课件：胃肠道息肉的内镜.ppt

胃肠道息肉的内镜治疗,胃肠息肉是指胃肠黏膜隆起局限性增生凸起到腔内而形成的 过度生长的组织 其大体表现、组织结构和生物学特性可各不相同。 发病原因很多： 主要与家族遗传因素、炎症及其它慢性刺激、 种族、饮食成分（高脂肪、高动物蛋白、低纤维素） 等因素有关。,总体上的分型有： 按大体形态学或组织学、病理、病生、病变性质等。 目前国内外较多的是Morson的组织分类， 肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性四类。 根据息肉数目：分为多个与单发。 根据有蒂或无蒂：分为有蒂型、亚蒂型（广基型） 、扁平息肉 根据息肉所处位置 分为食管息肉、胃息肉、小肠息肉、大肠（结肠和直肠）息肉等， 其中以胃和大肠息肉最为常见。 根据息肉大小： 0.5cm以内为微型，0.52.0cm为小型，2.03.0cm为大型，3.05.0cm为特大型， 不仅能反映息肉的良恶性的可能性，同时判断内镜切除的可能性及难度。,分型,胃肠息肉可分为真性和假性两种 真性息肉又称息肉样腺瘤。其病变性质属于肿瘤性增生，可发生癌变。 假性息肉则为炎性黏膜增生而形成的息肉。,分类, 息肉越大， 癌变率越高 息肉数目越多，癌变率越高； 息肉的病理类型中腺瘤绒毛成分越多，癌变率越高； 带蒂的腺瘤样息肉癌变率较低，而广基腺瘤样息肉癌变率较高； 直肠息肉癌变率较高,胃肠道腺瘤性息肉癌变与否，与许多因素相关，,胃肠道腺瘤性息肉容易癌变，被认为是胃肠道癌前病变,胃息肉,非肿瘤性息肉,肿瘤性息肉,增生性息肉 错构瘤性息肉 炎性息肉 异位性息肉,扁平腺瘤即管状腺瘤 乳头状腺瘤即绒毛状腺瘤,恶变机会不高,很高的恶变倾向, 炎性息肉无恶变倾向； 错构瘤性和异位性息肉很少发生癌变。 增生性（ 再生性 ）息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺体组成 ，细胞分 化良好 ，有时伴有间质增生和排列紊乱的平滑肌束 ，这种息肉一般可 发生多个 ，但很少发生肠化 ，癌变率较低 ，仅 1% 左右。但增生性息 肉长大后可发生局部异型增生（ 腺瘤性变 ） ，也可发生恶变 ，而且在 有息肉的胃内同时存在癌的发生率可达 7.4%-13% ，故在发现胃息 肉时应仔细检查整个胃。, 腺瘤性息肉属真性肿瘤 占胃息肉的 10%-25% 其发生率随年龄而增长 ，男性比女性多见（ 2：1 ） 好发于胃窦部 多数为广基无蒂的扁平腺瘤 ，或蒂粗而短 ，较少为有蒂 或呈乳头状（ 绒毛状 ） 组织学分类（ 按 WHO 分型 ）,管状、 乳头状（ 绒毛状 ） 管状绒毛状混合型,常伴有明显的肠化和不同程度的异型增生。癌变率很高 ，达 40% 左右。其中尤以绒毛状腺瘤的癌变率最高。一般当息肉的直径超过 2 厘米时需警惕恶变。,山田分类，以胃息肉为例， 山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，不论其性质将其分为四型， I型：呈丘状，隆起的起势部较平滑而无明确的境界； 型：呈半球状，隆起的起势部有明确的境界； 型：有亚，蒂隆起的起势部略小，形成亚蒂； 型：有蒂，隆起的起势部有明显的蒂部。,息肉的分型,中村按息肉的形态和组织学改变的不同将其分为+1型： 型：最多，一般直径不超过2cm，有蒂多数，也有无蒂，表面比较 光滑，呈颗粒状、乳头状或绒毛状，色泽与周围粘膜相同， 也可呈暗红，多见胃窦部，此型与腺瘤性息肉相当。 型：多见胃窦部与胃体交界处，息肉顶部常发红，凹陷，是由于 反复的粘膜缺损，再生修复而形成，合并早期胃癌最多，组 织学改变与型不同； 型：呈平盘状隆起，形态与a早期胃癌相似，此型相当于a亚 型异型上皮灶。 型：由肠上皮而来的乳头腺瘤，癌变率较高，表现与结肠息肉相 类似。,Type I early gastric cancer 75 y. male, pap, sm, 5x3.5cm,99-04691,IIa early gastric cancer 75 y. male, tub1, m, 6x6mm,99-04691,肠息肉的病理分类,Gardner综合征又称遗传性肠息肉综合征， 其特征为结肠息肉病合并多发性骨瘤和软组织肿瘤这3个特征 。属常染色体显性遗传，本征结肠息肉的恶变率很高，男女发病率相似。,Turcot综合征又名胶质瘤息肉病综合征。 其特征为家族性多发性结肠腺瘤伴有中枢神经系统恶性肿瘤。临床上非常罕见，男女均可罹患，发病年龄为2-84岁，平均17岁，年轻人多见。,Cowden综合征又称多发性错构瘤综合征，是一种少见的遗传性疾病,Familial adenomatous polyposis （FAP） 家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病。 主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉， 严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。 息肉自黄豆大小至直径数厘米不等，常密集排列，有时成串、成簇。发病初期无明显症状， 家族性腺瘤性息肉病如不予治疗，不可避免地出现癌变，且可表现为 同时多原发性肠癌。