课件：恶性淋巴瘤诊断规范.ppt

恶性淋巴瘤的诊断,徐州医学院附属医院 潘秀英 教授,恶性淋巴瘤(Malignant Lymphoma , ML)是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，有淋巴细胞和（或）组织细胞的大量增生，临床上以进行性无痛性淋巴结肿大为特征。发热、肝脾肿大 常见，晚期有恶液质表现。根据病理组织学的不同可分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin Lymphoma, NHL)两大类。,ML流行病学及发病特点,ML在全部肿瘤患者中占5，占所有肿瘤死亡率的第1113位，男性发病率1.39/10万，女性发病率0.84/10万。,霍奇金淋巴瘤 HL,欧美国家HL发生率占全部ML的4050，而我国只占1015，男女,HL流行病学特征是年龄发生率曲线的双态性，即发生于小孩很少，25岁左右呈高峰，中年期下降呈平台，55岁第二个高峰。但第一个高峰在我国不明显。,在儿童，特别是男孩，生活在相对贫穷环境中，HL发病率较高。,非霍奇金淋巴瘤 NHL,发病率及死亡率均随年龄增长而上升，但各国之间存在差别。在发达国家男6070岁，女7074岁为发病高峰，而不发达国家中青年人有相当高发生率。 细胞分型也存在地域差异。我国67的NHL属B细胞型，在中西部地区和海南岛高达79.284.6。而T-NHL只占28.5。 发病部位 NK/T细胞淋巴瘤，尤其是鼻NK/T淋巴瘤在亚洲和中南美洲发病率较高，共约占NHL的813，在鼻NHL中原发性鼻腔NK/T淋巴瘤约占8090。,现代淋巴瘤分类的重大变革,淋巴瘤的正确诊断和分型是临床治疗和预后判断的重要依据。 每种类型的淋巴瘤是一个独立病种。 定义每一种类型的淋巴瘤应根据形态学、免疫表型、遗传学特征并结合临床特征、体查、实验室、影象学和放射性核素检查加以确诊。 病理诊断是最重要的诊断手段。,小淋巴细胞：位于套区，形成SLL/CLL 套细胞：位于套区，形成套细胞淋巴瘤 中心细胞：位于生发中心，形成FL 中心母细胞：位于生发中心，形成FL、D LBCL 边缘带细胞：位于边缘带区，形成结内/结外/脾区边缘带淋巴瘤。 免疫母细胞：是体积最大的B淋巴细胞，形成DLBCL。 浆细胞：位于髓索，形成浆细胞淋巴瘤，MM。,霍奇金淋巴瘤分类及特点,1965年Rye国际会议将HL分为四型：淋巴细胞为主型；结节硬化型；混合细胞型；淋巴细胞消减型,1965年Rye分型,2001年WHO分型,结节性淋巴细胞为主型 （Nodular lymphocyte predominant HL, NLPHL），占7。 经典型HL（CHL），占9395。 结节硬化型（Nodular sclerosis HL，NS-CHL），占38.5。 富含淋巴细胞型（Lymphocyte rich CHL，LR-CHL），占12。 混合细胞型（Mixed cellularity CHL，MC-CHL），占35.71。 淋巴细胞消减型（Lymphocyte depleted CHL，LD-CHL），占5.6。,光镜下HL的淋巴结结构可完全或部分破坏，其细胞成分可由肿瘤细胞（R-S细胞）、反应性炎细胞及间质组成。,结节性淋巴细胞为主型 NLPHL,最常见表现为浅表淋巴结肿大（颈部、腋窝），很少累计纵隔或其他结外部位。 男性多见。 存活期较长。 晚期复发较其他类型HL多见。 5可进展为弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。,临床特点,组织病例学改变,正常淋巴结结构破坏，可被异常的结节取代。 结节由三种成分组成：非典型细胞、小淋巴细胞和上皮样组织细胞。 免疫表型示：小淋巴细胞大多为B细胞；非典型细胞称“爆米花细胞”，核折皱，染色质细而淡，核膜薄、核仁小，浆淡染。,结节性淋巴细胞为主型 NLPHL,爆米花细胞,NLPHL结节状生长方式,结节硬化型,常表现为颈部或锁骨上淋巴结肿大，常累及纵隔和/或临近肺组织。 较常见。 好发于年轻女性。 治疗恰当80以上能获长期缓解。,临床特点,结 节 硬 化 型,以胶原纤维束将肿瘤分割成境界清楚的结节为特征。 