原发性支气管肺癌课件

原发性支气管肺癌 （Primary Bronchogenic Carcinoma）,中山大学附属第三医院 吴本权,第二篇，第十二章 P123,讲授目的和要求,1.掌握： 早期症状 早期诊断 治疗原则 2.熟悉 病理特点,概 述,1 定义： 原发性支气管肺癌简称肺癌（lung cancer)是起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。 2 特点： 早期可有刺激性咳嗽、痰中带血。区域淋巴结转移和血行播散，病情进展速度和细胞的生物特性有关。 3 流行病学： 发病率和死亡率为全球癌症首位（增速快）； 男性首位；中国癌症死因20%。 “ 如不控烟，2025我国肺癌世界第一(可能超过100万)”,1.吸烟（苯并芘,尼古丁,亚硝胺,钋） 肺癌首要死因，平均高4-10倍，最高25倍，吸烟 量与肺癌发病呈量效关系 2.空气污染 室内：被动吸烟，煤烟、燃料，烹调烟雾 室外：苯并芘,氧化亚砷,放射物,镍铬化合物. 3.职业致癌因素 石棉,砷,镍,铬,煤焦油,芥子气,三氯甲醚,氯甲 甲醚,烟草加热物,氡及氡子气，电离、微波辐射,病因和发病机制,4.电离辐射 原子弹的中子（广岛）和射线（广岛和长崎），医疗X线 5.饮食与营养 胡萝卜素、维生素A 6.感染等 结核如腺癌（10倍）、真菌、病毒 7.遗传和基因改变,病因和发病机制,分 类 1、解剖学分类：中央型、周围型 2、组织学分类： 小细胞肺癌 (SCLC) 非小细胞肺癌 (NSCLC),病 理,支气管肺癌（鳞癌）,鳞癌细胞呈巢团状或索状排列， 细胞多角形体积大，胞浆嗜酸,支气管肺癌（腺癌）,腺癌细胞腺圈状排列，多个不完整腺腔形成，癌细胞沿基底膜排列大小极不一致。核染色质丰富，深染有核分裂相。,支气管肺癌(肺泡细胞型腺癌),腺癌细胞沿着肺泡壁呈完整的单层排列，癌细胞生长活跃，核质丰富，有核分裂象。,支气管肺癌(大细胞未分化型),癌细胞散在排列，无巢团形成，癌细胞体积大，胞质丰富嗜酸性，核异型明显，有巨核和多核，核大，核膜清楚，核染色质稀疏，呈空泡状，有核分裂象。,支气管肺癌(小细胞未分化型),癌细胞排列密集，体积甚小，犹如小淋巴细胞，胞质稀少，核质比例大，核深染，其一端形态较尖，形如燕麦，又称燕麦细胞癌。,不同类型肺癌特征的比较-1,不同类型肺癌特征的比较-2,肺癌的TNM分期, 隐性癌 TxN0M0 0 期 Tis原位癌（TisN0M0） 期 a T1N0M0 b T2N0M0 期 a T1N1M0 b T2N1M0；T3N0M0 期 a T3N1M0；T1-3N2M0 b T1-3N3M0；T4 N0-3M0 期 任何T任何N，M1 .,美国癌症分类委员会（AJCC）和国际抗癌联盟(UICC)2002年制定TNM分期,肺癌的TNM分期-TNM的含义,原发肿瘤（T） Tx 痰+,BALF+,但影像或支气管镜阴性-不能评价。 T0 没有肿瘤证据。 Tis 原位癌。 T1 肿瘤3cm，镜下没有累及叶支气管以上。 T2 符合以下任一点:肿瘤3cm;累及主支气管(距隆突2cm); 累及脏层胸膜;累及肺门肺不张或阻塞性肺炎(不累及全肺)。 T3 肿瘤侵犯下述之一者:胸壁(包括上沟癌),膈肌,纵隔,胸膜,心包, 距隆 突2cm的主支气管(未累及隆突);全肺不张或阻塞性炎症。 T4 肿瘤侵犯下述之一者:纵隔,心脏,大血管,气管,椎体,隆突,恶性胸水或 恶性心包积液；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节,肺癌的TNM分期-TNM的含义,区域淋巴结（N） N x 不能评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧支气管周淋巴结和（或）肺门淋巴结；肺内淋巴结 N2 同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结 N3 对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上 淋巴结 远处转移（M） Mx 不能评价 M 0 无远处转移 M1 有远处转移，包括非原发肿瘤所在叶的其他肺叶结节。,（一）癌肿本身引起的症状 咳嗽、咯血、胸闷、气急、喘鸣、发热、消瘦 （二）肿瘤局部扩展引起的症状 胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、 上腔静脉阻塞综合征 Pancoast癌：Horners syndrome 臂从神经压迫征 （三）远处转移引起的症状 脑、骨骼、肝、锁骨上淋巴结,临床表现,（四）作用于其他系统引起的肺外表现 （伴癌综合征paraneoplastic syndrome） 、肥大性肺性骨关节病 （hypertrophic pulmonary osteoarthropathy） 、促性腺激素（男性乳房发育，增生骨关节病-大细胞） 、促肾上腺皮质激素样物（Cushing syndrome）（库欣综合征-小细胞） 、抗利尿激素（低钠和低渗） 、神经肌肉综合征（小脑皮质、脊髓小脑变性，周围神经病变，重症肌无力和肌病-小细胞） 、高钙血症（骨转移或肿瘤分泌甲状旁腺激素相关蛋白-鳞癌） 、类癌综合征 面部上肢躯干潮红或水肿（5-HT.