课件：艾滋病 (2).ppt

艾 滋 病 (AIDS),广东医学院传染病学教研室 冯冰 主任医师,获得性免疫缺陷综合症简称艾滋病(acquired immune deficiency syndrome AIDS)是由人免疫缺陷病毒（HIV）所引起的慢性传染病 病毒主要侵犯CD4+T细胞，使机体免疫功能受损，最后死于各种机会性感染和肿瘤。 血液传播 性接触 母婴传播 传播迅速 发病缓慢 病死率高,病原学,HIV的结构： 是带有包膜的RNA逆转录病毒，在分类上属于逆转录病毒科，慢病毒组。HIV呈球形或卵形，直径100130nm，由包膜和核心两个部分组成。包膜蛋白包括外膜糖蛋白(gp120)和跨膜糖蛋白(gp41)。核心部分由核心蛋白（P24）、核酸基因组-RNA和酶类（逆转录酶、多聚酶等）组成。,Electron micrograph of HIV particle with a rounded, central nucleus.,包膜蛋白基因（envelope, env编码包膜蛋白gp120和gp41 ） 群抗原基因（group specific antigen, gag编码核心蛋白P24和内膜蛋白P15 /18) 多聚酶基因（polymerase, pol编码整合酶、反转录酶、RNA酶),HIV基因组包含9个开放读框 主要有3个：,HIV分型及亚型,HIV有两个型（HIV-1 和 HIV-2），HIV-1已发现M 、O及N 3个亚型组， M亚型组有A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K个亚型。HIV-2对人体的致病性比HIV-1弱。目前全球流行的毒株主要是HIV-1，HIV-2有A、B、C、D、E、F、G 7个亚型,主要在西非流行，欧洲、北美等少数国家发现少数HIV-2。,抵抗力：HIV对热和一般消毒剂敏感，一般用于肝炎的消毒剂就能使HIV灭活。50%的酒精、0.1%的漂白粉、0.5%的来苏水、0.5%的甲醛及0.3%的双氧水，在作用210分钟后，即可将HIV灭活。但HIV对紫外线和射线不敏感。 HIV感染后中和抗体极少，无免疫作用。,流行病学,传染源 HIV感染者 ：最重要 窗口期感染者 2-6W 病毒阳性 抗体阴性 艾滋病患者,传播途径,血液传播 性接触 母婴传播 以往的观点认为，HIV感染主要是通过性接触传播，次要是注射途径。母婴传播或其它途径如器官移植、人工受精等较少见。 但我国最近的调查报告表明：目前静脉注射毒品为HIV的主要传播途径。,易感人群,普遍易感 15-49岁 儿童妇女发病率上升 高危人群：男性同性恋、性乱、静脉药瘾、血友病、多次输血者均为高危人群。,流行情况,1981年美国首次报道艾滋病病例 HIV感染最早可追溯到1959年, 一名刚果籍男子死于一种不明原因的疾病, 保留血液标本经分析确证为第一例HIV感染者。 全球至今已有200多个国家和地区有HIV感染者或艾滋病患者的报道，估计全球累计已有60007000万人感染了HIV,已超过2000万人死于艾滋病。目前联合国公布全球存活的感染者及病人总数约4000多万,男女比例已接近11。 我国1985年6月发现首例艾滋病患者,截至2009年11月30日，估计中国目前存活艾滋病病毒感染者和病人约74万人，其中艾滋病病人为10.5万人，估计今年新发艾滋病病毒感染者4.8万人；报告死亡3万多例。100万。,发病机理,HIV主要感染CD4+T细胞 单核-吞噬细胞 B细胞 小神经胶质细胞 骨髓干细胞 NK细胞 HIV侵入人体后，病毒膜表面的 gp120与CD4+T细胞膜上的特异性受体结合，在gp41跨膜蛋白的作用下进入CD4细胞内，在此过程中还有其它一些辅助因子的参与。