特征性的肿瘤细胞为腔隙型R-S细胞（胞体大，浆丰富而透明。胞界不清楚，染色质稀疏，核仁较小），伴不同数量的反应细胞（小淋巴、组织、嗜酸和浆细胞）。 免疫表型：瘤细胞CD30阳性。,组织病理学变化,腔隙型R-S细胞,NS-CHL,富于淋巴细胞CHL（LR-CHL）,中位年龄较其他类型HL大，多为男性。 浅表淋巴结肿大，可累计纵隔。 全身症状少见。,临床特点,富于淋巴细胞CHL（LR-CHL）,正常淋巴结结构破坏，大量小淋巴细胞，其间散在分布典型的R-S细胞，但数量不多。并有数量不等的反应细胞。 主要为结节性生长方式，弥漫性生长少见。 免疫表型：CD30+ ，CD20-/+,组织病理学改变,诊断性R-S细胞,LR-CHL,混合细胞型CHL（MC-CHL）,常可侵及腹腔内淋巴结（除横膈上浅表淋巴结外），纵隔常不累及。 较常见 男：女2：1 就诊时常为、期。,临床特点,混合细胞型CHL（MC-CHL）,在反应细胞背景中可见较多的典型R-S细胞。 正常淋巴结结构破坏。 除弥漫性生长外，也可有滤泡间生长方式。 免疫表型与NS-CHL相似。,组织病理学改变,MC-CHL,淋巴细胞削减型CHL（LD-CHL）,是HL中最少见的亚型。 临床进展快，可累及全身淋巴结及脏器。 多数有全身症状，预后最差。80患者在三年内死亡。 背景反应细胞减少，而R-S或变异型R-S细胞相对较多。,LD-CHL,各型HL预后从好至坏分别为：,非霍奇金淋巴瘤（NHL） 分类及特点,与HL相比，NHL具有以下特点,NHL患者发病时年龄以中老年居多，而HL则年龄相对较年轻；在中国NHL占7080，HD20，欧美1:1发病。 NHL常有淋巴结外病变。 HL病情发展相对较慢而NHL除低度恶性外进展较快。 B症状HL占3050，NHL占1015。,HL与NHL受侵部位比较,咽淋巴环 少 多见 纵隔 较多（50） 较少（20）， 淋巴母细胞型除外 肝 较少 较多 脾 较多 较少 胃肠道 少 常见 肠系膜、 腹部肿块 少 多见 鼻腔NK/T 少 常见,HL NHL,T细胞和B细胞淋巴瘤的不同特点,大多数T细胞淋巴瘤缺乏特异的免疫表型 目前免疫组化还无法区别肿瘤性T细胞或反应性T细胞，不能确定其克隆性。 某些病例需结合分子生物学检测手段，如TCR基因重排。 外周T淋巴瘤常具有相当数量的反应性细胞成分。普遍都有毛细血管增生，嗜酸粒细胞浸润和组织细胞增生三大特征。,Rappafort分类（1966年）,高分化淋巴细胞淋巴瘤 中分化淋巴细胞淋巴瘤 低分化淋巴细胞淋巴瘤 淋巴细胞组织细胞混合型 组织细胞型淋巴瘤,简单、易行、实用，有利于临床制定治疗方案及判断预后。 分为结节型和弥漫型两大类，各自可分：,LukesCollins分类（1975）打破了纯形态学分类而结合了免疫分型。 国际NHL工作分类（1982）及Kiel分类（1992）对NHL进行了恶性程度（低度恶性、中度恶性、高度恶性）分类。 WHO新分类（2001）结合形态学、遗传学和临床特点进行分类，已被广泛应用。,依据WHO淋巴瘤分类，在日常工作中又可将其分为分为惰性淋巴瘤和侵袭性淋巴瘤两大类。所谓惰性淋巴瘤指肿瘤细胞生长速度和疾病进展相对缓慢的一组NHL。侵袭性NHL为肿瘤细胞生长迅速，疾病进展快的NHL。,惰性淋巴瘤,惰性淋巴瘤,侵袭性淋巴瘤，中度恶性,侵袭性淋巴瘤，中度恶性,侵袭性淋巴瘤，高度恶性,B细胞型,T细胞型,惰性淋巴瘤,（低度恶性）,B小淋巴细胞淋巴瘤 （B-Small Lymphocytic lymphoma),中老年多见，中位年龄65岁。 病变进程较缓慢，病程较长。 不易被患者注意，就诊时多偏、期。 SLL占惰性淋巴瘤的40。 易侵犯骨髓和外周血。 对化疗敏感，但治愈后易复发，很少治愈。最终易转变为弥漫性恶性程度较高的侵袭性淋巴瘤。 治疗不宜太积极，采取watch and wait， 治疗方法宜缓和。,临床特点：占NHL发病率710,B小淋巴细胞淋巴瘤 （B-Small Lymphocytic lymphoma),组织病理学改变,瘤细胞呈弥漫性浸润，可形成假滤泡。 肿瘤细胞主要由小淋巴细胞及少量“母细胞”组成。 