课件：昏迷的急诊诊断与处理 (2).ppt

昏迷的急诊诊断与处理,神经内科 邹荣成,目 录,昏迷的鉴别诊断,概 述,昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。,概 述,昏迷的定义： 是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。,概 述,临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：,概 述,概 述,但因意识障碍常呈波动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。,概 述,格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表,概 述,3分生存者罕见,昏迷的病因,昏迷的常见病因脑间解毒尿，滴滴心肝肺 脑-脑病；间-癫痫；解-电解质紊乱；毒-中毒； 尿-尿毒症；滴-低血糖；滴-低血压；心-心脏病；肝-肝昏迷；肺-肺性脑病。,昏迷的病因,昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。,颅内疾病,颅外疾病,昏迷的病因,颅内疾病： 1.脑血管病： 缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干 及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑 出血、蛛网膜下腔出血） 2.颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等,昏迷的病因,颅内疾病： 3.颅内感染： 乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等 4.颅脑外伤： 颅内血肿，硬膜外、下血肿等 5.癫痫：全身性强直-阵挛性发作,昏迷的病因,颅外疾病： 1.系统性疾病： 肝性脑病、肺性脑病、肾性脑病 心脏病：心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱 糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷 内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象,昏迷的病因,颅外疾病： 1.系统性疾病： 物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、 淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调 2.中毒性脑损害 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤 寒、败血症、Reye综合征等 药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒,昏迷的病因,颅外疾病： 有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚鱼、霉变、甘庶等,昏迷的诊断,病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。,昏迷的诊断,病史： 是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到： 1.昏迷发生的原因、诱因 2.确定昏迷前患者的状态 3.划定昏迷的原发疾病范围 4.排除功能性疾病,昏迷的诊断,现病史： 了解昏迷的地点、时间、状态、原因 1.发病形式：急性(1h内)、亚急性(1-2d)、慢性 2.病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、静态、生活及工作环境 3.症状变化过程：先剧烈头痛，先发高热，先有心前区疼痛,昏迷的诊断,过去史：外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、 肝肾及糖尿病病史，有无冠心病史等 个人史：生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物 质及放射性物质接触史 家族史：先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者,昏迷的诊断,体检： 1.体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤。 2.脉搏：心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒。 3.呼吸：呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝性脑病出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味。 4.血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低。,昏迷的诊断,体检： 5.皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等。 6.脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现。 7.瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存。,昏迷的诊断,体检： 8.瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在。 9.体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变。 10.不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，扑翼样震颤可见于肝性脑病。,昏迷的诊断,实验室检查 1.药毒物筛查 2.动脉血气（怀疑缺氧） 3.一氧化碳定性检查 4.快速血糖 5.血生化检查 6.腰穿(压力、常规、生化) 7.EEG 8.血、尿、便常规,昏迷的诊断,神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行头颅CT：对脑出血、占位有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高。MRI检查对后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高。,与其它疾病鉴别,植物状态： 1.认知功能丧失,无意识活动,不能执行执行指令 2.保持自主呼吸和血压 3.有睡眠-觉醒周期 4.不能理解和表达语言 5.能自动睁眼或在刺激下睁眼 6.可有无目的眼球跟踪运动 7.丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射),与其它疾病鉴别,木僵状态： 重症精神病、老年痴呆等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。,与其它疾病鉴别,心因性昏迷: 也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者常两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。,与其它疾病鉴别,意志缺乏症： 患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。,与其它疾病鉴别,闭锁综合征： 又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。 患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。,与其它疾病鉴别,脑死亡： 全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡等同于已认知的心肺死亡标准，但应遵从医学职业的真实标准和决策原则来应用之。 临床表现：1.无反应状态；2.自主呼吸停止；3.脑干反射消失。 主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。,昏迷的治疗原则,昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。,昏迷的治疗,急救原则：先救命、后辨病 紧急处理 1.清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息。 2.吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。 3.维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克。,紧急处理,癫痫,昏迷的治疗,对症治疗 颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等 抗感染及控制过高体温 控制高血压 纠正休克：升压药物和中枢兴奋药 处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、 清创、缝合、包扎，并应注意 有无内脏出血 用安定、鲁米那等抗癫痫,昏迷的治疗,病因治疗 对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。如低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。,Thank You !,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合