HIV破坏CD4+T淋巴细胞，使免疫功能严重受损，导致各种机会感染和肿瘤。,病理,病理特点： 组织炎症反应少， 机会性感染病原体多 病变主要在淋巴结和胸腺：淋巴结肿大 胸腺萎缩 滤泡增生性淋巴结肿 肿瘤 神经系统：神经胶质细胞坏死 血管周围炎 脱髓鞘 CD4+T细胞数量减少，功能受损,临床表现,潜伏期 潜伏期长：平均9年 数月15年 临床表现分三期： 急性期 无症状期 艾滋病期,急性期,在暴露HIV 24周后，可出现急性病毒血症和免疫系统急性损伤的症状 发热 上感样症状 消化道症状 淋巴结肿大 关节痛 皮疹 症状轻，持续1-3周后自行缓解。 HIV大量复制 CD4+ T细胞急骤CD4/CD81 HIV-RNA P24阳性 HIV抗体阴性 窗口期： 2-6周 HIV侵入到机体出现HIV抗体的这段时期称为窗口期。,无症状期,6-8年 此期无症状，但血清中可检出HIV抗体，具有传染性。 CD4+ T细胞和CD4/CD8逐渐,艾滋病期,大数患者CD4+ T细胞200/ml,HIV-RNA HIV相关症状 各种机会性感染 肿瘤,HIV相关症状,发热 腹泻 消瘦 盗汗 1个月 持续性全身淋巴结肿大 腹股沟以外2个部位淋巴结， 3个月 神经精神症状： 记忆力减退 表情淡漠 性格改变 头痛 癫痫 痴呆,各种机会性感染和肿瘤,呼吸系统：人肺孢子虫肺孢子菌肺炎 CMV MTB 鸟分支杆菌 念珠菌 隐球菌 中枢神经系统：AIDS痴呆综合征 无菌性脑膜炎 隐球菌 TB 病毒 弓形虫脑病 消化系统:白色念珠菌（鹅口疮） CMV-舌毛状白斑 疱疹病毒 口腔溃疡 牙龈炎 痢疾 沙门氏菌 食道炎 肠炎 肛周炎 直肠炎 皮肤：带状疱疹 尖锐湿疣 真菌性皮炎 甲癣 眼部：CMV 弓形虫性视网膜炎 眼底絮状白斑 肿瘤：恶性淋巴瘤 卡波西肉瘤,Maculopapular truncal rash occurring during the acute retroviral syndrome（stage ).,Oral aphthous ulcers occurring during the acute retroviral syndrome.,左鼻翼、左面颊有结节性红色肿物，其上有出血斑。鼻及面颊为Kaposis肉瘤常见部位,从艾滋病患者支气管活组织取材，姬姆萨染色，镜下见到蓝黑色小点，为肺孢子虫。60%艾滋病病人发展成肺孢子菌肺炎，通常在两年内死亡,Slim disease. A chronic wasting illness commonly seen in African patients with AIDS,Posteroanterior Chest Radiograph of a 68-Year-Old Patient with Pneumocystis Pneumonia That Developed as a Consequence of Long-Term Corticosteroid Therapy for an Inflammatory Neuropathy. Mixed alveolar and interstitial infiltrates are more prominent on the right side than on the left.,实验室检查,血常规：三系细胞减少 尿蛋白 肝肾功能异常 免疫学检查：T细胞绝对计数 ，CD4+ T淋巴细胞计数,CD4/CD81。CD4 + T细胞计数是判断病情、疾病分期、HIV感染者临床合并症和抗病毒治疗时机疗效的重要参考指标。,病原抗体检测,血清学初筛试验：ELISA测HIV的p24和gp120、gp41抗体。