电子体温单记录规范.doc

海量资料 超值下载电子体温单记录规范一、电子体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、病案号等楣栏内容和日期、住院日数、术后日数等表格栏内容，核对信息准确性。二、录入患者入院、分娩、转入、死亡时间及出院名称，以上信息显示在4240之间。手术、请假、拒测、不在的只录名称不录时间，除手术外，其他信息显示在35横线以下。三、如在14天内再次手术,电脑记录方式为第一次手术日数作为分母 ，第二次手术日数作为分子。四、体温、脉搏、呼吸记录方法1、在相应时间内准确录入体温、脉搏和呼吸数值。2、体温每小格为0.2。蓝“”表示腋温，蓝“”表示口温,蓝“”表示肛温。相邻两次体温以蓝直线自动连接。3、脉搏每小格为4次。红“”点表示脉率，红“”表示心率。相邻两次脉搏以红直线自动连接。4、呼吸每小格为2次/分，黑点“”表示，相邻的呼吸用黑直线相连。5、常规时间测体温后，患者突然发热，应再予复试，核实后以蓝“”显示，自动以蓝虚线与上次体温相连，不必连接下次体温。录入物理降温30分钟后测量的体温，以红“”显示，自动以红虚线与物理降温前的数值连接。下次测得的温度与降温前温度连接。6、若降温处理后所测体温不变者，则在降温前所绘制的体温上方以红色“=”号示之。7、体温不升者，在相应时间的35横线处用蓝色笔划一“”，并向下划“”号，长度占两小格，并将“”与相邻温度相连。8、短绌脉者要同时测量心率、脉率，并准确录入，在脉搏和心率两曲线之间以红直线自动填满。9、脉搏与体温重叠时，显示脉搏红“” 包裹体温蓝“”。10、呼吸与脉搏重叠时，显示呼吸黑点“”包裹脉搏红“”。11、使用呼吸机当日在35横线黑色字横向注明“MR(1)”，第二日起在上午l0时的格内填写日数，如：(2)、(3)、(4)；跨页第一日仍要注明“MR”并填写日数，以此类推；停用几天再使用呼吸机的，日数重新编写。12、患者住院期间每天都应有体温、脉搏、呼吸记录。外出检查返回后应及时测量并补记。(1)遇转床、转科时，转入科室应在体温录入页面上的科室、床号栏内录入转入科室、及转床号后，体温单、临床护理记录单会按时间自动生成一条转床或转科的记录。(2)遇转床、转科时，体温单、临床护理记录单的信息栏上显示原来的科室、床号和转后的科室、床号，如“34床12床”。五、底栏记录1、在相应栏内准确录入大便、尿量、引流量、呕吐、腹围、宫高、入量、血压、指脉氧、体重、身高、药物过敏数值，项目名称要求齐全、并与数值一一对应。2、大便次数显示在前一日内（记录前一日2PM至当日2PM间的次数）。（1）特殊表示方法：1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便；1 1/E表示灌肠前自行排便一次.灌肠后又排便一次。“”表示大便失禁或假肛。“/E”：表示灌肠后排便多次。（2）若需记录排便量时，大便次数作为分子,排便量作为分母，例：5/600。（3）连续三天未排便应给予及时处理，特殊情况除外。3、尿量：导尿（持续导尿）后的尿量以“C”表示，例：3100/C。4、出入量：根据医嘱录入入量。应当将前一日24小时总入量录入在相应日期栏内,每24小时填写1次。如患者凌晨入院的，将至晨7时的出入量以分子形式录入在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。例：500/3000。 5、血压及指脉氧：入院时测量录入，每日测量1-2次，录入体温单上，需要每日多次测量的，应在护理记录单上记录，单位统一使用毫米汞柱（mmHg）6、体重：入院时测量并录入，入院时或住院期间因病情不能测体重时,体温单上录入“平车”、“轮椅”或“卧床”。7、药物过敏：根据需要将所做皮试及结果录入于相应时间的药物过敏栏内，阴性符