课件：IgA肾病治疗.ppt

IgA肾病免疫抑制治疗现状与进展,IgA肾病全面、优化非免疫治疗,概 述,IgA肾病的激素治疗,主要内容,霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位,他克莫司治疗IgA肾病,IgA肾病全面、优化非免疫治疗,概 述,IgA肾病的激素治疗,主要内容,霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位,他克莫司治疗IgA肾病,最常见的非感染性肾小球肾炎 13519例肾活检，IgAN占 33.19% IgAN占原发性肾病 45.26% 欧洲与北美IgAN占 10-30% 部分IgAN预后良好，无需治疗 在尸检和供肾标本IgA沉积5-20% IgAN可以无临床症状和自发缓解,概 述,IgA肾病存在多样性,临床表现多样：单纯镜下血尿至大量蛋白尿 病理改变多样：基本正常至全球硬化 治疗反应多样：自发缓解至激素抵抗 临床结局多样：终生肾功能稳定至快速进展ESRD,概 述,决定IgAN治疗和预后关键因素 蛋白尿: moderate-quality evidence 临界点0.5-1.0g/d 未控制的高血压：moderate-quality evidence GFR降低： low-quality evidence 病理组织学改变：low-quality evidence 系膜与内皮细胞增生、多量新月体 小球硬化、小管萎缩、间质纤维化,概 述,Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177,蛋白尿g/d 6个月测定的均值,肾脏存活率,蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素,概 述,概 述,IgA肾病治疗RCT研究非常少 很少有超过200例的RCT研究 证据级别低,IgA肾病全面、优化非免疫治疗,概 述,IgA肾病的激素治疗,主要内容,霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位,他克莫司治疗IgA肾病,IgA肾病全面、优化非免疫治疗,ACEI治疗儿童与年轻人IgA肾病,66例患者，935岁，尿蛋白1 50 ml/min/1.73m2， 终点：Ccr降低30%或 蛋白尿增加3.5 g/d,Coppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880,（贝那普利）,IgA肾病非免疫治疗,Chengjun ,chenjianghua Int J Clin Pract, June 2009, 63, 6, 880888,RASI治疗IgA肾病,IgA肾病非免疫治疗,RASI治疗IgA肾病,Chengjun ,chenjianghua Int J Clin Pract, June 2009, 63, 6, 880888,IgA肾病非免疫治疗,抗蛋白尿和降压治疗 1：建议给蛋白尿1g/d的患者长期服用ACEI或ARB，根据血压增加药物剂量（1B） 2：如蛋白尿0.51g/d（儿童蛋白尿0.51g/1.73），建议使用ACEI或ARB治疗（2D） 3：建议的ACEI或ARB剂量可以增加至病人可耐受的水平且蛋白尿1g/d，血压目标125/75mmHg（未分级）。,IgA肾病非免疫治疗,IgA肾病非免疫治疗,鱼 油（2D）,意大利一项30例IgAN RCT 治疗组：多不饱和脂肪酸+ARB 对照组：ARB 随访6月,At present, fish oil in IgAN is literally a matter of taste.,抗血小板与抗凝治疗 一项RCT潘生丁75mg，3/日，减少蛋白尿 其余均是联合其他药物或非RCT 扁桃体切除 主要来自日本，回顾性研究 扁桃体切除+免疫抑制剂优于单用免疫抑制剂,IgA肾病非免疫治疗,One Size Fits All: Optimized Supportive Therapy Is the Cornerstone for All Patients at Risk of Progression,IgA肾病非免疫治疗,J Am Soc Nephrol 22: 17851794, 2011,IgA肾病全面、优化非免疫治疗,概 述,IgA肾病的激素治疗,主要内容,霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位,他克莫司治疗IgA肾病,IgA肾病研究进展,IgA1铰链区O糖基化缺陷,IgA肾病研究进展,Elevated serum levels of galactose-deficient-IgA1 are associated with