缓激肽.血管舒缓素） 胃肠道症状（5-HT）,心动过速（儿茶酚胺）,喘息和瘙痒（5-HT）,（一）胸部X线 1、中央型肺癌 2、周围型肺癌 3、细支气管肺泡癌,实验室和其他检查,右上肺癌,肺癌（波浪征）,细支气管肺泡癌,右上大片致密影，外缘凹凸不平呈波浪状（癌肿生长侵入不张肺组织引起）,1)发现小病灶3mm 2)可发现X线检查隐藏区, 如心包后，纵隔处, 脊柱旁等 3)对肺门、纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高 4)肿块的实性、囊性可明确诊断,（二）电子计算机X线体层显像（CT）,左下叶后基底段腺癌,左上叶肺癌并左上叶不张,左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎,细支气管肺泡癌（弥漫型）,男，58岁，剧烈咳嗽、呼吸困难3月 病理：细支气管肺泡癌。,（三）磁共振显像（MRI） 了解小病灶较 CT 差， 了解血管与肿瘤关系较CT好,磁共振显示周围型肺癌,(四)正电子发射计算机体层扫描（PET）,（五）纤维支气管镜检查,1)可直视到支气管内新生物 2)明确肿瘤部位 3)可病理活检和刷检 4)中央型阳性率高,（六）痰脱落细胞学检查,鳞癌 腺癌 小细胞癌,（七）放射性核素扫描 （八）纵隔镜、胸腔镜检查、开胸肺活检 （九）活体组织检查：淋巴结、经皮穿刺、胸膜活检 （十）其他: 胸水检查、肿瘤标志物、基因诊断等,诊 断,诊断：症状+体征+检查（影像+病理） 早期诊断： 1.普及防癌知识 2.40岁以上长期重度吸烟或危险职业每年体检 3.识别肺癌早期可疑征象 4.新方法开发：生物标志物 影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段,高危人群的肺癌排查,1.无明显诱因刺激性咳嗽持续23周治疗无效。 2.原有COPD咳嗽性质改变。 3.持续或反复短期内痰中带血无可解释。 4.反复发作同一部位肺炎（特别是节段性）。 5.原因不明肺脓肿（无中毒症状、大量脓痰，抗感染治疗无效）。,6.原因不明四肢关节疼痛及杵状（趾）。 7.X线局限性肺气肿或段叶性肺不张。 8.孤立性圆形病灶和单侧肺门增大。 9.原肺结核病灶稳定，形态和性质改变。 10.无中毒症状胸腔积液，尤其血性、进行性增加者。 11.有肺外症状。,高危人群的肺癌排查,1、肺结核：结核球、肺门淋巴结结核 急性粟粒性肺结核 2、肺炎 3、肺脓肿 4、纵隔淋巴瘤 5、肺部良性肿瘤 6、结核性渗出性胸膜炎,鉴别诊断,结核球,肺癌,原发综合征 粟粒性肺结核,阻塞性肺炎,大叶性肺炎,肺脓肿,纵隔淋巴瘤,良性肿瘤,1、非小细胞癌： a期 手术为主的综合治疗 b期 放疗为主的综合治疗 期 化疗为主的综合治疗 2、小细胞癌：化疗为主，辅以手术、放疗,治 疗,治 疗,(一)非小细胞肺癌（NSCLC） 1.局限病变： （1）手术： b期首选手术，a期也可手术。 （2）根治性放疗：期及拒绝或不耐受手术期 （3）根治性综合治疗： Horner综合征 - 放疗+手术 a期同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移（N2） - 手术+术后放化疗 -新辅助化或放化疗+手术,治 疗,(一)非小细胞肺癌（NSCLC） 2.播散性病变（不能手术，70%预后差） （1）化疗：紫杉醇+卡铂； 多西紫杉醇或长春瑞滨或吉西他滨+顺铂 丝裂霉素C+长春地辛+顺铂 （2）放疗：阻塞性肺炎或阻塞气道或上腔静脉 （3）靶向治疗：特异性阻断肿瘤组织分子靶点，逆转肿瘤细胞的恶性生物学功能。包括表皮生长因子受体和血管内皮生长因子。,（3）靶向药物,亚洲学者的IPASS研究显示EGFR突变与PFS改善和肿瘤缓解显著相关. EGFR-TKI（吉非替尼和厄洛替尼）一线治疗EGFR突变患者，改变晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗格局。 NSCLC在分子标志物和病理学基础上形成新的个体化治疗规范2009年 ASCO年会,（二）小细胞肺癌 1化疗：足叶乙苷+顺铂或卡铂（EP or EC）； 异环磷酰胺+EP(IEP)；环磷酰胺+阿霉素+长春新碱（CAV） 2放疗：明确颅脑转移（40Gy）,症状、胸部或其他部位病灶进展（40Gy） 3综合治疗： 多数局限期EP+放疗 广泛期病变初始化疗，情况良好化疗+1疗程放疗,治 疗,治疗,（三）局部治疗 支气管动脉和/或肋间动脉灌注加栓塞、经纤支镜电刀切割、激光烧灼及血卟啉衍生物（HPD）静脉注射后用N d: YAG激光局部照射产生动力反应，使瘤组织变性坏死。经纤支镜引导腔内置入放疗作近距离照射，气道支架植入缓解症状。 （四）生物反应调节剂（BRM） 小剂量干扰素（2106U）；转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）都能增加机体对放疗化疗的耐受性提高疗效。 （五）中医药治疗 许多单方、方剂可与西药起协同作用，减少化放疗反应提高抗病