血清 尿液 唾液 脑脊液 假阳性 假阴性 确诊试验：凡采用ELISA法初筛试验为HIV抗体阳性者，均需进一步采用蛋白印迹法（WB）确诊。阳性WB至少有二条env带(gp41，gp120或gp160) 和p24带同时出现；弱阳性一条env带及p24带出现。,重要的实验室检查,HIV RNA检测：常用bDNA NASBA和 RT-PCR法。 HIV RNA检测的意义：可作为HIV抗体窗口期的诊断；母婴传播感染的早期诊断；预测病情发展、抗病毒药物的治疗指征和疗效评价、调整治疗方案。 分离病毒、抗原检测,其他检查,X线 血 分泌物 痰液 脑脊液：培养 涂片 组织活检 相关疾病抗原抗体检测,诊 断,流行病学：不洁性生活史 静脉药瘾 输血制品 职业暴露史 母亲 临床表现 实验室检查,诊断标准,急性期：流行病学史+临床表现+HIV抗体转阳 或者仅HIV抗体阴转阳 无症状期：流行病学史+HIV抗体阳性 或者仅 HIV抗体阳性,艾滋病期,对已确认血清HIV抗体阳性者，凡符合以下其中一项，即可诊断为艾滋病。 持续发热38一个月以上； 近期内(36个月)体重减轻10%以上， 持续腹泻(每日3次)一个月以上； 肺孢子虫肺炎； 皮肤黏膜或内脏卡波西肉瘤、淋巴瘤； 反复发作的口腔念珠菌感染； 反复发作的单纯疱疹和带状疱疹病毒感染 活动性肺结核或非结核分枝杆菌病； 反复发作的细菌性肺炎； 深部真菌感染：隐球菌脑膜炎； 中青年出现痴呆； 中枢神经系统占位性病变； 巨细胞病毒感染； 弓形虫脑病； 反复发作的的败血症； 马尔尼菲青霉菌感染,艾滋病期,无症状和体征者符合以下标准亦可诊断为艾滋病 HIV抗体阳性且 CD4+ T淋巴细胞计数200/mm3 18个月以下 P24 HIV-RNA,鉴别诊断,原发性CD4+ 淋巴细胞减少症 继发性CD4+ 淋巴细胞减少症 根据流行病学史和HIV抗体可鉴别,预后,无症状期： 艾滋病期： 抗病毒治疗可显著延长生存期改善生活质量,治 疗,一般治疗： 指导采取健康生活方式，增强机体免疫力，注意精神及营养状况、生活习惯及适当锻炼，辅以心理治疗等。,抗反转录病毒治疗（ART）,抗HIV药物分三大类： 核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）：齐多夫定（AZT）、拉米夫定（3TC与AZT有协同作用）、去羟肌苷(DDI)、司他夫定（与AZT有拮抗作用）、替诺福韦。 非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）：奈韦拉平()、依非韦伦() 替诺福韦 蛋白酶抑制剂（PI）：沙奎那韦(SQV)、茚地那韦(IDV),4. 融合抑制剂(FIs)：阻止病毒进入免疫细胞，促进免疫细胞的生长 耐药者 抗病毒治疗目的：抑制病毒复制 恢复免疫功能 降低病死率 提高生活质量 减少艾滋病传播,成人和青少年抗病毒治疗的时机,婴幼儿和儿童抗病毒治疗,下列情况建议抗病毒治疗,12月婴儿， CD4+ T淋巴细胞计数200 任何年龄，急性期 艾滋病期,高效抗反转录病毒 HAART,联合高效抗病毒：34联 齐多夫定（AZT）与拉米夫定（3TC）与有协同作用，齐多夫定（AZT）与司他夫定（）相拮抗。 2NRTI+1 NNRTI/ PI 一线： AZT/+ 3TC +/ 孕妇 儿童,治疗时定期测定病人的病毒载量和CD4+ T淋巴细胞计数，生化指标、血常规和临床症状以指导治疗。 