,黑斑息肉综合征(Peutz-Jeghers syndrome) 是一种少见的遗传性良性疾病, 最初由Peutz年和Jegher两人分别在1921年和1949年分别报道而得名， 黑斑息肉综合征本身并无特异性症状， 患者常以反复发作的腹痛、腹胀、便血或皮肤黑斑等原因来就诊， 可根据其皮肤粘膜色素斑、胃肠道多发息肉 及家族史这三大临床特点而得到诊断。,家族性腺瘤性息肉病,大肠癌的癌前病变是肿瘤性息肉（又称大肠腺瘤）。 统计表明，80%的大肠癌都是由大肠腺瘤演变而来的。 而大肠息肉和大肠腺瘤是两个并不完全相同的概念。,正常大肠黏膜管状腺瘤管状绒毛腺瘤绒毛腺瘤大肠癌,息肉腺瘤， 大肠息肉是指自黏膜表面突向肠腔的隆起性病变，可以带蒂或不带蒂,肿瘤性息肉,大肠息肉,非肿瘤性息肉,肿瘤性息肉占70%-80% 与大肠癌关系密切,它们的发生、发展 与大肠癌关系不大,炎症性息肉 增生性息肉 错构瘤性息肉, 腺瘤增大和绒毛成分增多均可加重细胞的不典型增生程度 直径在1cm以下的腺瘤很少发生癌变。 管状腺瘤癌变率较低， 绒毛状腺瘤的癌变率约为管状腺瘤的5倍以上。,不典型增生程度 腺瘤增大程度 绒毛成分增生程度,影响腺瘤癌变的因素主要为,日本学者Kudo等将放大染色内镜下的 结直肠黏膜隐窝形态分为五型（Pit Patten 分类标准）,按Pit Patten分类标准对肠黏膜病变进行诊断, 放大染色内镜诊断与组织病理学诊断的一致性可达90%,Pit pattern Type I,型为圆形隐窝, 排列比较整齐, 无异型性, 一般为正常腺管开口而非病变,Pit pattern Type II, 型呈星芒状或乳头状, 排列尚整齐, 无异型性,腺管开口大小均匀, 多为炎性或增生性病变而非腺瘤性,Pit pattern Type IIIL,L 称为大腺管型, 隐窝形态比正常大, 排列规则, 无结构异型性, 为隆起性腺瘤的基本形态, 其中约86.7% 为腺瘤, 其余为黏膜癌,s 称为小腺管型, 是比正常小的隐窝集聚而成, 隐窝没有分支, 为凹陷型肿瘤的基本形态, 此型高度异型增生的腺瘤发生率较高, 也可见于黏膜癌(28.3%),型分两个亚型:,Pit pattern Type IV, 型为分支及脑回样，此型隐窝为隆起性病变p、sp、s 多见，类似珊瑚样改变是绒毛状腺瘤特征所见, 黏膜内癌可占37.2%,Pit pattern Type V, 型包括A( 不规则型)或N( 无结构型), 此型隐窝形态紊 乱或结构消失, 见于癌, 黏膜下癌可占62.5%,大肠息肉图片,家族性腺瘤性息肉病,多发性息肉,单发性息肉,炎性息肉,肠癌,腺瘤性息肉,肠癌,腺瘤性息肉,腺瘤性息肉,腺瘤性息肉早期诊断的重要性,早期发现、早期诊断、早期治疗,经内镜切除是胃肠息肉治疗的首选方法 方法简便，损伤小，费用低 多数为一次性治疗，少数需分次切除 定期随访 可发现息肉复发 给予及时治疗以防止癌变, 色素内镜 放大内镜 NBI 超声内镜,确定息肉是否适合内镜下摘除,+,病理活检,普通內镜 NBI內镜,Hirata M等用NBI放大内镜和染色放大内镜做了对比研究, 结果显示, 两者对Pit Pattern 的诊断一致率为型88%、s 型100%、L 型98%、 型88%、A 型78% 和N 型100%。 Su MY等 分别用NBI内镜和染色内镜对78位患者进行检查, 并对息肉进行Pit Pattern 分型。结果显示,NBI 内镜和染色内镜区分肿瘤性和非肿瘤性大肠息肉的敏感性、特异性和准确性相同。,和染色内镜相比，NBI内镜能很好地显示黏膜血管网, 病变与周围组织间的对比度更佳, 有利于平坦型病变的发现及 诊断, 而且NBI内镜检查仅需在两种光源间进行转换, 无需喷 洒色素, 便捷省时, 并避免了色素内镜对人体潜在的危害。, 内镜观察可以大致判断范围包括长度，宽度及深度. 活检可以帮助确定性质. 钡透有助于区分外压或内压及其与肌层的关系. 超声内镜是术前准确判断早期消化道肿瘤最有 效的方法. 借助高分辨率的腔内超声探头可以精确地显 示肿瘤浸润的深度和累及的层次. 对于病变仅累及黏膜 层以及局限于黏膜下层上1/3 层内可以采用微创切除治疗.,消化道病变内镜下治疗的发展： 活检咬除 biopsy 息肉切除 polypectomy 内镜粘膜切除术 endoscopic mucosal resection EMR，EPMR （endoscopic piecemeal mucosal resection,分片粘膜剥离术） 内镜粘膜下剥离术 endoscopic submucosal dissection ESD SMT的内镜切除 ESE（黏膜下挖除） EFR（消化道全层切除） STER（黏膜下隧道肿瘤切除术 ) TEM （Transanal Endoscopic Microsurgery） 是一种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法,治疗内镜,高频电凝切除法 激光及微波灼除法 尼龙丝结扎法 氩离子凝固法等,1973年，迪伦（Dyhle)）等报告，采用内镜在粘膜下注射 生理盐水后切除结肠无蒂息肉，该方法经发展形成最早的 内镜下粘膜切除术（EMR）， 1984年，多田正弘等首次将该技术应用于诊治早期胃癌， 并将之命