a poor prognosis in IgAN,IgA肾病研究进展,Elevated serum levels of galactose-deficient-IgA1 are associated with a poor prognosis in IgAN,IgA肾病研究进展,serum levels of IgG and IgA autoantibodies strongly associate with the progression of IgAN,IgA肾病的激素治疗,建议对采用36个月合理的支持疗法（包括ACEI或ARB和控制血压）后蛋白尿仍持续1g/d，GFR50ml/min的患者给予为期6个月的皮质激素治疗（2C）。,IgA肾病的激素治疗,chengjun chengjianghua Am J Nephrol 2009;30:315322,IgA肾病的激素治疗,蛋白尿：主要集中在1g/d-5g/d； eGFR30ml/min； 疗程3月到18月；,激素可以明显减少尿蛋白,chengjun chengjianghua Am J Nephrol 2009;30:315322,IgA肾病的激素治疗,激素可以减少ESRD风险80%（P0.001）,副作用除了胃肠道症状，包括2型糖尿病、高血压等激素组与对照组均无差别。,chengjun chengjianghua Am J Nephrol 2009;30:315322,意大利米兰 单中心前瞻性随机对照研究 随访60个月,86例IgA肾病 激素组43例，对照组43例 纳入标准：蛋白尿1-3.5g/d 血肌酐1.5 mg/dl,激素组：第1,3,5月1g/d甲强龙静脉用3天后隔日0.5 mg/kg Pred口服6月； 对照组：支持疗法,Claudio Pozzi,Lancet 1999; 353: 88387,IgA肾病的激素治疗,激素+雷米普利治疗IgA肾病,入选标准 IgA肾病，中度组织损伤（G2） 蛋白尿1g/d eGFR50ml/min,雷米普利（n=49） 血压靶目标120/80mmHg 蛋白尿靶目标1g/d 雷米普利起始剂量2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至1g/d 激素+雷米普利（n=48） 等量的雷米普利 加上口服强的松6个月 起始剂量1mg/kg/d，2个月后每月减少0.2mg/kg/d,Manno C, et al. NDT 2009, 24: 3694,雷米普利,激素 + 雷米普利,-6.17,-0.56,0 -2 -4 -6 -8,平均年GFR下降（ml/min）,IgA肾病的激素治疗,西拉普利（n=30） 起始剂量2.5mg/d 逐步增加剂量1.25mg/次直至5mg/d 血压靶目标125/75mmHg 激素+西拉普利（n=33） 等量西拉普利 加口服强的松68个月 起始0.81mg/kg/d，2个月 每两周减少510mg,病人：IgA肾病，蛋白尿15 g/d，eGFR30ml/min 设计：前瞻性、随机、开放,Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009, 53: 26,西拉普利+激素与单用西拉普利,IgA肾病的激素治疗,激素联合其他免疫抑制剂,由于病人选择偏倚，没有很好的支持治疗，结果存疑。 同时联合使用免疫抑制剂，副作用明显增加（青光眼、白内障、肺结核、肺部感染等）,IgA肾病的激素治疗,J Am Soc Nephrol 22: 17851794, 2011,STOP研究,研究设计,2008.2-2011.10 德国32家中心379例IgA肾病 开放、随机、对照研究 入组条件 1.活检证实的原发性IgA肾病 2.年龄18-70岁 3.尿蛋白0.75g/天伴高血压或eGFR90ml/min 排除标准 1.eGFR30ml/min 2.继发性、快速进展、新月体IgA肾病 3.已经免疫抑制治疗,非免疫抑制方案6月,1.RAS阻断剂血压控制125/75以下 2.若尿蛋白0.75,RAS阻断剂加到不能接受的副作用 3.戒烟，饮食指导，避免非甾体抗炎药 4.血总胆固醇5.2mmol/l，他汀药物,免疫抑制方案,1.eGFR60ml/min：6月激素治疗 甲强龙1.0g*3天（1，3，5月） 强的松隔日0.5mg/kg口服 2. 