课件：嗜铬讲课.ppt

嗜铬细胞瘤与副神经节瘤,上海第二医科大学附属瑞金医院内分泌代谢科 上海市内分泌代谢病临床医学中心 上海市内分泌代谢病研究所 王卫庆,起源于位于肾上腺髓质(嗜铬细胞瘤)及其他肾上腺素能系统(副神经节瘤)的嗜铬组织的肿瘤 临床上分泌大量儿茶酚胺激素引起高血压及其他剧烈的心血管症状 90%的病人可成功地切除肿瘤而治愈 若不及时诊断贻误治疗，最终死亡,定义,概述,高血压病人0.05-0.1% ； 新发高血压0.5% ； 尸检发病率0.1% ； 生前误（漏）诊率高达75% ； 10%的病例为偶发；,临床表现,头痛 心悸 多汗 颤抖 呕吐 乏力 焦虑 上腹痛,阵发性高血压（50%） 直立性低血压 高血压视网膜病变 发热 心动过速 肺水肿 腰痛 便秘 体重降低,临床诊断线索,病史： 阵发性症状（典型的三联征为头痛、出汗、心悸）。 极不稳定性或难治性高血压史 嗜铬细胞瘤家族史、 Von Hippel-Lindau综合征（VHLS）或多发性内分泌腺病（MEN） 肾上腺意外瘤 体格检查 不稳定性或难治性高血压 体位性低血压 VHL或MEN的相关发现（视网膜血管瘤、甲状腺肿大、粘膜神经原瘤）,Von Hippel-Lindau综合征（VHLS）常染色体显性遗传疾病,嗜铬细胞瘤（占基因携带者的14%） 视网膜血管瘤 小脑血管母细胞瘤 肾囊肿及癌 胰腺囊肿以及附睾囊腺瘤。 因此所有的嗜铬细胞瘤病员应该进行眼底检查,MEN（多发性内分泌腺病） 常染色体显性遗传疾病,MEN-2A包括：嗜铬细胞瘤（占基因携带者的40%）、甲状腺髓样癌、原发性甲状旁腺功能亢进（腺瘤或增生） MEN-2B包括：嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、粘膜的多发性神经瘤和马凡样体型（无晶体或主动脉异常） 所以所有的嗜铬细胞瘤病员应该进行血清降钙素测定。,Von Recklinghausens病 （遗传性神经纤维瘤病） 常染色体显性遗传病,患者出现神经纤维瘤和牛奶咖啡样斑点 约1%的神经纤维瘤病有嗜铬细胞瘤。,家族性副神经节瘤病(PGL),1-4型，可以和嗜铬细胞瘤同时出现，并且表现为多发，其中3型（SDHB基因）表现为恶性。是目前唯一确定为恶性的遗传性副神经节瘤病。,生化检查,血、尿儿茶酚胺及其代谢产物（24小时标本或阵发性发作后2小时标本） 可乐定抑制试验,去间羟肾上腺素,间羟肾上腺素,DHPG,去甲肾上腺素,肾上腺素,DHMA,MHPG,去间羟 肾上腺素 硫化物,去间羟 肾上腺素 硫化物,VMA,COMT,MAO,MAO,MAO,MAO,MAO,MAO,COMT,COMT,PNMT,MPST,MPST,NE和E及其代谢途径和产物,尿检,尿游离儿茶酚胺、变肾上腺素、VMA 收集24小时尿标本，同时做肌酐测定，以确认标本收集恰当。 在所有的试验中尿变肾上腺素（metanephrine）升高对嗜铬细胞瘤诊断的敏感性和特异性最高。,血液检查,优点在于对病员比较方便，缺点在于假阳性增多。 血浆儿茶酚胺最佳采样为仰卧位，安静状态、肘前静脉插管15分钟以上。 静息去甲肾上腺素200-400pg/mL，肾上腺素20-40 pg/mL 静息血浆儿茶酚胺（去甲肾上腺素+肾上腺素）大于2000 pg/mL高度提示嗜铬细胞瘤。 对于可疑者（静息血浆儿茶酚胺1000-2000 pg/mL）可乐定抑制试验有意义。 阵发性症状发作期间的血浆检查具有价值，若发现血浆儿茶酚胺正常则极不支持嗜铬细胞瘤诊断。,标本采集前的注意点,至少停用拉贝洛尔一周 停用三环类抗抑郁药物两周以上 停用L-多巴 或甲基多巴 停用血管扩张剂 停用苯二氮卓类镇静剂 停用对乙酰氨基酚48小时以上 标本采集前4小时内避免咖啡因，酒精和烟草,生化检查的特异性和敏感性,假阳性结果,外源性儿茶酚胺：儿茶酚胺、甲基多巴，L-多巴、拉贝洛尔，四环素 内源性儿茶酚胺：交感肾上腺素对休克、低血糖、身体激动、颅内压升高、氯压定撤药 肾上腺素：儿茶酚胺（外源性或内源性）、使用单氨氧化酶抑制剂、普萘洛尔。 VMA：摄入卡比多巴、单氨氧化酶抑制剂 血浆嗜铬粒蛋白A：尽管不受检查、治疗、诊断影响，但肾功能不全及其它神经内分泌肿瘤也会升高。,可乐定抑制试验,对于可疑者（静息血浆儿茶酚胺1000-2000 pg/mL） 一次口服可乐定0.3mg，于服药前后3小时测定血浆儿茶酚胺浓度，无嗜铬细胞瘤者，口服氯压定后去甲肾上腺素应降至500pg/mL以下。阳性结果较为敏感，但并非完全特异。 试验时避免血容量不足，试验前舒张压大于100mmHg者是安全的，试验前48小时内避免使用受体阻断剂。