书-重点护理工作管理流程和措施.doc

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节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀肁膇蒄蚆肀艿虿薂聿蒁蒂羁肈膁螈袇肇芃薀螃肇莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃膄芀薇蝿膃莂莀蚅膂肂薅蚁膁芄蒈羀膁莆蚄袆膀葿蒆螂腿膈蚂蚈芈芁蒅羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄袂莇薁蚀袁葿螇罿袀腿薀袅衿芁螅螁袈莄薈蚇羈蒆莁羆羇膆薆袂羆莈荿袈羅蒀蚄螄羄膀蒇蚀羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀肁膇蒄蚆肀艿虿薂聿蒁蒂羁肈膁螈袇肇芃薀螃肇莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃膄芀薇蝿膃莂莀蚅膂肂薅蚁膁芄蒈羀膁莆蚄袆膀葿蒆螂腿膈蚂蚈芈芁蒅羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄袂莇薁蚀袁葿螇罿袀腿薀袅衿芁螅螁袈莄薈蚇羈蒆莁羆羇膆薆袂羆莈荿袈羅蒀蚄螄羄膀蒇蚀羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀肁膇蒄蚆肀艿虿薂聿蒁蒂羁肈膁螈袇肇芃薀螃肇莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃膄芀薇蝿膃莂莀蚅膂肂薅蚁膁芄蒈羀膁莆蚄袆膀葿蒆螂腿膈蚂蚈芈芁蒅羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄袂莇薁蚀袁葿螇罿袀腿薀袅衿芁螅螁袈莄薈蚇羈蒆莁羆羇膆薆袂羆莈荿袈羅蒀蚄螄羄膀蒇蚀羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀肁膇蒄蚆肀艿虿薂聿蒁蒂羁肈膁螈袇肇芃薀螃肇莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃膄芀薇蝿膃莂莀蚅膂肂薅蚁膁芄蒈羀膁莆蚄袆膀葿蒆螂腿膈蚂蚈芈芁蒅羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄袂莇薁蚀袁葿螇罿袀腿薀袅衿芁螅螁袈莄薈蚇羈蒆莁羆羇膆薆袂羆莈荿袈羅蒀蚄螄羄膀蒇蚀羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀肁膇蒄蚆肀艿虿薂聿蒁蒂羁肈膁螈袇肇芃薀螃肇莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃膄芀薇蝿膃莂莀蚅膂肂薅蚁膁芄蒈羀膁莆蚄袆膀葿蒆螂腿膈蚂蚈芈芁蒅羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄袂莇薁蚀袁葿螇罿袀腿薀袅衿芁螅螁袈莄薈蚇羈蒆莁羆羇膆薆袂羆莈荿袈羅蒀蚄螄羄膀蒇蚀羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀肁膇蒄蚆肀艿虿薂聿蒁蒂羁肈膁螈袇肇芃薀螃肇莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃膄芀薇蝿膃莂莀蚅膂肂薅蚁膁芄蒈羀膁莆蚄袆膀葿蒆螂腿膈蚂蚈芈芁蒅羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄袂莇薁蚀袁葿螇罿袀腿薀袅衿芁螅螁袈莄薈蚇羈蒆莁羆羇膆薆袂羆莈荿袈羅蒀蚄螄羄膀蒇蚀羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀肁膇蒄蚆肀艿虿薂聿蒁蒂羁肈膁螈袇肇芃薀螃肇莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃膄芀薇蝿膃莂莀蚅膂肂薅蚁膁芄蒈羀膁莆蚄袆膀葿蒆螂腿膈蚂蚈芈芁蒅羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄袂莇薁蚀袁葿螇罿袀腿薀袅衿芁螅螁袈莄薈蚇羈蒆莁羆羇膆薆袂羆莈荿袈羅蒀蚄螄羄膀