免疫表型瘤细胞表达B相关抗原，此外SIg+（IgM、IgD），CD5+，CD10，CD23+。 IgH和IgL基因重排，1/3出现12号染色体三体。,滤泡性淋巴瘤（Follicalar Lymphoma, FL）,中老年多见，中位发病年龄59岁。 属惰性淋巴瘤，发病隐匿，就诊时多属晚期、期。治疗可缓解。最终均复发，5年生存率72。 常累及多个淋巴结、脾、骨髓、胃肠道和皮肤软组织。,临床特点：发病率占NHL的22。,滤泡性淋巴瘤（Follicalar Lymphoma，FL）,淋巴结正常结构被肿瘤性滤泡代替。 瘤细胞由中心细胞、中心母细胞不同比例混合组成，肿瘤细胞内中心母细胞数5个/HPF为级，615个/HPF为级，15个/HPF为级。 免疫表型：SIg+（IgM），B系抗原阳性、bcl-2+、CD10/、CD5。（SLL时CD5、CD10） 可出现t(14:18)(q32:q21)，占7095。伴bcl-2基因重排。,组织病理学改变,结外粘膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤 (Extranodal Marginal Zone-B-cell lymphoma of Macose-associated tissue type, MALT Lymphoma),原发于淋巴结外部位的恶性淋巴瘤（原发性指结外病灶发现六个月内未发现广泛的播散）发病率占NHL的810。 组织部位发病率依次为胃肠道、鼻咽和扁桃体、皮肤、涎腺、眼眶和泪腺、睾丸、肺、甲状腺、CNS、骨、乳腺、宫颈和卵巢。 病因学可能与免疫异常和感染有关，确切机制尚不清。幽门螺杆菌感染可能与胃MALT淋巴瘤有关。 临床进展缓慢，预后优于结内淋巴瘤。,临床特点,一般在间质内浸润生长，起源自生发中心后边缘区B细胞，瘤细胞常围绕血管生长并侵蚀血管壁。 肿瘤由边缘区细胞组成，混有单核样B细胞、小淋巴细胞、浆细胞等反应性细胞。 免疫分型：SIgM+，B系表达多于T系。CD5-有助于与MCL鉴别。在不同器官淋巴瘤中有差异，鼻腔淋巴瘤大部分为T系。 遗传学可见t(11;18)(q21:q21)，t(1;14)，+3 IgH/L基因重排，无bcl-2重排。,结外粘膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤 (Extranodal Marginal Zone-B-cell lymphoma of Macose-associated tissue type, MALT Lymphoma),组织病理学改变,淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤 Nodal Marginal B-cell Lymphoma; NMZL,指肿瘤起源与淋巴滤泡边缘区B细胞。淋巴瘤原发于淋巴结，具有MALT淋巴瘤形态特点而不伴有结外边缘区B细胞淋巴瘤病变。单核样B细胞为肿瘤细胞主要成分。,脾边缘区B细胞淋巴瘤 Splenic Marginal Zone Lymphoma；SMZL,老年人多见，中位年龄72岁。 脾明显肿大伴骨髓和外周血累及（绒毛状淋巴细胞） 常无周围淋巴结肿大。 病情进展缓慢，切脾可获缓解。 1/3病例血清IgM增高。,临床特点:罕见，1,各型惰性淋巴瘤的免疫表型（B细胞型）,大多类型表达B系抗原,侵袭性淋巴瘤,B细胞型，中度恶性,弥漫大B细胞淋巴瘤 Diffuse Large B cell Lymphoma, DLBCL,在NHL中最常见，占3040。常为原发，也可由低度恶性B细胞淋巴瘤转化而来，如FL、SLL、MZL等。 老年人多见，中位年龄64岁。 60首发于淋巴结，40首发于结外淋巴组织。 1/3患者有全身症状，临床进展快，恶性程度较高，对化疗反应较敏感。,临床特点,肿瘤呈弥漫性生长，肿瘤细胞主要为大淋巴细胞，以中心母细胞和免疫母细胞为主。 免疫表型表达全B抗原（CD19、CD20、CD22、CD79a）、SIg+。 IgH/L基因重排。 染色体易位可见t(3;14)，t(14;18)，t(8;14),弥漫大B细胞淋巴瘤 Diffuse Large B cell Lymphoma, DLBCL,组织病理学改变,套细胞淋巴瘤 Mantle Cell Lymphoma，MCL,老年男性多见，属侵袭性淋巴瘤。 