4周内HIV RNA降低1个LOG，36个月阴性 50换药 3个月CD4+ T淋巴细胞计数增加30%,1年增加100个/mm3 临床症状 免疫重建(综合症),调整治疗方案,非最佳方案，HIV-RNA阳性 HIV-RNA阴转阳, CD4+ T细胞计数 HIV-RNA持续阳性 严重毒副作用,其它治疗,免疫增强剂（IL-2、干扰素、胸腺肽等） 并发机会性感染的治疗 肺孢子虫肺炎:喷他脒 复方磺胺 氨苯砜 真菌感染：酮康唑 二性霉素B 5-FC 病毒感染：阿昔洛韦 更昔洛韦 结核病：蛋白酶抑制剂与利福平拮抗 弓形虫感染：螺旋霉素 克林霉素 乙胺嘧啶 并发肿瘤的治疗：,预 防,管理传染源： 切断传播途径：健康教育 合理应用血制品 一次性注射器 医疗器械消毒 安全套 。 保护易感人群：暴露HIV时的药物预防三联用药4周， HIV阳性的孕妇短程口服抗病毒药物，新生儿服药可大大降低母婴传播率。 疫苗：,要点,病原：人免疫缺陷病毒HIV HIV-1 传染源： HIV感染者 (包括窗口期) AIDS患者 传播途径：血液传播 性接触 母婴传播 发病机制：主要感染CD4+T细胞 单核-吞噬细胞 小神经胶质细胞 骨髓干细胞 NK细胞 病理特点：组织炎症反应少， 机会性感染病原体多 临床表现：3个分期 实验室检查： CD4+ T淋巴细胞计数CD4/CD8 1， CD4+ 细胞和HIVRNA意义。 诊断标准： WB法抗体阳性且 CD4+ T细胞计数200/mm3 急性期无症状期：流行病学+临床表现+ WB法抗体阳性 艾滋病期：流行病学+ WB法抗体阳性+16项之一 治疗：联合高效抗病毒 2NRTI+1 NNRTI/ PI 治疗时机,谢谢,阻断母婴垂直传播,HIV阳性的孕妇短程口服AZT可大大降低母婴传播率。从妊娠开始直至36孕周，AZT 200mg/次，每日口服3次，临产时改为每3小时1次。病毒载量高者应联合用药。出生的婴儿不必服用。,暴露HIV时的药物预防,接触到HIV感染者的血液、体液(如精液、阴道分泌液、脑脊液、滑膜液、胸膜液、心包液、羊水)或器官组织等时，均应给予药物预防。 预防方案（联合用药）： 齐多夫定（AZT）200mg/次，1日3次 拉米夫定（3TC）150mg/日 茚地那韦(IDV）800mg/次， 1日3次 疗程共4周。此期间每月采用ELISA法检测血清是否转阳，连续3个月。若有条件可做病毒载量测定。,疫苗预防接种存在的问题,由于HIV病毒的许多特殊之处(如HIV极易变异，HIV的首要攻击目标是人的免疫系统、动物模型极少等)，使艾滋病疫苗研究十分困难。艾滋病疫苗试验(检测疫苗是否安全和有效)至今已超过80次，但它们的安全性和有效性尚未确定，估计不久将来HIV疫苗会取得成功。,HIV感染者及艾滋病人的管理,我国已公布了关于对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意见，对HIV感染者和艾滋病病人主要在社区进行管理。HIV感染者和艾滋病病人及其家属不受歧视，他们享有公民依法享有的权利和社会福利。不能剥夺HIV感染者工作、学习、享受医疗保健和参加社会活动的权利。也不能剥夺其子女入托、入学、就业等权利。从事HIV感染者和艾滋病病人诊断、治疗及管理工作的人员，不得向无关人员透露有关信息。任何单位和个人不得将HIV感染者和艾滋病病人的姓名、住址等个人情况公布或传播，防止社会歧视 。,（二）免疫学检查：T细胞绝对计数下降，CD4+T淋巴细胞计教也下降 正常（0.8l.2）109/L。CD4/CD81.0。对有丝分裂原的皮肤试验如链激酶、植物血凝素等常呈阴性反应。2微球蛋白和新蝶呤（neopterin）升高。（三）血清学检查：HIV抗体（ELISA）或HIV抗原出现阳性。陈瑛：医师速查丛书五官科速查（一）血清学检查。（二）淋巴结活检。（三）HIV血清抗体检测。高世明：现代医院诊疗常规（一）免疫缺陷指标：CD4淋巴细胞总数0.2109/L或(0.2-0.5)109/L正常值(0.8-1.2)109/L，CD4/CD81(正常