蒇蚀羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀肁膇蒄蚆肀艿虿薂聿蒁蒂羁肈膁螈袇肇芃薀螃肇莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃膄芀薇蝿膃莂莀蚅膂肂薅蚁膁芄蒈羀膁莆蚄袆膀葿蒆螂腿膈蚂蚈芈芁蒅羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄袂莇薁蚀袁葿螇罿袀腿薀袅衿芁螅螁袈莄薈蚇羈蒆莁羆羇膆薆袂羆莈荿袈羅蒀蚄螄羄膀蒇蚀羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀肁膇蒄蚆肀艿虿薂聿蒁蒂羁肈膁螈袇肇芃薀螃肇莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃膄芀薇蝿膃莂莀蚅膂肂薅蚁膁芄蒈羀膁莆蚄袆膀葿蒆螂腿膈蚂蚈芈芁蒅羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄袂莇薁蚀袁葿螇罿袀腿薀袅衿芁螅螁袈莄薈蚇羈蒆莁羆羇膆薆袂羆莈荿袈羅蒀蚄螄羄膀蒇蚀羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀肁膇蒄蚆肀艿虿薂聿蒁蒂羁肈膁螈袇肇芃薀螃肇莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃膄芀薇蝿膃莂莀蚅膂肂薅蚁膁芄蒈羀膁莆蚄袆膀葿蒆螂腿膈蚂蚈芈芁蒅羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄袂莇薁蚀袁葿螇罿袀腿薀袅衿芁螅螁袈莄薈蚇羈蒆莁羆羇膆薆袂羆莈荿袈羅蒀蚄螄羄膀蒇蚀羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀肁膇蒄蚆肀艿虿薂聿蒁蒂羁肈膁螈袇肇芃薀螃肇莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃膄芀薇蝿膃莂莀蚅膂肂薅蚁膁芄蒈羀膁莆蚄袆膀葿蒆螂腿膈蚂蚈芈芁蒅羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄袂莇薁蚀袁葿螇罿袀腿薀袅衿芁螅螁袈莄薈蚇羈蒆莁羆羇膆薆袂羆莈荿袈羅蒀蚄螄羄膀蒇蚀羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀肁膇蒄蚆肀艿虿薂聿蒁蒂羁肈膁螈袇肇芃薀螃肇莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃膄芀薇蝿膃莂莀蚅膂肂薅蚁膁芄蒈羀膁莆蚄袆膀葿蒆螂腿膈蚂蚈芈芁蒅羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄袂莇薁蚀袁葿螇罿袀腿薀袅衿芁螅螁袈莄薈蚇羈蒆莁羆羇膆薆袂羆莈荿袈羅蒀蚄螄羄膀蒇蚀羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀肁膇蒄蚆肀艿虿薂聿蒁蒂羁肈膁螈袇肇芃薀螃肇莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃膄芀薇蝿膃莂莀蚅膂肂薅蚁膁芄蒈羀膁莆蚄袆膀葿蒆螂腿膈蚂蚈芈芁蒅羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄袂莇薁蚀袁葿螇罿袀腿薀袅衿芁螅螁袈莄薈蚇羈蒆莁羆羇膆薆袂羆莈荿袈羅蒀蚄螄羄膀蒇蚀羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀肁膇蒄蚆肀艿虿薂聿蒁蒂羁肈膁螈袇肇芃薀螃肇莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃膄芀薇蝿膃莂莀蚅膂肂薅蚁膁芄蒈羀膁莆蚄袆膀葿蒆螂腿膈蚂蚈芈芁蒅羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄袂莇薁蚀袁葿螇罿袀腿薀袅衿芁螅螁袈莄薈蚇羈蒆莁羆羇膆薆袂羆莈荿袈羅蒀蚄螄羄膀蒇蚀羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀肁膇蒄蚆肀艿虿薂聿蒁蒂羁肈膁螈