课件：2014咳嗽变异性哮喘.pptVIP

如何从临床角度做好 咳嗽变异性哮喘的诊治？,辛晓峰 南京军区南京总医院呼吸内科,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009版） 咳嗽变异性哮喘的定义及典型症状,定义 一种特殊类型的哮喘（又名隐匿性哮喘），咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性 典型症状 刺激性干咳 咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征 感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽,中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):407-413,中国高达33.3%的慢性咳嗽 由咳嗽变异性哮喘所致,刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):422-425,流行病学：中国慢性咳嗽最常见原因,Lai et al. Cough 2013，CHEST 2013; 143(3):613620, 9:18,中国慢性咳嗽前5位病因为CVA、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB)、过敏性咳嗽（AC）、 胃食管反流性咳嗽（GERC）,30%咳嗽变异性哮喘患者 可在数年内进展为典型哮喘,Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.,咳嗽变异性哮喘的早期诊断、早期治疗尤为重要,咳嗽变异性哮喘,典型哮喘,30%,37%,间歇喘鸣,咳嗽变异性哮喘,咳嗽变异性哮喘,咳嗽变异性哮喘占儿童慢性咳嗽的75%,Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9,54%的咳嗽变异性哮喘患儿 可进展至典型哮喘,Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9,75例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年,Background: Asthma is among the most common causes of chronic cough in adult nonsmokers. Conclusions: Asthma should be considered as a potential etiology in any patient with chronic cough, because asthma is a common condition that is commonly associated with cough. 1. In a patient with chronic cough, asthma should always be considered as a potential etiology because asthma is a common condition with which cough is commonly associated. Quality of evidence, fair; net benefit, substantial; grade of recommendation, A,Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s,美国CVA指南（ACCP）,因为CVA是导致慢性咳嗽最常见的病因， 对于所有的慢性咳嗽患者， 都应当关注其潜在病因是CVA（A类建议，强力推荐）,CVA气道炎症特点,CVA出现与典型哮喘相似的气道重建,Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564565,健康 对照组,咳嗽变异性 哮喘,典型哮喘,基底膜厚度（m）,正常,CVA,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009版） 咳嗽变异性哮喘诊断依据,中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):407-413,诊断标准,慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽,支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性,支气管舒张剂治疗有效,CVA的简易诊断 2006年日本呼吸学会咳嗽指南,咳嗽持续8周以上,不伴喘鸣和呼吸困难 既往无喘息、呼吸困难等症状 近8周内无急性上呼吸道感染病史 气道反应性增高 支气管舒张剂治疗有效 咳嗽敏感性正常 胸部X线检查无异常,咳嗽变异性哮喘的诊断标准需满足所有的1-7标准,咳嗽变异性哮喘的简化诊断标准需满足第1和5条标准,Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S186,The diagnosis of cough not associated with typical asthmatic symptoms (ie, CVA) presents a challenge, because physical examination and spirometry findings may be entirely normal. Methacholine inhalation challenge testing can demonstrate the presence of bronchial hyperresponsiveness; however, the diagnosis of cough due to asthma is only confirmed after the resolution of cough with antiasthmatic therapy. 对可疑有CVA，根据体格检查、肺量测定法和支气管激发试验均不能诊断; 在CVA诊断中，支气管激发试验只能证明患者是否存在气道高反应性 抗哮喘治疗后咳嗽缓解，是唯一能确诊CVA的方法,Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s,美国(ACCP)指南,欧洲(ERS)指南,咳嗽为主要或者唯一主诉； 体格检查及肺功能均正常； 气道反应性增高（非诊断CVA充分条件）； 经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解-CVA诊断关键要素。,The diagnosis and Management of chronic cough.Eur Eespir J, 2004;24:481-492,病史,体格检查,是否服用ACEI?,停用ACEI,X线胸片,明显病变,无明显病变,通气功能+ 激发试验,PNDS,EB,CVA,诊断评估,其他,病因治疗或经验治疗,有效,无效,选择性检查,明确诊断,鼻窦片,食道pH检查,鼻咽镜,纤支镜,CT,SPT, IgE,PNDS,GERC,AC,其他,病因治疗或经验治疗,无效,有效,是,否,诱导痰细胞检查,其他,2009中国咳嗽指南,哮喘诊断(6岁以上),哮喘初始诊断流程（未用药）,患者存在呼吸道症状 这些症状是典型的哮喘症状吗？,详细的病史/哮喘急性发作 病史/急性发作支持哮喘诊断吗？,是,否,是,否,临床紧急情况，不像其他诊断,ICS和按需SABA经验性治疗 评估治疗反应 1-3个月内进行诊断性检查,进一步了解病史和检查以改变诊断 确定改变诊断吗？,检查肺活量/PEF 结果支持哮喘诊断吗？,是,是,否,基于其他诊断治疗,治疗哮喘,重复上述流程或安排其他检查 确定哮喘诊断吗？,否,否,是,对更可能诊断哮喘的患者，考虑试验性治疗，或进一步调查,GINA updated 2014.,Niimi A，Eur Respir J 1998; 11: 1064,CVA患者的严重程度评分与血清ECP以及组织嗜酸细胞计数有明显的关联,新指南调整了对哮喘控制水平的评估,主要改变： 当前临床控制更名为哮喘症状控制， 症状控制评估中去掉了肺功能评估，将肺功能作为未来风险的危险因素,GINA updated 2014.,GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估,诊断性治疗,GINA updated 2014.,STEP4,STEP5,STEP3,按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗,*对于6-11岁儿童，不推荐使用茶碱，且step3的首选治疗使用中等剂量ICS,哮喘治疗的药物选择,布地奈德福摩特罗的药理学特点,咳嗽变异性哮喘的治疗原则,MORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中华医学会. 中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481492,权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似,吸入性糖皮质激素 有效预防CVA进展为典型哮喘,Fujimura M, et al.Thorax 2003; 58: 1418.,CVA治疗：ICS+LABA,ICS,ICS+LABA,Respirology (2013) 18, 5361,*P 0.05,与单纯ICS相比，ICS/LABA症状控制更加显著,GINA updated 2014,指南强调，实现OAC 应基于控制水平进行个体化管理,每个患者都要根据目前的哮喘控制水平， 同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案,调整治疗,哮喘治疗药物 非药