,影像学检查-定位手段,影像学检查包括B超，CT，MRI、MIBG以及PET检查。 B超作为最简便、无创的检查手段应该为首选，但是B超检查与检查者有关，客观性较差。 在B超检查阴性但临床怀疑的病人可以进行CT检查，MRI检查意义与CT相似。 MRA/CTA作为术前检查可以了解肿瘤与血管的关系，在瘤体较大的病人中应该作为常规检查。,影像学检查,MIBG是对嗜铬细胞瘤最为特异的检查，但存在一定假阴性率。但由于MIBG是对全身嗜铬组织的特异性扫描，因此在手术前应该进行MIBG检查，以排除髓外的嗜铬细胞瘤。,形态学（最为敏感，但特异性低） CT（最为常用） MRI（对肾上腺外肿瘤有优势） 功能性（最为特异，但敏感性低） MIBG（放射性I131标记的间碘苄胍扫描） 可以发现少见部位的肿瘤 PET（正电子发射计算机断层） 由于在正常人群中有2% 的意外瘤发现，所以影像学检查仅在生化证实后进行,正常肾上腺髓质影象,注药后24、48h分别照相1次， 如疑问可延迟至72h。 使用0.5mCi显象剂量时，正常肾上腺髓质一般不显影，仅16%在4872h显影，24显影率不超过10% 较大剂量如74MBq(2mCi)或治疗剂量时则多见显影 由交感神经支配的器官如腮腺、颌下腺、鼻咽部、脾、心脏等器官在正常情况下可显影 肝脏摄取量最高，但24后快速减弱。 在注药后24h肺可摄取少量放射性核素。,嗜铬细胞瘤显象,任何体内异常放射性聚集都应认为是不正常，是由于嗜铬细胞瘤或另一些神经内分泌肿瘤所致。 嗜铬细胞瘤影象表现为瘤体部位有放射性浓集。 80%以上的嗜铬细胞瘤在24h就显影，病灶随时间延长而清晰。有报告,在注药后7d嗜铬细胞瘤显影仍很清晰 有些小瘤体、摄取mIBG较低的嗜铬细胞瘤以及内分泌肿瘤II型（MEN2）综合征对鉴别正常肾上腺显象有一定困难，这就要依靠123I-mIBG摄取定量分析来分级，以帮助区分。,肾上腺髓质显象的诊断评价,肾上腺髓质显象的可靠性 肾上腺髓质显象对嗜铬细胞瘤的诊断，灵敏度为88%，特异性95%以上，肾上腺髓质显象对神经母细胞瘤的诊断，灵敏度在90%，特异性几乎是100%。 CT和B超对定位诊断肾上腺嗜铬细胞瘤有较大的价值，但对于异位嗜铬细胞瘤和转移性嗜铬细胞瘤的诊断比较很困难。,肾上腺髓质显象的诊断评价,131I-mIBG显象在诊断嗜铬细胞瘤程序中的位置。 嗜铬细胞瘤的诊断首先应采用实验室生化检查，以作定性的诊断。 在正确诊断和拟诊的病人作定位诊断中首选项目应是131I-mIBG显象。,131I-mIBG显象。右侧肾上腺嗜铬细胞瘤。 心脏显影不清,ANT,POST,左侧肾上腺嗜铬细胞瘤术后。血压波动， 180/130mmHg。B超示左肾上腺占位。 血、尿儿茶酚胺基本正常，VMA 15.2,ANT,POST,131I-mIBG显象。左侧肾上腺轻度放射性浓聚。 心脏显影明显。,治疗 术前准备: 联合运用,肾上腺能阻断剂是一种有效控制血压与防止术中高血压危象的治疗方案. -肾上腺能阻断剂应该在术前7-10天开始使用,以便使收缩的血管扩张. 并鼓励病人高盐饮食. 当-肾上腺能阻断剂起效,-肾上腺能阻断剂开始使用(一般在术前2-3天).,-肾上腺能阻断剂: 酚卞明: 是一种半衰期长,非特异性-肾上腺能阻断剂。病人须注意直立性低血压. 甲磺酸多沙唑嗪控释片： -肾上腺能竞争性抑制剂，手术中血压波动较小。,肾上腺能阻断剂: -肾上腺能阻断剂只有在-肾上腺能阻断剂起效(血压下降)后开始使用, 因为单用-肾上腺能阻断剂可引起-肾上腺能兴奋, 血压升高,诱发心衰 肾上腺能阻断剂能控制高血儿茶酚胺及-肾上腺能阻断剂引起的心动过速,心律不齐.当其开始使用时, 必须从小剂量开始. 如心得安通常从10mg Bid ,逐渐增加至控制心动过速.,儿茶酚胺合成抑制剂: -甲基-L-酪氨酸(Metyrosine ):必须在其他药无效的情况下小心使用.副作用有:椎体外系症状, 嗜睡,焦虑,腹泻,结晶尿等.,急性高血压危象,发生在术前或术中.立即用速效的-肾上腺能阻断剂酚妥拉明(立其丁)1-5mg 静脉推注(2-3分钟起效, 持续10-15分钟).继以持续滴注酚妥拉明(立其丁). 酚妥拉明(立其丁)100mg 加入5% GS 500ml, 静滴. 直至血压恢复.,随访,嗜铬细胞瘤的良、恶性不能通过原发病灶的病理表现确定。 目前只能通过儿茶酚胺激素的测定以及终生随访来早期发现复发。,谢 谢,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户