经积极治疗部分病例可获短暂缓解，易复发。 五年生存率仅27，缺乏有效的治疗手段。,来源于淋巴滤泡套区，瘤细胞排列方式呈结节性、弥漫性或套区生长方式。 瘤细胞呈多形性（中心母细胞、免疫母细胞、不典型小淋巴样细胞） 免疫表型表达B系抗原，sIgM+、CD5+、CD10、bcl-2+、cyclinD1+ 染色体可见t(11;14)(q13;q32),临床特点,组织病理学改变,侵袭性淋巴瘤,T细胞型，中度恶性,间变性大细胞性淋巴瘤 Anaplastic Large Cell Lymphoma，ALCL,常累及淋巴结及结外器官。 一般预后较差。虽对化疗尚敏感，短期内进展。 病变发展较快。,临床特点,瘤细胞生长方式在副皮质区小簇分布窦性生长或围绕血管或残存滤泡排列。 瘤细胞体积大，常相互黏附排列，亦可散在。可见增生的小血管。 免疫表型：CD30、CD2/、CD3/。ALK（间变性淋巴瘤激酶）阳性率6085%。 TCR重排，t(2;5)(p23;q35)，NPM/ALK融合基因。,间变性大细胞性淋巴瘤 Anaplastic Large Cell Lymphoma，ALCL,组织病理学改变,外周T细胞淋巴瘤 Peripheral T CellLymphoma，PTCL,是一组异质性T细胞淋巴瘤，在欧美国家发病较少，占7%，我国约占NHL的2030。 除少数PTCL具有独特临床、形态、免疫学特性（独立类型）外大部分缺乏独特特点，形态学上具多变性，分类可重复性差，分类的临床意义也不明确。通称为PLCL，非特指性（PLCL unspecific），代表一组形态学、免疫学异源的成熟T细胞来源肿瘤。,EBV在发病中起重要作用。 病例出现全身症状。 除累及淋巴结外，常侵犯鼻腔、鼻咽、鼻窦、扁桃体、皮肤及肝脾等器官。 需排除T/NK淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤等。 病情进展快，经强烈化疗有治愈潜能，但易复发。3年生存率3340。,外周T细胞淋巴瘤 Peripheral T CellLymphoma，PTCL,临床特点,共同形态学特点为：肿瘤主要侵犯副皮质区伴有反应细胞（小淋巴、浆、组织细胞） 肿瘤细胞呈多形性。 免疫表型：CD4、CD8；T系相关抗原（CD2、CD3、CD5、CD7）阳性，少数大细胞CD30。 TCR基因重排，3号、5号、X染色体三体型。,外周T细胞淋巴瘤 Peripheral T CellLymphoma，PTCL,组织病理学改变,NK/T细胞淋巴瘤 NK-T Cell Lymphoma,原发于鼻腔、鼻咽部等面部中线部位的NHL可来源于B淋巴细胞、外周T淋巴细胞和NK细胞。欧美国家以B细胞比例高，而东亚地区T/NK比例上升，可占原发于鼻腔NHL的8090。其中又以NK/T最多见。旧称“中线坏死肉牙肿”、“中线恶组”。发病机制与EB病毒有关，WHO命名为NK/T淋巴瘤。,组织病理学改变,主要见于成人，儿童少见。 病变常发生于淋巴结外，最常累及的部位是面部中线结构（鼻腔和腭部），亦可累及鼻咽部、口咽部、扁桃体、舌、鼻窦。 临床常出现鼻塞、鼻出血、溃疡性、破坏性改变。 位于鼻部病灶常为局灶型（、期）而伴鼻外侵犯者为腔外病变（、期） 易复发，为中度侵袭性临床经过，对放疗较敏感，预后较差。,NK/T细胞淋巴瘤 NK-T Cell Lymphoma,临床特点,以瘤细胞血管侵犯和血管破坏性浸润为特征，病变组织由坏死组织、炎性肉芽组织及多形性肿瘤细胞组成。 免疫表型：CD2、CD45Ro、胞浆CD3、膜CD3、CD56 一般无TCR和Ig基因重排（在NK淋巴瘤少见， NK-T淋巴瘤可阳性 ） EBV-DNA(+),NK/T细胞淋巴瘤 NK-T Cell Lymphoma,组织病理学改变,血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 Angioimmunoblastic T Cell Lympoma，AITL,最初称为血管免疫母细胞性淋巴结病，被认为是一种异常的免疫反应。