30eGFR59ml/min： CTX 1.5mg/kg/d*3月+强的松40mg/d AZA 1.5mg/kg/d*4-36月+强的松10mg/d(4-6月），7.5mg/d(7-36月）,研究终点,研究结果,研究结论,IgA肾病全面、优化非免疫治疗,概 述,IgA肾病的激素治疗,主要内容,霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位,他克莫司治疗IgA肾病,霉酚酸治疗IgA肾病,J Am Soc Nephrol 22: 17851794, 2011,霉酚酸治疗IgA肾病,MMFvs对照组不能减少尿蛋白,霉酚酸治疗IgA肾病,MMFvs对照组不能改善肾功能进展,霉酚酸治疗IgA肾病,MMFvs对照组不能降低ESRD风险,霉酚酸治疗IgA肾病,MMFvs安慰剂，多中心、双盲RCT,RASI，尿蛋白1.0/d 1.男性 2.高血压 3.2025%,MMF1.0，Bid 32例 治疗52周，随访1年,主要终点事件 1.血Cr升高50% 次要终点事件 1.血Cr升高0.5mg/dl 2.ESRD 3.蛋白尿下降50%,Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 21392145,霉酚酸治疗IgA肾病,Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 21392145,霉酚酸治疗IgA肾病,原计划入组100例，发现MMF组趋势更差，提前终止研究,研究缺陷 入选病人偏重 随访时间短,Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 21392145,霉酚酸治疗IgA肾病,MMFvs原有治疗，2个中心、RCT,RASI，BP1.0/d 限盐50mmol/d 营养师指导膳食 1.Cr300 umol/dl 2.组织学Hass2-4级,MMF0.75-1.0，Bid 40例 治疗24周，随访72周,主要终点事件 蛋白尿下降,Tang S,et al. Kidney Int 2005 Mar 68:802-812,霉酚酸治疗IgA肾病,Tang S,et al. Kidney Int 2005 Mar 68:802-812,霉酚酸治疗IgA肾病,6年后，MMF组患者无透析生存率 显著高于对照组,6年后，MMF组患者到达肌酐翻倍 ESRD或死亡的比率显著降低,Tang S,et al. Kidney Int 2010 Mar 77:543-549,研究缺陷 入选病人相对较轻 没有激素对照,霉酚酸治疗IgA肾病,MMF治疗IgA肾病引起迟发重症肺炎,850例IgAN 79例进展性IgAN 1、Cr1.5mg/dl 2、蛋白尿3.5g/d 3、节段小球坏死或 小新月体形成,MMF32例，1-1.5g/d CTX47例,50-100mg/d 联合激素40-60mg/d 6-8周后减量,Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 28682872,霉酚酸治疗IgA肾病,MMF组6/32重症肺炎，4例死亡，CTX组0例,霉酚酸治疗IgA肾病,MMF治疗IgAN 有效 ：无效 2 ： 2,不足 1.样本量太小 2.随访时间短 3.没有全面、优化的支持治疗 4.没有与激素比较 5.只有1项双盲、多中心RCT,MMF治疗过程中可能 出现致命性并发症,不建议用MMF治疗IgA肾病（2C）,有待高质量的临床RCT研究来最终来回答 “MMF是否可以治疗IgAN？”,霉酚酸治疗IgA肾病,吗替麦考酚酯在肾内科应用的专家共识,1. IgAN缓慢进展型-病理活动性病变为主且程度较重，尿蛋白 1.0g/天、肾功能有损害、出现高血压 IgAN快速进展型-病理较多新月体及重度活动性病变，肾功能急剧恶化 MMF可能有效，但需要更多的临床RCT研究加以证实。 2.IgAN表现为肾病综合征-病理表现以系膜轻、中度增生为主 MMF适应征同“难治性肾病综合征”。 3.IgAN表现为单纯性血尿或蛋白尿-病理程度较轻，蛋白尿0.51.0g/天、肾功能正常、无高血压 不推荐使用MMF。,霉酚酸治疗IgA肾病,回顾性研究 119例IgA肾病 （1）细胞性新月体10-50% （2）弥漫性内皮细胞增生 （3）毛细血管袢纤维素样坏死 平均随访30月（Max：96月） 研究终点：ESRD，蛋白尿50%,霉酚酸治疗IgA肾病,霉酚酸治疗IgA肾病,霉酚酸治疗IgA肾病,IgA肾病全面、优化非免疫治疗,概 述,IgA肾病的激素治疗,主要内容,霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位,他克莫司治疗IgA肾病,他克莫司治疗IgA肾病,双盲、随机、安慰剂对照研究 年龄：18-70岁 血肌酐：45ml/min 尿白蛋白/肌酐：0.3-3g/g 血压控制：130/80mmHg,他克莫司治疗IgA肾病,他克莫司治疗IgA肾病,他克莫司治疗IgA肾病,他克莫司治疗IgA肾病,他克莫司治疗IgA肾病,观察性研究 14例难治性IgA肾病 他克莫司0.05-0.1mg/kg+强的松0.5mg/kg 治疗6月,他克莫司治疗Ig