袇肇芃薀螃肇莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃膄芀薇蝿膃莂莀蚅膂肂薅蚁膁芄蒈羀膁莆蚄袆膀葿蒆螂腿膈蚂蚈芈芁蒅羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄袂莇薁蚀袁葿螇罿袀腿薀袅衿芁螅螁袈莄薈蚇羈蒆莁羆羇膆薆袂羆莈荿袈羅蒀蚄螄羄膀蒇蚀羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀肁膇蒄蚆肀艿虿薂聿蒁蒂羁肈膁螈袇肇芃薀螃肇莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃膄芀薇蝿膃莂莀蚅膂肂薅蚁膁芄蒈羀膁莆蚄袆膀葿蒆螂腿膈蚂蚈芈芁蒅羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄袂莇薁蚀袁葿螇罿袀腿薀袅衿芁螅螁袈莄薈蚇羈蒆莁羆羇膆薆袂羆莈荿袈羅蒀蚄螄羄膀蒇蚀羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀肁膇蒄蚆肀艿虿薂聿蒁蒂羁肈膁螈袇肇芃薀螃肇莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃膄芀薇蝿膃莂莀蚅膂肂薅蚁膁芄蒈羀膁莆蚄袆膀葿蒆螂腿膈蚂蚈芈芁蒅羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄袂莇薁蚀袁葿螇罿袀腿薀袅衿芁螅螁袈莄薈蚇羈蒆莁羆羇膆薆袂羆莈荿袈羅蒀蚄螄羄膀蒇蚀羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀肁膇蒄蚆肀艿虿薂聿蒁蒂羁肈膁螈袇肇芃薀螃肇莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃膄芀薇蝿膃莂莀蚅膂肂薅蚁膁芄蒈羀膁莆蚄袆膀葿蒆螂腿膈蚂蚈芈芁蒅羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄袂莇薁蚀袁葿螇罿袀腿薀袅衿芁螅螁袈莄薈蚇羈蒆莁羆羇膆薆袂羆莈荿袈羅蒀蚄螄羄膀蒇蚀羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀肁膇蒄蚆肀艿虿薂聿蒁蒂羁肈膁螈袇肇芃薀螃肇莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃膄芀薇蝿膃莂莀蚅膂肂薅蚁膁芄蒈羀膁莆蚄袆膀葿蒆螂腿膈蚂蚈芈芁蒅羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄袂莇薁蚀袁葿螇罿袀腿薀袅衿芁螅螁袈莄薈蚇羈蒆莁羆羇膆薆袂羆莈荿袈羅蒀蚄螄羄膀蒇蚀羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀肁膇蒄蚆肀艿虿薂聿蒁蒂羁肈膁螈袇肇芃薀螃肇莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃膄芀薇蝿膃莂莀蚅膂肂薅蚁膁芄蒈羀膁莆蚄袆膀葿蒆螂腿膈蚂蚈芈芁蒅羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄袂莇薁蚀袁葿螇罿袀腿薀袅衿芁螅螁袈莄薈蚇羈蒆莁羆羇膆薆袂羆莈荿袈羅蒀蚄螄羄膀蒇蚀羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀肁膇蒄蚆肀艿虿薂聿蒁蒂羁肈膁螈袇肇芃薀螃肇莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃膄芀薇蝿膃莂莀蚅膂肂薅蚁膁芄蒈羀膁莆蚄袆膀葿蒆螂腿膈蚂蚈芈芁蒅羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄袂莇薁蚀袁葿螇罿袀腿薀袅衿芁螅螁袈莄薈蚇羈蒆莁羆羇膆薆袂羆莈荿袈羅蒀蚄螄羄膀蒇蚀羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀肁膇蒄蚆肀艿虿薂聿蒁蒂羁肈膁螈袇肇芃薀螃肇莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃膄芀薇蝿膃莂莀蚅膂肂薅蚁膁芄蒈羀 第三章 危重病人抢救流程一、高热病人护理流程当发热病人体温达到39.141时，称为高热，对于高热病人应加强护理和观察。