.020） ，疾病特异性生存率为64.4%与55%（ p=0.048）。提示在无淋巴结转移的患者中，肉眼可见的膀胱周围脂肪侵润（T3b）较T3a患者预后差。 Tilki, D，et al. PT3 substaging is a prognostic indicator in lymph node negative urothelial carcinoma of the bladder.（Ludwig-Maximilians-University Munich, Dept. of Urology, Munich, Germany ）,淋巴结清扫范围,Roth 对40例接受膀胱全切的患者(T3N0M0)研究发现,术前通过膀胱软镜给予健侧膀胱壁注入示踪剂,并通过SPECT-CT及X线术中定位清扫.术中共清除228枚阳性淋巴结,1427枚阴性淋巴结. 显影的淋巴结85%为同侧,15%为对侧(髂外6%,闭孔5%,髂总4%),而髂内淋巴结未显影. 只有11%的阳性淋巴结位于输尿管跨髂血管以上. 结论:淋巴结交叉转移在膀胱癌中较为常见,其中包括髂总至髂血管输尿管交界处,而对侧髂内血管区域未见转移, 对于术中需要保留神经的患者对侧淋巴结清扫可以局限于髂总,髂外及闭孔周围。 Roth B,et al. Is an extended bilateral pelvic lymphadenectomy (PLND) still needed in strictly unilateral invasive bladder cancer? (University Hospital Berne, Dept. of Urology, Berne, Switzerland),Abdollah 等研究11183例实行膀胱癌根治性切除（RC）时发现25%的病例没有行淋巴清扫（PLND），对于pTa/is、 pT1、 pT2、pT3、pT4（PLND vs noPLND)10年肿瘤特异性生存率分别是 80.4 vs. 71.9% (p=0.02), 81.7 vs. 70.0% (p0.001), 71.5 vs. 56.1% (p0.001), 43.7 vs. 38.8% (p=0.006), and 35.1 vs. 32.0% (p=0.1） 因此建议所有行RC的患者都需要做PLND，不论是哪个阶段的肿瘤。 Abdollah F., Schmitges J.et al Stage-specific impact of Pelvic Lymph Node Dissection (PLND) on survival in patients with non-metastatic bladder cancer treated with Radical Cystectomy (RC).,Bastian等研究1291例实行RC+ PLND的患者发现淋巴清扫数目16个5年肿瘤特异性生存率（83%）高于清扫少于16个（72%），而且认为扩大淋巴清扫（LAE）对于患者更有益。 Bastian P.J.1 Association between the extent of pelvic lymphadenectomy and cancer-specific survival in patients with lymph node negative urothelial carcinoma of the bladder undergoing radical cystectomy,新膀胱尿流动力学,Komyakov 通过对四种新膀胱术式（Studer组，Hautman组，回肠膀胱储尿囊组，原位胃袋组）患者进行尿流动力学研究： 白天控尿率为93.1%，夜间控尿率为48.3%， Studer残余尿约73.916.9ml，最大尿流率17.82.2ml/s. Hautman残余尿151.3125.1ml ，最大尿流率10.34.2ml/s. 回肠膀胱储尿囊11094.9ml最大尿流率为14.15.2ml/s 原位胃袋组33.48.2ml ，最大尿流率20.23.1ml/s. 结论： Studer和原位胃袋组在尿流动力学方面效果较好。 Komyakov, K，et al. Urodynamic studies of orthotopic neobladder . (Mechnikovs Medical Academy, Dept. of Urology, Saint-Petersburg, Russia),Ali-El-Dein等研究298例女性RC+回肠新膀胱术的尿动力学检查发现20%夜间尿失禁，19.9%有慢性尿储留，夜间尿失禁患者中48%储尿囊有过度活动，16%有最大尿道关闭压和漏点压减低。,挽救性治疗,化疗后的挽救性手术是否可以延长患者生存期尚存争议。 Saika 通过对47例患者研究发现患者接受（顺铂，吉西他滨，紫杉醇）联合化疗后，4人完全缓解，27人部分缓解，其中12人接受转移灶切除术，其中7人也接受原发病灶的切除。平均随访32月， 相对于非手术患者， 接受手术患者的2年无进展生存率及总体生存率明显增高(72.9% vs 0%, 91.7% vs 10.6%）. 结论：虽然肿瘤转移部位，数目及年龄有差异，但对于化疗有反应患者挽救性手术治疗仍可以延长患者生存期 . Saika, T,et al. Could a salvage surgery after chemotherapy have clinical impact on cancer survival in patients with metastatic urothelial carcinoma? (Okayama University Medical School, Dept. of Urology, Okayama, Japan),新辅助治疗,根治性膀胱切除与保存膀胱手术之间效果的比较。 单独化疗对于膀胱癌很少能够达到治愈的效果。在新辅助化疗后进行手术的病人中，2-3个疗程的化疗后达到完全反应的病人比例仍然很低（MVAC方案12-50%，GC方案12-22%）。 目前结合TURBT、全身化疗以及放疗的综合治疗在一些病人中已经显示出与根治性膀胱切除相似的疗效（当然这一治疗方案仍然不能作为常规治疗方式）。 而且肿瘤对于化疗的反应是预后的一个重要因子。对于接受保存膀胱手术的病人，必须密切随访。可能被置于复发甚至转移的风险当中。,Ahmad 通过对接受新辅助化疗(吉西他滨+顺铂)的104名患者(组1：T2-T4 48例, 组2：T2-T4+原位癌 56例）进行分析，患者平均年龄68岁，平均治疗时间为19周。 组织学观察 组1：76.7%级别降低，10.7%无变化，12.5%级别升高。组2: 22.9%级别降低，60.4%无变化，16.6%级别升高。 影像学检查 组1:78.5%好转，12.5%无变化，8.9%进展。组2: 25%好转，56.2%无变化，18.7%进展。 结论：对于伴有原位癌的T2-T4期患者，新辅助化疗的作用十分有限。 Ahmad, M.S,et al. Challenging the advance bladder cancer (ABC) meta-analysis. ( James Cook University Hospital, Dept. of Urology, Middlesbrough, United Kingdom),Meijer等研究新辅助（ MVAC or GC方案 ）治疗153例局部进展性（LN+）BC+RC/放射治疗发现5年总的生存率27.8%，认为对于新辅助治疗，化疗是否敏感是提高病人生存的重要因素。 Meijer R.P. Neoadjuvant chemotherapy in bladder cancer.,Ahmad等研究新辅助（GC方案）对于伴有原位癌的BC效果较差 Regression of disease No Change Progression of disease 手术（RC） Group 1: T2-4 43/56(76.7%) 06 (10.7%) 7 (12.5%) Group 2: T2-4 + CIS 11/48 (22.9%) 29 (60.4%) 8 (16.6%) 放疗（Radiological） Group 1: T2-4 44 /56(78.5%) 7 (12.5%) 5 (08.9%) Group 2: T2-4 + CIS 12/48 (25.0%) 27 (56.2%) 9 (18.7%) Ahmad M.S. Challenging the advance bladder cancer (ABC) meta-analysis,手术选择,Jonsson对机器人辅助膀胱全切（RARC）+盆腔淋巴结清扫（PLND）+体内尿道改流术进行尝试。 入组患者56例（T1-T3），平均年龄62岁，其中Studer 43例，Bricker 13例。30.4%患者行扩大淋