目前认为是T细胞淋巴瘤，也是PTCL的特殊类型。,好发于中老年人，主要表现为全身淋巴结肿大，伴肝脾大、皮疹、骨髓受累、发热等全身症状。 常伴免疫异常如多克隆高球蛋白血症。 化疗尚敏感，但易进展及继发感染，中位生存期3年。,血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 Angioimmunoblastic T Cell Lympoma，AITL,临床特点,三大特征：淋巴结结构被大量血管替代（上皮样小静脉显著增生）；细胞间嗜酸性物质沉积；大细胞（免疫母细胞、透明细胞、多核巨细胞） 免疫表型：表达成熟T系抗原（CD2、CD3、CD5、CD7）同时滤泡DC呈CD21、CD35。 TCR基因重排，少数IgH重排。 3号、5号、X染色体三体型。,血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 Angioimmunoblastic T Cell Lympoma，AITL,组织病理学改变,侵袭性淋巴瘤,B细胞型，高度恶性,前B淋巴母细胞性淋巴瘤 Precursor B lymphoblastic lymphoma，PBL,Kiel分类称B淋巴母细胞性淋巴瘤，WHO分类称为PBL。,占淋巴母细胞性淋巴瘤20以下，儿童、青年多见。 除累及淋巴结外常累及皮肤、软组织、骨及中枢神经系统、肝脾，一般不伴纵隔肿块。 经有效治疗大多能获CR。,前B淋巴母细胞性淋巴瘤 Precursor B lymphoblastic lymphoma，PBL,临床特点,瘤细胞呈弥漫、密集排列，大小一致，染色质细致，核分裂像多见，胞浆少。 免疫表型TdT、CD79a、CD19、CD10/、sIg。 IgH基因重排。,前B淋巴母细胞性淋巴瘤 Precursor B lymphoblastic lymphoma，PBL,组织病理学改变,Burkitt淋巴瘤,主要发生在儿童，好发于非洲地区。 EB病毒感染和发病有密切关系，HIV感染者几率高。 主要累及部位为颌骨、腭部、腹部器官。尚可累及睾丸、眼眶、CNS。周围淋巴结常不累及。骨髓受累多出现在病变晚期，白血病象罕见。 发病快，病程短，对化疗有一定敏感性但易复发。,临床特点,瘤细胞弥漫生长，成片紧密排列。其间大量散在分布的吞噬核碎片的巨噬细胞，形成“星空结构” 瘤细胞形状一致，中等大小，染色质粗而聚成小块状，胞浆嗜碱性。 免疫表型表达B系相关抗原（CD19、CD20、CD79a）、sIgM、bcl-6、TdT、Ki-67。,Burkitt淋巴瘤,组织病理学改变,侵袭性淋巴瘤,T细胞型，高度恶性,占所有淋巴母细胞性淋巴瘤的90左右。 男性多见，主要原发于淋巴结内，少数原发于结外。 5080病例伴纵隔肿块、上腔静脉综合征和胸膜渗出性病变，易累及周围血、骨髓及CNS并常发展为白血病。 临床进展快，预后差。强烈化疗能缓解，疗效不如B淋巴母细胞淋巴瘤。,T淋巴母细胞性淋巴瘤 T lymphoblastic lymphoma，TL,临床特点,瘤细胞形态基本同BL，仅从形态学无法区别。 免疫表型TdT、表达T系相关抗原（CD1a、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7） TCR基因重排，IgH基因重排/,T淋巴母细胞性淋巴瘤 T lymphoblastic lymphoma，TL,组织病理学改变,肝脾T细胞淋巴瘤 Hepatosplenic T cell Lymphoma,少见，好发于青少年。 临床表现为明显的肝脾肿大，周围淋巴结常无明显肿大，长期发热。 骨髓常累及。全血细胞减少。少数伴噬血细胞综合症，需鉴别。肝功能常异常，伴黄疸、LDH升高。 病情进展快，治疗反应差，预后不良。,临床特点,瘤细胞在肝脏呈窦性分布，在脾脏弥漫性累及红髓的索和窦。瘤细胞形态较一致。 免疫表型呈CD3、CD7。 TCR基因重排。,肝脾T细胞淋巴瘤 Hepatosplenic T cell Lymphoma,组织病理学改变,淋巴瘤的分期,Ann Arbor 国际会议分期（1971）,期：病变侵犯一个淋巴结区()，或一个淋巴结外器官