1病情观察和评估（1）高热病人每4h测量体温1次，并立即通知医生。（2）严密观察体温、呼吸、脉搏及血压的变化；注意发热的伴随症状及其程度；注意饮水量、饮食摄入量、尿量的情况。2紧急处理（1）建立静脉输液通路增加液体摄入，维持水、电解质平衡。（2）物理降温 给予局部冷疗，将冰袋置于额部、腋下或腹股沟部；可采用乙醇擦浴、温水擦浴或冰水灌肠等全身冷疗法。（3）药物降温 遵医嘱给予口服解热镇痛药；或/和双氯酚酸钠栓剂塞肛等，药物降温过程中应观察降温的效果，并注意病人有无出汗、虚脱、低血压等不良反应。（4）必要时留取各种标本, 例如血培养、痰培养等，标本应及时送检，以尽早明确病因。3、一般处理（1）心理护理, 向病人及家属做好解释和安慰工作，解除焦虑和恐惧心理。（2）给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多饮水。（3）做好口腔护理，防止口腔炎和口腔粘膜溃疡，并使病人舒适。（4）落实皮肤护理,随时擦干汗液，更换汗湿的衣服与被服，防止受凉。高热病人护理流程 评 估1、T39.1；2、皮肤潮红、灼热；3、心率加快；4、呼吸加强、加快。初步判断高热立即通知医生紧急处理1、物理降温：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，温水擦浴2、药物降温：非甾体抗炎药，中药治疗，对因治疗，糖皮质激素3、增加液体摄入：静脉补液4、必要时留取血标本一般护理1、多饮开水，2500ml/d，高热量、易消化流质2、给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，鼓励多饮水3、口腔护理4、皮肤护理5、心理护理监 测1、降温效果2、生命体征及意识状态3、伴随症状及热型4、皮肤状况5、营养状况6、液体出入量二、急性心梗病人护理流程1、 将病人安置在抢救病房，绝对卧床休息，保持病房安静，备好急救药物和器材。2、 给氧：持续鼻导管或面罩给氧,流量46L/min，病情稳定可改为13L/min，逐渐间歇吸氧。3、 监测：持续监测心率、心律、血压和呼吸的变化。4、 迅速建立静脉通道，根据医嘱合理用药。5、 镇静、镇痛：对剧烈持续性胸痛的病人，可根据医嘱肌注杜冷丁50100mg，必要时12h再注射一次，或吗啡10mg稀释成10ml，每次23 ml静脉注射，注意呼吸功能的抑制。6、 若为溶栓治疗，则严格执行溶栓治疗给药方案、时间，剂量精确、速度 准确，用药前后注意观察病人出血倾向。7、 若为介入手术治疗，则按医嘱充分落实术前准备，如备皮、碘过敏实验。8、 再灌注治疗后的观察：严密观察再通指标，定期复查心电图及心梗标志物，观察其动态变化9、 严密观察病人生命体征及病情变化，早期发现心功能不全、休克，防止病情恶化。发生心脏骤停时，按心肺复苏处理。10、 做好心理护理，健康指导及家属的安抚工作。11、 做好抢救后物品的清理、消毒、补充，急救药品及设备还原成备用状态。急性心肌梗死抢救程序图（2人抢救）氧气吸入，心电监护医 生 检查生命体征，行ECG检查，对症处理推抢救车及除颤仪至床边，建立静脉通路，抽血按医嘱给药，镇静镇痛治疗及对症处理观察生命体征的变化并记录用药及治疗的情况选择合适的再灌注治疗方法，找家属谈话并签字急诊PCI时，协助行术前准备，护送入导管室再灌注治疗的准备采用溶栓治疗时，准备好溶栓药物，按时准确执行清理、补充急救药品物品，终末处理，心理护理及健康教育与另一护士共同核对，执行抢救医嘱并签字，抢救6小时内补抢救记录再灌注后，严密观察生命体征的变化护 士取合适卧位，呼叫医生介入治疗时，行PCI术前准备补记抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项发生心脏骤停时，按心肺复苏的抢救处理急性心肌梗死抢救程序图（3人抢救）护士A氧气吸入，心电监护护士B推抢救车及除颤仪至床边，抽血建立静脉通道按医嘱给药镇静镇痛治疗，采用溶栓治疗时，按时准确执行再灌注治疗前的准备，如溶栓药物的准备，PCI术前准备等观察生命体征的变化，并记录用药及治疗的情况严密观察生命体征的变化选择合适的再灌注治疗方法，找家属谈话并签字还原急救药品物品，终末处理，心理护理及健康教育补记抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项和护士B共同核对，执行抢救医嘱并签字，补记抢救记录发生心脏骤停时，按心肺复苏的抢救处理急诊PCI时，协助行术前准备，护送入导管室护士A取合适卧位，呼叫医生医生A检查生命体征，判断病情，对症处理三、急性左心衰病人护理流程1. 将病人取端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量。2. 氧疗和抗泡沫治疗：高流量68L/min、高浓度4060%给氧，必要时面罩给氧或BIPAP呼吸机辅助呼吸。应用50%乙醇湿化吸氧,降低泡沫的表面张力，使泡沫破裂以利通气。3. 密切观察病人生命体征、血氧饱和度及面色、神志等病情变化。4. 建立静脉通道，遵医嘱准确及时给予镇静、利尿、扩管、强心及解除支气管痉挛的药物。（1）镇静 肌内注射杜冷丁50100 mg或皮下注射吗啡 5l0 mg（呼吸衰竭者忌用）；（2）利尿 速尿4080mg静脉推注；（3）扩管 应用硝酸甘油或硝普钠缓慢静脉滴注或静脉泵入；（4）强心 西地兰0.20.4mg稀释后缓慢静脉推注；（5）解痉 氨茶碱0.25g稀释后缓慢静脉推注或滴注；（6）激素 地塞米松510mg静脉推注。5. 其他方法降低心脏的前负荷（1）四肢轮流结扎法：应用血压剂袖带，充气压应低于舒张压10mmHg,以保证动脉血通过而又能阻止静脉血回流，每隔1520min放松一肢，轮流加压。（2）放血疗法6. 密切观察用药疗效及药物反应。7. 做好抢救后物品的清理、消毒、补充，急救药品及设备还原成备用状态。8. 做好心理护理，健康宣教及家属的安抚工作。四、咯血病人护理流程1、立即畅通气道 迅速排出积血，用较粗吸痰管边进边吸。2、给予高流量高浓度的湿化氧，或进行高频通气。3、体位引流 立即将病人置于头低足高45俯卧位，轻拍背部以利引流。4、呼吸抑制者，应适量给予呼吸兴奋剂，以改善缺氧。5、呼吸停止者应立即给予气管插管和人工呼吸机辅助呼吸，并采取给氧、输液、输血等措施。6、应用止血药 迅速开放静脉输液通道，遵医嘱给予有效止血药，垂体后叶素是大咯血时的首选药物，使用时应注意控制滴速，并注意观察其不良反应。7、病情观察 观察咯血的先兆症状及咯血的量、颜色、性质、咯血频次、持续时间，小量咯血应与来自后鼻腔、咽喉的出血鉴别，咯血在100500ml以上者，应与上消化道出血鉴别。密切监测病人生命体征的变化。8、积极治疗原发病、预防并发症，在各种内科治疗措施无效时，可行手术治疗及其它治疗方法。9、饮食护理 咯血停止后可给予富有营养、富含维生素的温凉半流质饮食，多食蔬菜、水果，保持排便通畅。大咯血期间应禁食、禁水，保持口腔清洁，餐后及时漱口。10、心理护理 关心体贴病人，解除恐惧紧张心理。保持病室安静，减少探视。及时倾倒咯出的血液，及时更换血液污染的衣物及被服，以减少对病人的不良刺激。11、做好病人的健康指导，指导病人生活要有规律、劳逸结合、避免过度劳累和精神紧张。教会病人识别出血征象，有出血前兆及时告知医护人员。12、做好护理记录。咯血抢救程序图护士A床边呼救去枕平卧或休克卧位，畅通气道，排出积血，头偏向一侧医生、护士B接到呼救参与抢救建立两条以上静脉通道，快速补液，遵医嘱抽血送检遵医嘱使用止血药、首选垂体后叶素，注意控制滴速护士B推抢救车、吸引器到床边，吸痰，给予高浓度高流量吸氧进行体位引流，头低足高45俯卧位，轻拍背部以利于引流联系血库，尽早输血，必要时加压输血严密观察病情变化，心理护理，书写抢救记录监测生命体征及病情变化，大咯血期间应禁食、禁水，保持口腔清洁两名护士核对抢救药品安瓿终末处理，还原抢救物品、药品医生检查生命体征，观察病情，进行处理呼吸抑制给予呼吸兴奋剂呼吸停止给予气管插管辅助通气补抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项及时清理污物清洁口腔皮肤保持床铺整洁健康宣教工作医嘱执行签字五、呼吸窘迫症病人护理流程1、立即协助病人取坐位或半坐位，以有利于呼吸。2、迅速纠正缺氧是抢救ARDS最重要的措施。一般需高浓度（50%）给氧，使Pao60mmHg或Spo90%。效果达不到时，必须及早应用机械通气。3、使用呼吸机病人做好机械通气护理，注意观察疗效。4、遵医嘱定时抽血做血气分析，指导氧疗和机械通气的的各种参数的调节，以及纠正酸碱和电解质失衡。5、维持体液平衡每日液体入量应限制在15002000。适当使用利尿剂，如呋噻米，加速水肿液排出，或一旦出现血容量过度负荷，可改善心肺功能。一般ARDS早期不宜输胶体液。6、肾上腺糖皮质激素可用甲泼尼龙或地塞米松。其作用是：阻止白细胞和血小板聚集、粘附及微血栓形成。增加肺泡表面活性物质的合成。稳定溶酶体膜。提高组织抗缺氧能力。缓解支气管痉挛及抑制后期的纤维化。7、补充营养ARDS处于高代谢状态，能量消耗增多，一般成人供给热量为2040cal（Kgd）。其中蛋白质每日应13gKg；脂肪在摄入的营养中应占20%30%，以免脂肪不足，加重蛋白质分解；其余则为葡萄糖。可通过鼻饲或全胃肠外营养予以补充。8、积极治疗原发病原发病是ARDS发生和发展的最重要病因，必须积极治疗，防止进一步损伤，如骨折的固定、休克的纠正、控制感染等。9、密切观察病情变化及用药后的反应，使用药物后如出现恶心、溃疡出血、睡眠紊乱、肢体麻木、腹部不适、皮疹等应及时报告医生，并作好记录。10、加强基础护理，保持病床单元的清洁整齐，勤翻身，可在床上活动四肢。11、做好心理护理和健康教育，增强病人战胜疾病的信心，缓解紧张情绪。绝对卧床休息，绝对禁烟、禁酒，教会病人缩唇式呼吸、体位引流及有效的咳嗽咳痰。呼吸窘迫综合征的抢救程序图护士A床边呼救立即协助病人取坐位或半坐位，以有利于呼吸医生、护士B接到呼救参与抢救准备好机械通气所需的气管插管用物、吸痰盘及呼吸机。建立静脉通道，维持体液平衡，遵医嘱应用肾上腺糖皮质激素护士B推抢救车、吸引器到床边，给予高浓度（50%）吸氧。医生检查生命体征，观察病情，进行处理连接心电监护仪，监测心电、血压及SPO2记录抢救用药及病情变化出现机械通气适应症时立即协助医生行气管插管。补抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项遵医嘱定时抽血做血气分析，指导氧疗和机械通气的的各种参数的调节严密观察病情变化及用药后的反应，补充营养两名护士核对抢救药品安瓿健康宣教工作医嘱执行签字保持病床单元的清洁整齐做好护理记录终末处理，还原抢救物品、药品六、呼吸衰竭病人护理流程1、休息与卧位 急性吸吸衰竭应绝对卧床休息，慢性呼吸衰竭尚能代偿时，可适当下床活动。2、 饮食 高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，不能进食者应用胃管鼻饲流质，以保证足够的营养支持。3、 给予低流量（12L/min）、低浓度（25%30%）持续吸氧，并观察用氧效果。4、 病情观察 严密观察血压、心率和氧饱和度及呼吸节律、频率的变化以及精神神经症状，如发现病人血压下降、呕吐咖啡样液体，并有DIC表现，应及时通知医生并配合抢救。5、保持呼吸道通畅，及时清除积痰，有呼吸道阻塞、窒息严重者做好气管插管或气管切开准备。6、根据病情遵医嘱应用呼吸兴奋剂，应用时应注意呼吸频率和深浅度，避免通气过度及不良反应，如有血压升高，心率过速，面肌抽搐、过度兴奋等表现，即减慢滴数或告之医生停用。7、 使用呼吸机病人做好机械通气护理，注意观察疗效。8、 长期应用广谱抗生素和糖皮质激素的病人，注意二重感染可能。9、加强皮肤等基础护理，预防压疮等并发症的发生。10、心理护理 精神安慰，消除紧张情绪，提供心理支持。11、 做好病人的健康指导，鼓励病人进行呼吸运动锻炼，教会病人有效咳痰技术，提高自我护理能力，加速康复，延缓肺功能恶化。12、 做好护理记录。呼吸衰竭病人抢救程序图保持呼吸道通畅，及时清除积痰医生、护士B接到呼救参与抢救遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察用药后的不良反应呼吸道阻塞、窒息严重者做好气管插管用物准备及备好呼吸机护士B推抢救车、吸引器到床边，给予低浓度，低流量吸氧医生检查生命体征，观察病情，进行处理连接心电监护仪，监测心率、血压及SPO2记录抢救用药及病情变化，对症处理监测生命体征变化，观察呼吸节律、频率的变化以及精神神经症状补抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项急性吸吸衰竭应绝对卧床休息严密观察病情变化，加强心理护理，饮食及皮肤护理两名护士核对抢救药品安瓿终末处理，还原抢救物品、药品护士A床边呼救七、心脏骤停病人的抢救流程一、 评 估1、 主要依据：意识突然丧失，大动脉搏动消失。2、 其他依据：心音消失，血压测不到，叹息样呼吸，随时停止，瞳孔散大，面色苍白或紫绀，伤口不出血。二、抢救护理程序1. 快速判断（意识丧失，大动脉搏动消失），将病人去枕平卧于硬板床上，床边呼叫或旁人协助呼叫值班医生，保持呼吸道通畅。2. 心前区扣击，如目击下发生的心脏骤停，立即在胸骨中下1/3交界处用拳击12次，高度2025cm。3. 胸外心脏按压：立即进行胸外按压。按压部位：右手掌根部放于胸骨中下1/3交界处，并与骨长轴平行，左手重叠于右手背上，双手背伸直，垂直下压。按压次数100次/min。胸外按压与人工呼吸的比例为30:2。 4. 使用简易呼吸器行面罩球囊控制呼吸（给氧812L/min，与气管插管同样有效），保持有效通气，吸痰，或气管插管呼吸机控制通气。5. 多功能心电监护仪监测，判断心脏骤停的类型，对症处理 5.1 心室颤动：如为细颤可先根据医嘱用盐酸肾上腺素1mg静脉注射，使细颤变为粗颤，再用直流电同步除颤，选择能量双向波为150200J；单向波为360J，除颤1次后立即行5个循环的CPR。5.2 心室停搏或心电机械分离：首先用盐酸肾上腺素1mg静脉注射，无效时，2mg每35分重复1次，总量可达10mg。如起搏无效，继续胸外心脏按压。6. 迅速建立两条有效静脉通道，根据医嘱静脉内给药（严格查对，复述2次，保留安瓿，记录用药）。7. 脑复苏7.1 降温疗法：心跳骤停5分钟内用冰帽及体表大血管处放置冰袋，保护大脑，使体温降至肛温3233为宜，过低易引起室颤。7.2 防治脑水肿：20甘露醇250ml地塞米松10mg快速静注，或速尿2040mg静注，以后每6小时1次，可重复使用。7.3 改善脑循环，脑细胞活化剂等治疗。7.4 控制抽搐：安定1020mg静脉注射，鲁米那，水合氯醛均可使用。8. 防止急性肾功能衰竭，心脏复苏后，留置尿管，记录每小时尿量，测量尿比重。9. 严密观察复苏效果，根据医嘱对症处理。10. 抢救完毕两名护士一同核对抢救安瓿，补记护理记录。11. 做好抢救后物品的清理、消毒、补充、检查及家属安抚工作，急救设备还原成备用状态。12. 做好心理护理及健康教育。三、效果评价1复苏有效指征：面色、口唇由发绀转为红润；自主呼吸恢复；能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压60mmHg；瞳孔由大变小；有眼球活动或睫毛反射、瞳孔对光反射出现。2复苏终止指征（1）脑死亡 对任何刺激无反应；自主呼吸停止；脑干反射全部消失（瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射）；脑电活动消失。（2）心脏停跳至开始心肺复苏的时间超过30min，又坚持心肺复苏30min以上，无任何反应，心电图示波屏上成一条直线。心脏骤停病人抢救流程图护士A判断，床边呼救，启动复苏程序，确定时间畅通气道，胸外心脏按压接到呼救进入抢救室与医生B交替按压连接除颤、起搏仪，监测血压、SaO2气管插管调节呼吸机参数连接吸引器连接呼吸机医生A再次判断对症处理除颤、起搏严密观察病情变化，补记护理记录1或呼叫麻醉科2根据医嘱用药3观察复苏效果记录急救措施、用药及病情变化医生B接替护士A行胸外按压护士A开放2条静脉通道 护士B保持呼吸道通畅面罩球囊控制呼吸头部降温留置导尿判断复苏效果与家属交代病情护士A、B核对抢救用药及空安瓿 护士B终末处理补充急救物品及药品护士A与B医生一同护送病人至病房八、消化道出血病人护理流程1、 将病人安排在抢救室，根据病情加铺中单。2、病人取平卧位并下肢略抬高，呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸，必要时使用负压吸引器。做好安全防护，防止体位性低血压引起晕厥。3、遵医嘱给予心电监护及氧气吸入，备好负压吸引器。4、急性大出血伴恶心、呕吐时禁食，加强口腔护理。少量出血无呕吐者，遵医嘱给予无刺激、易消化、温凉流质，逐步过渡为半流质，软食，注意规律进餐。5、遵医嘱准确抽取各项血标本，为输血做好准备。6、建立两条以上的静脉通道，尽量选择粗、直的血管，避免在输血、输液的肢体监测血压。7、密切观察生命体征、神志及尿量的变化，准确记录出入液量，必要时留置导尿，如有头昏、口渴、出冷汗、脉搏细速、血压下降、烦躁不安、面色苍白等情况，及时告知医生，尽快输血、输液等。 8、观察呕血、黑便的颜色、量、性状及伴随症状，正确估计出血程度，判断出血是否停止，排便次数多者做好肛周皮肤的护理。9、动态监测血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、尿素氮等。10、食管胃底静脉破裂出血者，必要时可用三腔二囊管压迫止血，并做好相应护理。11、应用垂体后叶素止血的病人应注意静脉输注速度以及有无恶心、腹痛、便意感、腹泻、心悸、面色苍白等不良反应，加强巡视，防止药物外渗。12、肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血者使用口服药时应将药物充分碾碎，防止药物损伤曲张静脉引起再出血。13、做好心理护理，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物以减少对病人的不良刺激。14、做好病人的健康教育指导，生活规律、劳逸结合、避免过度劳累和精神紧张。指导病人学会识别出血征象，及时告知医护人员。15、做好护理记录。 消化道出血病人护理流程九、弥散性血管内出血（DIC）病人护理流程1.绝对卧床休息，取休克卧位，以利血液回流及改善呼吸。2.给予半流质或流质饮食，消化道出血者暂禁食，昏迷者鼻饲。3正确采集血标本，协助实验室检查以判断病情变化和治疗效果。4.开通静脉通道，遵医嘱应用药物4.1肝素疗法的护理4.1.1滴注肝素的剂量，按医嘱根据实验室结果和病人的临床情况而定。首次按1mg/kg静脉注射，每小时给0.5mg/kg。若持续滴注，首次50mg，以后每24小时100-200mg加葡萄糖液静脉滴注。41.2严密监测凝血时间、凝血酶原时间，每小时1次。4.2遵医嘱给药，止血，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。5.病情观察5.1严密观察病人血压、脉搏、呼吸及意识变化，每小时1次。5.2密切观察皮肤及甲床色泽、温度，每2小时1次。5.3观察有无DIC的出血表现，特别是皮肤粘膜、口腔、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等部位的出血以及出血而不凝的现象。应详细记录出血量。5.4监测血小板、凝血酶原时间、3P试验等，若有异常，及时报告医生。5.5准确记录24h出入水液量,尤其是记录每小时尿量的变化。若有明显少尿或无尿和/或意识障碍、抽搐、应警惕存在肾栓塞和/或脑栓塞，及时通知医生。6.一般护理6.1保持皮肤清洁，避免搔抓、碰撞。 6.2做好口腔护理，预防感染。6.3保持鼻腔湿润，防止鼻出血。6.4静脉注射时，止血带不宜扎得过紧，力争一针见血，操作后用干棉球压迫穿刺部位5min。尽量避免肌内注射。7.做好心理护理及健康教育指导，关心、鼓励病人，增强治疗信心。弥散性血管内凝血（DIC）护理流程图安置重症病房取休克卧位，绝对卧床休息；消化道出血者暂禁食医生检查生命体征根据病情对症处理吸氧，上心电监护记录用药及病情变化遵医嘱使用抗凝、止血、纠酸、抗休克及维持水、电解质平衡等药物严密观察生命体征、意识状态、微循环变化、出血表现、病情变化及用药效果做好基础护理，预防并发症心理护理，健康宣教采集血标本，监测血小板、凝血酶原时间、3P试验结果向病人及家属交代病情及注意事项十、急性重症胰腺炎病人护理流程1. 卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，按摩背部，以减轻疼痛。2. 禁食水，给予胃肠减压。3. 开通静脉通道，遵医嘱应用药物。3.1扩充血容量，抗休克。3.2营养支持：纠正水、电解质紊乱，给予肠外营养。3.3解痉止痛：给予阿托品、654-2等药物松弛Oddi括约肌（禁用吗啡）。3.4抑制胰腺分泌：应用制酸药物如H2受体阻滞剂甲氰咪胍等；生长抑素如善宁、施他宁等抑制胰腺分泌；抑肽酶抑制胰蛋白酶合成。3.5防治感染：早期给予广谱抗生素。4. 病情观察4.1密切观察生命体征及尿量的变化，防止休克、呼吸功能障碍及急性肾衰竭的发生。4.2观察腹痛的部位、程度及性质。4.3频繁恶心、呕吐、腹泻者，注意有无水、电解质紊乱的表现，准确记录24h出入液量。5.做好术后引流管及并发症的观察与护理：标识清楚各引流管的名称、放置部位及其作用，观察、记录各引流液的颜色、性状及量。警惕术后出血、胰瘘、肠瘘等并发症的发生。6.做好心理护理及健康指导：关心、鼓励